泌尿課件：腎病綜合征完整版

腎病綜合征

NephroticSyndrome掌握NS的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則熟悉NS的病理生理、并發(fā)癥了解原發(fā)性NS的病理類型及相應(yīng)的治療和預(yù)后要求病例一向某，男，21歲,“浮腫一周”來(lái)診。2周前感冒,一周前起出現(xiàn)眼瞼和雙下肢浮腫并逐漸加重。一周體重增加7公斤。既往體健。體檢：全身未見(jiàn)皮疹，雙側(cè)扁桃體I度腫大，眼瞼浮腫，兩下肺呼吸音減低，P88次/分，Bp120/70mmHg。腹軟，移動(dòng)性濁音（－）,雙下肢中度凹陷性浮腫。尿常規(guī)尿蛋白3+,紅細(xì)胞3-4/hp病例一尿蛋白定量：4.6g/24h白蛋白:17g/L↓肌酐:83μmolmol/l,尿素氮：5.9mmol/L總膽固醇6.19mmol/L

，甘油三酯2.58mmol/L

胸片：兩肺紋理略粗,心影外形及大小如常。雙側(cè)少量胸腔積液。B超：雙側(cè)腎臟彌漫性病變，左腎109*50mm，右腎114*53mmANA(-)dSDNA(-)免疫球蛋白和補(bǔ)體:正常病例二朱某，男，58歲,“反復(fù)浮腫3月，左下肢疼痛一周”來(lái)診。3月前起有肺炎史，后出現(xiàn)雙下肢浮腫，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。既往高血壓病史5年。體檢：眼瞼浮腫，兩肺呼吸音粗，心率80次/分，Bp140/90mmHg。腹軟，移動(dòng)性濁音（－）,右下肢輕度凹陷性浮腫，左下肢中度凹陷性浮腫,皮膚略青紫。尿常規(guī)尿蛋白3+,白細(xì)胞0-1/Hp，紅細(xì)胞0/Hp病例二尿蛋白定量：8.5g/24h白蛋白:21g/L↓肌酐:131μmol/l,尿素氮：8.5mmol/L總膽固醇8.21mmol/L

，甘油三酯2.21mmol/L

D二聚體:12.45mg/L↑;Hb:127g/dl;PLT:317*109/L胸片：兩肺紋理略粗,心影外形及大小如常。雙側(cè)少量胸腔積液。B超：雙側(cè)腎臟彌漫性病變，左腎112*51mm，右腎109*53mmANA(-)dSDNA(-)免疫球蛋白和補(bǔ)體正常。明顯的低蛋白血癥：<30g/L水腫高脂血癥

“三高一低”大量蛋白尿：成人>3.5g/d；兒童>0.05g/kg/d定義病史特點(diǎn)

“三高一低”腎病綜合征病因診斷

原發(fā)性：排除繼發(fā)因素繼發(fā)性：繼發(fā)于其他已知疾病、毒物、藥物損傷

不同年齡段腎病綜合征的常見(jiàn)類型

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球腎炎膜性腎病微小病變繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝相關(guān)性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病臨床表現(xiàn)及病理生理高脂血癥大量蛋白尿低蛋白血癥水腫三高一低腎小球?yàn)V過(guò)屏障(TEM4000)大量蛋白尿內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞

原發(fā)繼發(fā)電荷屏障損傷孔徑屏障損傷

腎小球通透性↑白蛋白等濾過(guò)↑大量蛋白尿

明顯的低蛋白血癥

水腫

高脂血癥各種病因蛋白尿形成機(jī)理蛋白尿形成機(jī)制足細(xì)胞的損傷及異常是導(dǎo)致蛋白尿的關(guān)鍵因素血管生成素樣蛋白-4（Angptl4）足細(xì)胞分泌的低唾液酸化Angptl4是MCD蛋白尿發(fā)生的原因，也是糖尿病腎病蛋白尿形成的重要因素。腎外器官分泌的Angptl4唾液酸化程度高，主要和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，不沉積在GBM上，主要發(fā)揮降蛋白尿的作用腎小球內(nèi)高壓、高濾過(guò)、高灌注血漿白蛋白濃度蛋白攝入量ACEI、ARB、NSAIDs影響尿蛋白排出量其他的因素：大量蛋白從尿中丟失肝臟蛋白合成增加，但增加的程度不足以代償尿的丟失及被分解的蛋白低蛋白血癥原尿中的白蛋白在近側(cè)小管上皮中分解↑（10g/d）FFA與白蛋白非共價(jià)結(jié)合嚴(yán)重胃腸道水腫，影響蛋白質(zhì)的攝入低蛋白血癥高度水腫

