柴胡桂枝湯的方證與臨床應(yīng)用

柴胡桂枝湯的方證與臨床應(yīng)用??我跟弟子們講，學(xué)藥方要多學(xué)那些臨床應(yīng)用廣泛的方子，也就是高效方，比如經(jīng)方即是。學(xué)習(xí)高效方的好處是，一方面可以執(zhí)簡(jiǎn)以御繁，以不變應(yīng)萬(wàn)變；另一方面，可以極大地提高臨床療效。高效方的特點(diǎn)即是高效，只要方證相應(yīng)，即能取得滿意療效。經(jīng)方中有柴胡桂枝湯，這是臨床極為常用的一個(gè)方子，我臨床上幾乎每天都會(huì)用到此方，因此有必要把此方的方證詳細(xì)講解一下。簡(jiǎn)單來(lái)說，柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，二方相合，其功用疊加，一則可以燮理營(yíng)衛(wèi)氣血，二則可以調(diào)暢陰陽(yáng)表里之樞機(jī)，臨床應(yīng)用范圍極廣。一、組方按仲景的原劑量，其組成及用量為：桂枝一兩半(去皮)，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩。據(jù)考證，漢代的一兩約當(dāng)于今時(shí)的15克。今時(shí)有人擔(dān)心這樣換算后經(jīng)方的劑量過大，有符合《藥典》，于是改小其劑量，大體按一兩等于6克來(lái)計(jì)算。我臨床用經(jīng)方，多按一兩等于6克的比例來(lái)用方，自覺療效滿意，必要時(shí)也會(huì)加大劑量。比如，按一兩等于10克來(lái)計(jì)算用量，藥力稍強(qiáng)些，療效更好。二、適用病機(jī)太陽(yáng)表證未解，進(jìn)而邪犯少陽(yáng)，變?yōu)樘?yáng)少陽(yáng)并病，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表；小柴胡湯和解少陽(yáng)，通達(dá)表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床凡見太、少合病之證，皆可應(yīng)用。三、仲景對(duì)于柴胡桂枝湯的兩種觀點(diǎn)柴胡桂枝湯證在仲景書中有兩條，一是《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》中的146條，二是《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中的附方《外臺(tái)》柴胡桂枝湯。（一）太少兩感用柴胡桂枝湯《傷寒論》146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毕葋?lái)簡(jiǎn)單分析一下，“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”——這是太陽(yáng)桂枝證；“微嘔，心下支結(jié)”——這是少陽(yáng)柴胡證。太少兩陽(yáng)同病，故用桂枝解太陽(yáng)之表，柴胡和少陽(yáng)之里。由于所見之太陽(yáng)表證較桂枝證為輕，少陽(yáng)里證較小柴胡湯證為輕，故取柴胡、桂枝用量之半以輕解之。為什么這樣用方呢？清代大醫(yī)柯韻伯認(rèn)為：“此傷寒六七日，正寒熱當(dāng)退之時(shí)，尚見發(fā)熱惡寒諸表證，更兼心下支結(jié)諸里證，表里不解，法當(dāng)雙解之。然惡寒微，則發(fā)熱亦微可知；支節(jié)煩疼，則一身骨節(jié)不痛可知；微嘔，心下微結(jié)，故謂之支結(jié)；表證雖不去而已輕，里證雖已見而未甚，此太陽(yáng)少陽(yáng)并病病之輕者。故取桂枝之半，以解太陽(yáng)未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽(yáng)之微結(jié)?！笨马嵅f的非常在理，我們不妨接受他的觀點(diǎn)。（二）急腹癥用柴胡桂枝湯《金匱要略》附方中的《外臺(tái)》柴胡桂枝湯，主治“心腹卒中痛者”，方藥和用量與《傷寒論》柴胡桂枝湯相同。仲景的觀點(diǎn)為后人用此方治療各種急腹癥提供了理論依據(jù)。就臨床來(lái)觀察，無(wú)論外感還是內(nèi)傷所致的心腹諸痛，均可酌情用此方。前人有謂：“《金匱》用于寒疝腹痛，即今所謂疝者。又腸生癰，腹部一面拘急，脅下強(qiáng)牽，其熱狀似傷寒而非者，宜此方?！边@就是說，仲景用柴胡桂枝湯不但可治太少兩感證，更可用于急腹證。四、柴胡桂枝湯的用方思路（一）合方的原則我們用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)“有是證用是方”。從理論上講，柴胡桂枝湯是由小柴胡湯和桂枝湯相合而成，臨床應(yīng)用應(yīng)該是小柴胡湯與桂枝湯的合證。顯然，這樣用方是有效的，這也是我們臨床采取合方治病的主要原則。柴胡桂枝湯的用方主要是治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病證，以發(fā)熱惡寒、汗出、腹痛、頭疼身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為：腹痛，往來(lái)寒熱，胸脅滿悶，默默不欲飲食，喜嘔，煩躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出惡風(fēng)，頭痛或者頭暈，鼻鳴，鼻塞流清涕；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮弦。臨床所見疾病的病機(jī)非常復(fù)雜，有時(shí)一個(gè)藥方不能兼顧所有病機(jī)，則需要合方施治，這也使臨床應(yīng)用非常靈活多變。比如，既有小柴胡湯證，又有血瘀，我們往往用小柴胡湯合四物湯，或合桂枝茯苓丸，即能兼顧兩個(gè)證候。再如，既貧血又有心動(dòng)悸，則可考慮用四物湯合苓桂術(shù)甘湯，日本人稱為連珠飲，能治貧血所致的動(dòng)悸，呼吸困難，顏面浮腫等。歷史上合方用方非常廣泛，甚至有些還成了新的藥方，比如小柴胡湯合五苓散，稱為柴苓湯；五苓散合平胃散，稱為胃苓湯；四君子湯合四物湯，稱為八珍湯……，這些都是不錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)應(yīng)用。（二）柴胡桂枝湯是和法的代表我從臨床來(lái)觀察，柴胡桂枝湯的應(yīng)該指標(biāo)并不必需是兩方癥狀的相合，而應(yīng)該是病因病機(jī)的相合。