慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)內(nèi)容CKD-MBD的基本概念及病理生理學(xué)CKD-MBD的診斷CKD-MBD的預(yù)防和治療CKD患者骨質(zhì)疏松的治療腎移植受者相關(guān)骨病的診斷與治療慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD)指由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：

1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；

2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；

3）血管或其它軟組織鈣化。TheEtiologyofDisorderedMineralMetabolismIsMultifactorialCalciumKidneyDiseaseSystemicToxicityBoneDiseasePTHPTHVitDPhosphorusFGF23GoodmanWG.SeminDial.2004;17:209-216.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.PictonML,etal.KidneyInt.2000;58:1440-1449.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.轉(zhuǎn)移性鈣化、心血管疾病、中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、脂質(zhì)代謝紊亂CKD-MBD的診斷1.生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

2.骨的評(píng)價(jià)

3.血管鈣化的診斷的評(píng)估生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：時(shí)機(jī)對(duì)于成人患者，推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH及堿性磷酸酶活性的水平，并建議監(jiān)測(cè)25羥維生素D的水平。對(duì)于兒童患者，建議從CKD2期開(kāi)始以上監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：頻率分期鈣磷ALPiPTH25(OH)DCKD1-2CKD3CKD4CKD5-5D6-12月6-12月3-6月1-3月6-12月6-12月3-6月1-3月6-12月6-12月6-12月如iPTH升高可增加6-12月3-6月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：注意事項(xiàng)對(duì)于CKD3-5D期患者，根據(jù)鈣、磷、ALP、iPTH或維生素D等生化指標(biāo)是否異常及其嚴(yán)重程度與CKD進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)頻率。對(duì)于CKD3-5D期患者，建議分別對(duì)血清鈣、磷測(cè)定結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立分析，以共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）。骨的評(píng)價(jià)骨活檢的指征：不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨密度不能預(yù)測(cè)CKD3-5患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)骨性營(yíng)養(yǎng)不良的類型?？梢允褂胕PTH或者ALP評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，其升高或降低可以指示骨的轉(zhuǎn)化類型。骨的評(píng)價(jià)骨活檢的指征：不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨密度不能預(yù)測(cè)CKD3-5患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)骨性營(yíng)養(yǎng)不良的類型?？梢允褂胕PTH或者ALP評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，其升高或降低可以指示骨的轉(zhuǎn)化類型。血管鈣化的診斷的評(píng)估評(píng)估對(duì)象：有顯著高磷血癥需個(gè)體化高劑量磷酸鹽結(jié)合劑治療者、等待腎移植者、CKD5D患者。對(duì)于CKD3-5D期患者，建議使用側(cè)位腹部X光片檢測(cè)是否存在血管鈣化，并使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在心臟瓣膜鈣化，也可采用電子束CT或者多層螺旋CT來(lái)評(píng)估。每6-12月評(píng)估1次。當(dāng)CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別，可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的預(yù)防和治療降低高血磷，維持正常血鈣SHPT的治療血管鈣化的防治磷在健康人和腎衰病人中的代謝血磷及血鈣的目標(biāo)值對(duì)于CKD3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（0.87-1.45mmol/L）。在CKD5D期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，維持在1.13-1.78.45mmol/L范圍。對(duì)于CKD3-5D期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2.15-2.5mmol/L）。高磷血癥的控制和治療：飲食控制CKD3-5患者，血磷超過(guò)正常范圍，建議首先限制磷攝入（800-1000mg/d

）。CKD5D患者，血磷超過(guò)目標(biāo)值，建議限制磷攝入（800-1000mg/d

）。建議首先選擇磷吸收率低、磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。高磷血癥的控制和治療：調(diào)整透析對(duì)于CKD5D期常規(guī)HD治療患者，建議使用鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)之間的透析液。CKD5D期常規(guī)PD治療患者，建議使用鈣離子濃度為1.25(2.5mEq/L)的透析液。對(duì)于CKD5D期HD治療患者，可以增加透析頻率和透析時(shí)間，以更有效地清楚血磷。含鈣的磷結(jié)合劑碳酸鈣、醋酸鈣非含鈣的磷結(jié)合劑碳酸司維拉姆、鹽酸司維拉姆、碳酸鑭含鋁磷結(jié)合劑高磷血癥的控制和治療：藥物治療藥物治療：含鈣磷結(jié)合劑對(duì)于CKD3-5期非透析患者，限制飲食磷攝入后，血磷水平仍高于目標(biāo)值，而血鈣水平在正常范圍或降低，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。CKD5D期患者，限制飲食磷攝入及充分透析后仍不能控制血磷水平，而血鈣水平在正常范圍或降低，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。對(duì)于CKD3-5D期患者，高磷血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生，不推薦使用含鈣磷結(jié)合劑。若合并動(dòng)脈鈣化和/或無(wú)動(dòng)力性骨病和/或血清PTH水平持續(xù)過(guò)低，建議限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用。和/或血清PTH水平持續(xù)過(guò)低（2C）。含鈣磷結(jié)合劑的使用注意事項(xiàng)建議每日元素鈣總量不超過(guò)2000mg，對(duì)于沒(méi)有接受活性維生素D及其類似物治療、或低鈣血癥、或正在接受擬鈣劑治療的患者，其鈣的攝入量可稍高。建議每日元素鈣總量已超過(guò)2000mg、血鈣超過(guò)正常范圍的患者，降磷治療建議聯(lián)合使用非含鈣磷結(jié)合劑。CKD5D期患者伴高磷血癥，血清校正鈣＞2.5mmol/L，建議選擇非含鈣磷結(jié)合劑降磷治療。CKD5D期患者伴高磷血癥，血清校正鈣＜2.5mmol/L，給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標(biāo)值，建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結(jié)合劑。CKD5D期患者伴高磷血癥，同時(shí)伴血管鈣化，和/或iPTH持續(xù)降低（低于正常上限的2倍）和/或低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，建議選擇非含鈣磷結(jié)合劑進(jìn)行降磷治療。藥物治療：非含鈣磷結(jié)合劑建議非含鈣磷結(jié)合劑使用時(shí)應(yīng)隨餐服用?？筛鶕?jù)每餐飲食攝入含磷食物的量不同，調(diào)整每餐藥物劑量。建議非含鈣磷結(jié)合劑初始使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定。劑量滴定期應(yīng)每1-2周監(jiān)測(cè)一次血磷及血鈣，直到鈣磷水平穩(wěn)定后，再按常規(guī)監(jiān)測(cè)。根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量，使血磷維持在目標(biāo)范圍。非含鈣磷結(jié)合劑的使用注意事項(xiàng)對(duì)于CKD3-5D期的患者，如果血磷水平持續(xù)＞2.26mmol/L

