《金匱要略》脾陰虛證治驗(yàn)3則

《金匱要略》脾陰虛證治驗(yàn)3則

關(guān)于脾陰虛證的直接討論，雖然《金錢匱乏要領(lǐng)》沒有直接討論脾陰虛證，但它記錄了不同脾陰虛證和不同治療方法，為后代脾陰理論的發(fā)展奠定了臨床證據(jù)和治療基礎(chǔ)。為全面深入地發(fā)掘《金匱要略》以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想,更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,本文對(duì)《金匱要略》中的脾陰虛證治試作探討。1薯丸—風(fēng)氣百疾,滋脾祛邪《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之?！标庩枤庋悴蛔愕奶搫诓∪巳菀赘惺芡庑盀椴?而陰陽氣血俱不足,可因脾陰虧損、化源不足而引起。本病的治療,宜扶正為主,佐以祛邪,以免單純祛風(fēng),反傷正氣。扶正方面,著重調(diào)補(bǔ)脾胃,脾胃健運(yùn),飲食增加,自可達(dá)到滋生和恢復(fù)氣血陰陽的目的。張仲景首重滋脾,以薯蕷、大棗為主藥。周慎齋稱:“山藥(按即薯蕷)則補(bǔ)脾陰。”張錫純謂:“重用山藥以滋脾之陰”。成無己云:“大棗滋脾土?！笔硎毻枰允硎毴?、大棗百枚為君,輔以人參七分、茯苓五分、曲和豆黃卷各十分,術(shù)、姜各三分、甘草二十八分調(diào)中益氣,歸、地各十分,阿膠七分,穹、芍、麥冬各六分養(yǎng)血滋陰,柴胡五分、桂技十分、防風(fēng)六分祛風(fēng)散邪,杏仁六分、桔梗五分、白斂二分理氣開郁。諸藥合用,滋脾壯氣,補(bǔ)祛兼施,扶正不戀邪,祛邪不傷正。再考其服法:“煉蜜和丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑?！贝怂梅涿?補(bǔ)而不燥,滋而不膩,亦為補(bǔ)養(yǎng)脾陰之良藥?？崭咕品?乃為顧及脾陰不足陰氣同虛的臨床特征,在滋脾祛邪的同時(shí),兼顧脾氣之輸運(yùn)和飲食之消化。虛勞病變陰難驟補(bǔ),服量過多恐滯氣機(jī),遂以百丸為劑,緩緩圖之。綜觀全方,循滋脾之徑,收益氣之功,執(zhí)中州以灌四旁,扶正氣以祛風(fēng)邪,體現(xiàn)出扶正重視滋脾的主導(dǎo)思想,指導(dǎo)臨床卓有成效。近年來,我們將本方酌情加重甘淡滋脾的比例,用以治療虛人感冒百余例,均使御邪能力顯著增強(qiáng),感冒次數(shù)得以減少,癥狀減輕。舉案例如下。余某,女,43歲,干部。1995年3月15日初診。身體虛弱,稍有不慎即患感冒。體倦頭昏,常伴食欲不振,口干不欲飲,手足煩熱,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈細(xì)微數(shù)。治予薯蕷丸全方(劑量分改克),加太子參、蓮子、芡實(shí)各30g,末之,煉蜜和丸,早晚各服10g,共服2月余。此后很少患感冒,身體健康。2治麥門冬—臟陰不足,滋脾生津《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說:“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之。”虛熱肺痿之治,清養(yǎng)肺胃實(shí)屬首要,但人之一身,五臟互為影響,倘若肺金虧損耗奪母氣,或胃津傷而及脾,導(dǎo)致后天生化不旺時(shí),又治當(dāng)權(quán)變,參用滋脾。甚至對(duì)某些尚未見到明顯生化不旺之征者,亦可發(fā)于機(jī)先,兼予滋脾。誠如李中梓所說:“補(bǔ)脾保肺,法當(dāng)兼行,……燥熱而甚,能食而不瀉者,潤(rùn)肺當(dāng)急,而補(bǔ)脾藥不可缺。”張仲景不僅重用麥門冬甘寒清養(yǎng)肺胃,也參用甘淡實(shí)脾之粳米、大棗。其中粳米,柯韻伯謂,“稼檣作甘,氣味溫和,稟容平之性,為后天生養(yǎng)之資?！丙滈T冬湯以上述三藥潤(rùn)肺滋脾為基礎(chǔ),參以人參、甘草益氣生津,少佐半夏下氣化痰,肺潤(rùn)脾滋,津液得充,虛火收斂,上逆自平?？梢姀堉倬爸委煼挝戈幪?、虛火上炎之證,滋脾潤(rùn)肺、培土生金。受本方證治啟示,臨床治療肺胃陰虛,每于甘寒之中參入甘淡滋脾,待病情緩解,則以甘淡為主,佐以甘寒,對(duì)縮短病程、促進(jìn)康復(fù),頗多助益。滋脾生津之治,非僅肺痿一篇?