組織間隙的容量增長(zhǎng)>5kg時(shí)，臨床上出現(xiàn)凹陷性水腫。水腫程度一般與低蛋白血癥程度相一致，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)漿膜腔積液、肺水腫等高度水腫水腫臨床特點(diǎn)各不相同：在一些FSGS或MN中呈急性或亞急性出現(xiàn)MCD中可以表現(xiàn)為爆發(fā)性，一夜之間腫起來(lái)HIV相關(guān)的塌陷型腎小球病患者中可以全無(wú)水腫傳統(tǒng)：低蛋白血癥→膠滲壓下降→低血容量→激活神經(jīng)內(nèi)

分泌的調(diào)節(jié)→交感神經(jīng)興奮，RAS↑→抗利尿激↑→

水鈉潴留→浮腫近年：

水腫的發(fā)生主要是與原發(fā)性腎性鈉潴留及

腎臟調(diào)節(jié)鈉的平衡障礙有關(guān)。（腎小管Na-K-ATP酶和集合管上皮鈉通道）外周毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。高度水腫水腫形成機(jī)制

外周毛細(xì)血管通透性增加高脂血癥特點(diǎn)高膽固醇高甘油三脂低密度脂蛋白濃度增加極低密度脂蛋白濃度增加高脂血癥機(jī)理：低蛋白血癥導(dǎo)致肝臟合成脂蛋白升高周圍組織對(duì)脂蛋白的分解減少：獲得性LDL受體缺陷，Angptl4也會(huì)抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）的活性高脂血癥的程度與下列因素有關(guān)：年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肥胖吸煙高脂血癥過(guò)敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病鑒別診斷腎活檢適應(yīng)癥

原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎實(shí)質(zhì)疾病不明原因的血尿﹥1g/d的蛋白尿急性腎功能不全腎病綜合征

CompileandRun腎活檢腎活檢禁忌癥明顯出血傾向重度高血壓孤立腎以及小腎活動(dòng)性腎盂腎炎腎結(jié)核、腎膿腫多囊腎…微小病變型(Minimalchangedisease,MCD)兒童及老年系膜增生型（Mesangialproliferative glomerulonephritis,MsPGN）青少年多見(jiàn)膜性腎?。∕embranousnephropathy,MN）中老年多見(jiàn)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（Mesangiocapillary glomerlonephritis,MPGN）中青年多見(jiàn)局灶性節(jié)段性腎小球硬化（Focalsegmentalglomerular sclerosis,FSGS）青少年多見(jiàn)

原發(fā)性NS的常見(jiàn)病理類型病例一

取材較好，2條皮髓質(zhì)，共31個(gè)小球，未見(jiàn)小球硬化。小球細(xì)胞數(shù)約100個(gè)/小球，系膜細(xì)胞2-3個(gè)/系膜區(qū)，系膜基質(zhì)輕微增生。毛細(xì)血管袢開(kāi)放可，基底膜不厚。無(wú)球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質(zhì)病變較輕，小管結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)明顯小管壞死或萎縮，未見(jiàn)蛋白管型及細(xì)胞管型；間質(zhì)區(qū)未見(jiàn)明顯纖維化和炎性浸潤(rùn)。小動(dòng)脈壁不厚，動(dòng)脈壁未見(jiàn)透明樣變性，血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，管壁及管周未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：微小病變性腎病微小病變型腎病(MCD)