，可考慮短期（療程為2-4周，最多4周）使用含鋁磷結(jié)合劑。為避免鋁中毒，禁止反復(fù)長(zhǎng)期使用含鋁磷結(jié)合劑。藥物治療：含鋁磷結(jié)合劑SHPT的治療：iPTH的目標(biāo)值在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要對(duì)這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估。建議CKD5D期患者的iPTH水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9倍（以我院的正常值為例，應(yīng)維持在130-585pg/mol）。SHPT的治療1）控制高血磷，維持血鈣水平達(dá)標(biāo)2）合理使用活性維生素D及其類似物3）擬鈣劑的使用4）甲狀旁腺切除術(shù)合理使用活性維生素D及其類似物：使用指征對(duì)于CKD3-5期未透析患者，如果iPTH水平超出正常上限，建議首先評(píng)價(jià)是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上，如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療。對(duì)于5D期患者，如果iPTH水平超出目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療。如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開(kāi)始或調(diào)整活性維生素D治療，以免iPTH水平超出目標(biāo)范圍。合理使用活性維生素D及其類似物：使用方法對(duì)于CKD3-5期未透析患者，建議首次使用活性維生素D及其類似物治療時(shí)從小劑量開(kāi)始。對(duì)于5D期患者，在目標(biāo)范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議開(kāi)始小劑量使用活性維生素D及其類似物，如果iPTH超過(guò)目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物治療。建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對(duì)活性維生素D及其類似物進(jìn)行劑量調(diào)整。合理使用活性維生素D及其類似物：使用注意事項(xiàng)建議使用活性維生素D及其類似物治療前后定期監(jiān)測(cè)患者血鈣、血磷水平。對(duì)于CKD3-5期未透析患者，血鈣、血磷在開(kāi)始使用的前3月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3月1次，iPTH在前6月至少每3月1次，以后每3月1次。對(duì)于5D期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物患者，血鈣、血磷在開(kāi)始使用的前1月每2周監(jiān)測(cè)1次，以后每月1次，iPTH在前3月至少每月1次，以后每3月1次。如果iPTH低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時(shí)，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。擬鈣劑的使用在使用傳統(tǒng)方法無(wú)法將iPTH控制在目標(biāo)范圍時(shí)，建議CKD5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。擬鈣劑西那卡塞初始劑量為30mg每天（歐美）或者25mg每天（日本），增量間隔2-4周。如果iPTH低于正常上限的2倍時(shí)，擬鈣劑減量或停用。甲狀旁腺切除術(shù)指征：CKD3-5D期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。建議擇期甲狀旁腺切除術(shù)：1)如果iPTH持續(xù)大于800pg/mmol;2)藥物治療無(wú)效的高鈣或和高磷血癥；3)具備至少1枚直徑1cm并且有豐富血流的甲狀腺增大；4)對(duì)活性維生素D及其類似物治療抵抗。彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生甲狀旁腺切除術(shù)：手術(shù)術(shù)后外科：所有組織送病理檢查術(shù)后內(nèi)科：補(bǔ)鈣治療手術(shù)方法：

1)甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植術(shù)(PTX+AT)2)甲狀旁腺次全切術(shù)(sPTX)3)甲狀旁腺全切除術(shù)(tPTX)血管鈣化的防治防治高磷血癥防治高鈣血癥防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

給予活性維生素D及其類似物擬鈣劑甲狀旁腺切除手術(shù)

骨質(zhì)疏松的診斷和防治：診斷生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)腰椎及髖關(guān)節(jié)骨密度測(cè)量

定量超聲骨測(cè)量

X線射片法骨標(biāo)志物骨活檢

骨質(zhì)疏松的診斷和防治：時(shí)機(jī)確診骨質(zhì)疏松骨量減少并存在一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素有下列情況之一

1)已發(fā)生過(guò)脆性骨折

2)OSTA(亞洲骨質(zhì)疏松自我篩查工具)篩查高風(fēng)險(xiǎn)

3)FRAX(WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具)計(jì)算髖部骨折幾率≥3%4)FRAX計(jì)算任何重要部位骨折幾率≥20%

骨質(zhì)疏松的診斷和防治：治療基礎(chǔ)治療藥物