大體說來(lái)，柴胡桂枝湯能通調(diào)津液，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，氣血陰陽(yáng)兼顧，虛實(shí)寒熱同調(diào)，其治病機(jī)理重在一個(gè)“和”字上。臨證時(shí)應(yīng)該把柴胡桂枝湯看成是一個(gè)各法的代表方，不妨謹(jǐn)守病機(jī)，凡是需要和法的，都可考慮用此方施治。為什么這樣說呢？我們知道，柴胡桂枝湯的方證比較復(fù)雜，不可概以和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以治療外感病。一方面，小柴胡湯主在樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，而少陽(yáng)以肝膽為源，為水火之樞，主決瀆，行水道，轉(zhuǎn)氣機(jī)，游相火，外連太陽(yáng)，內(nèi)接陽(yáng)明。其功效極大，治療范圍極廣。另一方面，桂枝湯主在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而營(yíng)衛(wèi)以脾胃為本，營(yíng)衛(wèi)樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，則木郁侮土、氣郁生熱，便導(dǎo)致氣血失和。臨床上我常用此方治心腹諸痛，即與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)相關(guān)。由此說，臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)，不妨斟酌古今，擴(kuò)大思路，圓通化裁，靈活施方。五、柴胡桂枝湯的應(yīng)用范圍（一）柴胡桂枝湯可應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)就我臨床觀察，柴胡桂枝湯在呼吸、消化、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)疾病中都有良效。該方所治疾病遠(yuǎn)比單純的太陽(yáng)少陽(yáng)并病范圍要廣，尤其在神志病、神經(jīng)性疼痛、肝膽脾胃病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等方面療效顯著。我的理解是，因?yàn)椴窈鹬恰昂汀狈ǖ牡谝环?，諸病之需要和法時(shí)，此方即可取效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此方之所以取效，多與其抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。（二）柴胡桂枝湯的適應(yīng)病癥就臨床來(lái)看，柴胡桂枝湯常用于肩背疼痛、耳后神經(jīng)痛、肩周炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性遷延性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃或十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征、體虛感冒、冠心病、心絞痛、心律失常、更年期綜合征、過敏性鼻炎、神經(jīng)衰弱、腦缺血、癲癇等諸多疾病。（三）柴胡桂枝湯用于治療外感與內(nèi)傷病的不同用法而且，臨床治病時(shí)當(dāng)靈活掌握柴胡桂枝湯的病機(jī)。比如，用于外感病時(shí)，必須抓住太陽(yáng)未解、邪犯少陽(yáng)的病機(jī)；用于雜病時(shí)，應(yīng)抓住營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、樞機(jī)不利這個(gè)關(guān)鍵。在這兩個(gè)關(guān)鍵的前提下，但見一癥便可以考慮應(yīng)用本方。以治外感發(fā)熱為例，太陽(yáng)邪入少陽(yáng)，可用柴胡桂枝湯。這是正常用法，退燒效果非常好。但若病人已經(jīng)用過抗生素或激素，導(dǎo)致熱退而復(fù)發(fā)，這里就不僅僅是外感病，而兼有內(nèi)傷了。此時(shí)必用柴胡桂枝湯。比如，江蘇省兒科名醫(yī)王益謙老先生認(rèn)為：一切外感熱病寒熱稽留不退，或發(fā)熱4至5天，先是日晡惡寒，漸漸發(fā)熱，有時(shí)發(fā)熱至39℃左右，待天明方熱退，有輕微口渴，舌苔白或薄黃，脈浮，或弦，有時(shí)胸悶者，皆可用本方進(jìn)行治療。尤其是開始發(fā)熱即靜點(diǎn)抗生素激素，熱退后再反復(fù)發(fā)熱者，必用此方。（四）但見一癥便是“有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”。什么是柴胡證呢？一般指小柴胡湯的主治癥，包括七個(gè)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩。這里講的“但見一癥便是”的“一癥”即是指上述小柴胡湯七個(gè)主治癥之一者。此處也體現(xiàn)了辨證論治的原則性和靈活性。（五）以少陽(yáng)為主臨床治病當(dāng)有主有次，比如證見三陽(yáng)，治當(dāng)從少陽(yáng)，也是以和解少陽(yáng)為主。對(duì)于柴胡桂枝湯而方，雖然是太少合方，但還是應(yīng)該以少陽(yáng)為主，太陽(yáng)為輔，這個(gè)用方原則，應(yīng)該掌握。（六）具體問題具體分析柴胡桂枝湯為兩解太少之輕劑，因?yàn)樽C情很輕，所有藥量各取其半。這說明臨床用方時(shí)藥量的大小應(yīng)該根據(jù)病情的需要來(lái)定。就我觀察，多種因素影響著用方劑量，比如，病情變化、患者體質(zhì)強(qiáng)弱、地域南北、氣候寒溫、大人小兒等等。比如，當(dāng)代傷寒大師劉渡舟治療早期肝硬化時(shí)，四診合參后，用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補(bǔ)，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土元等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅(jiān)消痞之藥，收到較好療效。六，柴胡桂枝湯的體質(zhì)要求患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會(huì)有周