光鏡：基本正常電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合，是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)免疫：陰性特點(diǎn)：MCD約占兒童原發(fā)性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好發(fā)于兒童，老年人發(fā)病率呈增高趨勢(shì)微小病變型腎?。∕CD）微小病變型腎病病例二全片見(jiàn)1條腎皮質(zhì)組織，1條腎皮髓質(zhì)組織，共見(jiàn)26個(gè)腎小球，其中1個(gè)小球全球硬化，未見(jiàn)新月體形成。其余腎小球體積稍大，細(xì)胞數(shù)約80-100個(gè)/小球，系膜細(xì)胞2-3個(gè)/系膜區(qū)，系膜基質(zhì)輕度增生。毛細(xì)血管袢開(kāi)放可，基底膜可見(jiàn)明顯彌漫性增厚，外觀僵硬感。部分小球球囊擴(kuò)張，少數(shù)小球可見(jiàn)球囊粘連及囊周纖維化。Masson染色：基底膜上皮側(cè)可見(jiàn)嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。PASM染色:基底膜上皮側(cè)可見(jiàn)"釘突"形成。小管間質(zhì)病變較輕，小管結(jié)構(gòu)清晰，部分小管輕度腫脹變性，未見(jiàn)明顯小管壞死或萎縮，少數(shù)小管擴(kuò)張，可見(jiàn)蛋白管型；間質(zhì)區(qū)未見(jiàn)明顯纖維化和炎性浸潤(rùn)。小動(dòng)脈壁輕度增厚，內(nèi)膜輕度增生，動(dòng)脈壁可見(jiàn)透明樣變性，血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，管壁及管周未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。膜性腎病(MN)光鏡：腎小球彌漫病變，有釘突形成，基底膜逐漸增厚電鏡：早期可見(jiàn)基底膜上皮細(xì)胞側(cè)有整齊排列的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。免疫病理：IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積特點(diǎn)：本病男多于女，好發(fā)于中老年病例二膜性腎病(MN)MN系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，分為輕、中、重度。電鏡：系膜區(qū)可見(jiàn)到電子致密物免疫病理：可分為IgA腎?。↖gA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（IgG或IgM沉積為主），均伴有C3于系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。特點(diǎn)：在我國(guó)的發(fā)生率很高，好發(fā)于青少年系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(MPGN)光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，呈“雙軌狀”

電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物。免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。特點(diǎn)：約占我國(guó)原發(fā)性NS的10%。男多于女，好發(fā)于青壯年。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(MPGN)MPGN局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬

化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等）,

相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合。免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段成團(tuán)塊狀沉積。特點(diǎn)：本病好發(fā)于青年男性，多為隱匿起病亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)非特異型（NOS）至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無(wú)相應(yīng)的足細(xì)胞增生門(mén)部型、細(xì)胞型、塌陷型、頂端型門(mén)部型至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)門(mén)部周圍玻璃樣變，血管極處硬化的腎小球必須超過(guò)全部病變腎小球的50％。入球小動(dòng)脈玻璃樣變性很常見(jiàn)細(xì)胞型、塌陷型、頂端型細(xì)胞型至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂塌陷型、頂端型頂端型至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變（靠近尿極的25％外周毛細(xì)血管襻），可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型塌陷型至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生FSGS病理分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)門(mén)部型FSGS入球小動(dòng)脈玻璃樣變腎小球門(mén)周玻璃樣變頂端型FSGS：尿極處內(nèi)皮細(xì)胞空泡變性、球囊粘連病例一完善了腎穿刺檢查腎穿刺檢查后的第三天，尿量較前減少，24小時(shí)500ml左右，雙下肢浮腫再次出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室:腎功能：肌酐:419μmol/L,尿酸:565umol/L,尿素氮17.52mmol/L,白蛋白16mmol/l電解質(zhì)：鈉:127mmol/L,鉀:5.5mmol/L,

氯:101mmol/L,二氧化碳:20mmol/L腎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)腎臟彌漫性病變，雙腎腎主動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高，左腎葉間動(dòng)脈血流阻力指數(shù)偏高（未見(jiàn)血栓）病例二下肢血管B超：左下肢腘靜脈血栓形成肺動(dòng)脈造影：未見(jiàn)異常感染栓塞脂代謝紊亂急性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥急性腎損傷尿量減少血肌酐升高腎病綜合征發(fā)生急性腎損傷的原因：血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物誘發(fā)間質(zhì)性腎炎腎靜脈血栓形成Rapidtimecourse(lessthan48hours)ReductionofkidneyfunctionRiseinserumcreatinineAbsoluteincreaseinserumcreatinineof≥0.3

mg/dl(≥26.4μmol/l)Percentageincreaseinserumcreatinineof≥50%Reductioninurineoutput,definedas<0.5ml/kg/hrformorethan6hoursSpecificcriteriaforthediagnosisofAKI

AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)

本征嚴(yán)重、致死性合并癥之一，以腎靜脈最多，其次為下肢靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈,腦動(dòng)脈栓塞會(huì)造成病人死亡。血栓與栓塞1、IC沉積造成腎小球損害→血管破裂膠原纖維暴露→激活內(nèi)源性及外源性凝血通路→血小板附著于損害部位釋放生物活性物質(zhì)→腎小球血管內(nèi)微血栓形成。2、大量蛋白尿→低蛋白血癥→肝臟繼發(fā)性合成蛋白，其中凝血因子V、VII、VIII、X均增加3、抗凝物質(zhì)、纖溶酶原、抗凝血酶Ⅲ減少，加重高凝狀態(tài)機(jī)理：凝血—纖溶系統(tǒng)失衡血栓與栓塞

機(jī)理：

1、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，非特異性免疫應(yīng)答

能力下降

2、機(jī)體免疫功能紊亂，補(bǔ)體成分B因子從尿中丟失，影響補(bǔ)體的旁路激活3、激素、免疫抑制劑的作用4、感染還是病情復(fù)發(fā)、免疫抑制劑效果不佳的主要原因

感染

增加血液粘稠度近年來(lái)，對(duì)高脂加重腎小球硬化作用十分重視，因?yàn)橄的ぜ?xì)胞上存在著LDL受體，LDL

刺激系膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球硬化NS的高脂血癥隨著蛋白尿消失、血漿白蛋白的回升而恢復(fù)正常。脂代謝紊亂發(fā)育不良微量元素減少內(nèi)分泌紊亂營(yíng)養(yǎng)不良

治療對(duì)癥治療一般治療防治并發(fā)癥免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)治療抑制免疫和炎癥臥床休息飲食高質(zhì)量蛋白1.0g/kg/d熱量30-35kcal/d低鹽NaCl<3g/d（水腫時(shí)）

一般治療

利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓血液凈化

對(duì)癥治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開(kāi)搏通、洛汀新、蒙諾血管緊張素受體1拮抗劑（ARB）科素亞、代文、安博維其他非特異性治療

對(duì)癥治療

腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑

抑制免疫與炎癥

腎上腺皮質(zhì)激素

治療原理：抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則：用量足、減藥慢、維持久

抑制免疫與炎癥

強(qiáng)的松：起始量1mg/kg/d（即40-60mg/d）

8-12周減量，有效者每1-2周減原量10%維持量10-15mg/d維持6-12個(gè)月總療程1-1.5年

抑制免疫與炎癥

治療結(jié)果：激素敏感、依賴、抵抗腎上腺皮質(zhì)激素的副作用：柯興氏表現(xiàn)三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）胃腸道反應(yīng)、消化道出血感染（細(xì)菌、病毒、霉菌）生長(zhǎng)延緩骨質(zhì)疏松精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動(dòng)脈硬化腎上腺分泌不足

抑制免疫與炎癥

環(huán)磷酰胺（CTX）*環(huán)孢素A（CysA）*霉酚酸酯（MMF）＊

FK506瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）

抑制免疫與炎癥

細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服：2mg/kg/d

8-12周沖擊療法：iv，0.6-1.0g/次，每月1次總量：6-8g

抑制免疫與炎癥

CTX的副作用：

骨髓抑制肝功能損害性腺抑制

脫發(fā)出血性膀胱炎致癌

抑制免疫與炎癥

環(huán)孢素A（CysA）原理:選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞劑量:3-5mg/kg/d口服，2-3月后減量療程:一般用6月，不宜超過(guò)1年監(jiān)測(cè)血藥濃度，谷濃度100-200ng/ml

抑制免疫與炎癥

霉酚酸酯（MMF）原理:

選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成已廣泛用于腎移植后排斥反應(yīng)，對(duì)部分難治性NS有效劑量:

1.5-2.0g/d，3-6月后減量維持半年左右不良反應(yīng)少，但費(fèi)用昂貴

抑制免疫與炎癥

一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)雷公藤多甙片：20mgtidpo百令膠囊中藥感染

用激素時(shí)不應(yīng)并用抗生素來(lái)預(yù)防