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?！贝瞬≡从谇橹疽钟?或思慮過度,肝郁化火傷陰,以致內(nèi)臟陰液不足,以心脾受損的見證為主,但并非僅此一端。正如秦景明所說:“意外思慮……脾土真陰受傷?！睆堉倬爸斡么髼棥⑿←湼实云?滋脾益陰,參合甘草益氣,令脾陰充沛,心液得滋,則陰精裕而郁火熄,臟不躁而心神寧。用甘麥大棗湯加味滋脾養(yǎng)心柔肝,確屬有效方劑。曾治馬某,女,56歲,有反復(fù)發(fā)作之精神病史。此次病發(fā)10余天,語言錯(cuò)亂,時(shí)喜時(shí)悲,精神恍憾,舌脈俱虛。治予歸脾湯、酸棗仁湯之類,多劑療效不著。后改用甘麥大棗湯加蓮米滋脾養(yǎng)心為主,隨證參合原用方藥,藥僅6劑,諸癥皆消。繼以此法調(diào)理1個(gè)月,病無復(fù)發(fā)。3滋脾、溫化用水《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說:“小便不利者,有水氣,其人苦渴,括樓瞿麥丸主之?！贝瞬≡餁饩塾谏?寒氣滯于下,治此津虧火衰之證,張仲景仍重滋脾調(diào)中。試看方中對(duì)甘淡滋脾的薯蕷、茯苓均予最重量各取三兩,此意自可無疑。方以薯蕷、茯苓輸運(yùn)水津于中焦,參用瓜萎根(即天花粉)二兩甘寒生津于上,瞿麥一兩滲導(dǎo)水氣于下,并以炮附子一枚溫補(bǔ)腎陽,暖水化氣,仍煉蜜丸,共收潤(rùn)燥化氣行水之功?；騿?水濕停聚,何談滋脾?唐容川云:“水陰不滋,則水邪亦不能去,治水之邪即以治氣,與滋水之陰即以補(bǔ)氣者,固并行而不悖也?！笨梢?滋脾與溫化并用的先河系由張仲景開創(chuàng)。已故樂山名醫(yī)喻昌輝老先生受本方啟示,治療脾腎俱虛之水腫病變,常用甘淡滋脾為主,合以溫腎之品,往往有助于消除久利久腫的惡性循環(huán)弊病,避免了溫陽利水而傷陰,陰傷氣乏更水停,常常收良效。對(duì)此,我們?cè)凇队鞑x老中醫(yī)甘淡實(shí)脾臨床經(jīng)驗(yàn)》一文(見《中醫(yī)雜志》1990(12):10～12)曾作詳細(xì)介紹。此外,張仲景于溫補(bǔ)腎陽的腎氣丸中也加山藥補(bǔ)脾陰,實(shí)是“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽”的先聲。4養(yǎng)脾陰之秘法《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇說:“胃反嘔吐者,大半夏湯主之。”此證病機(jī)可由脾胃氣陰兩虛,脾津匱乏,胃虛氣逆,以致不能磨谷消食,可見朝食暮吐、暮食朝吐,或脾虛津虧,大便結(jié),時(shí)久不愈。治用人參益氣養(yǎng)胃生津,半夏降逆開痞止嘔,也參予蜂蜜滋脾潤(rùn)腸。脾胃氣陰足而大腸潤(rùn),水谷得輸,中州得轉(zhuǎn),胃氣和降,則胃反可愈,便秘可除。本方用治幽門梗阻及頑固的神經(jīng)性嘔吐證屬脾胃氣陰兩虛者,確有一定療效。尚值一提的是本方煎煮法:“以水一斗二升,和蜜揚(yáng)之二百四十遍。”這是張仲景對(duì)甘淡滋脾法的另一重要發(fā)明。此令甘味散入水中,水蜜交融,形成甘淡之性,使甘能滋脾,淡能滲濕,寓補(bǔ)于瀉,滋而不膩。后世胡慎柔謂此“養(yǎng)脾陰之秘法”。唐容川注曰:“取燥氣盡去,遂成甘淡之味,蓋土本無味,無味即為淡,淡即土之正味也。方取淡以養(yǎng)脾,深得其旨?！焙现实m別開生面,實(shí)亦不外仲景“揚(yáng)蜜二百四十遍”之余緒。惜張仲景首創(chuàng)的這甘淡養(yǎng)脾之分支,歷代尚少問津。5養(yǎng)陰陰以和胃《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則堅(jiān),其脾為約,麻子仁丸主之?！边@種脾約證的根本機(jī)理,是胃熱太盛,與現(xiàn)代常見的脾陰虛主癥有所區(qū)別,前者以大便干硬為主癥,后者以大便干硬為兼癥。張仲景治用麻子仁、芍藥、杏仁潤(rùn)燥養(yǎng)陰,配小承氣湯導(dǎo)滯瀉下,蜜丸甘緩潤(rùn)下,陽明燥熱得泄,太陰津液得滋,脾約自可解除。是為潤(rùn)下之祖方、甘淡之外的又一溪徑。本方對(duì)燥熱內(nèi)結(jié)、脾胃津傷之證,老少咸宜。我們臨床對(duì)小兒便秘常用此方,于通便增食,常有良效。老年便秘,若屬脾陰不足、燥熱內(nèi)結(jié),用此方甚效。此外,《金匱要略》尚有不用甘淡而寓存陰之意者。如嘔吐篇的大黃甘草湯,消渴篇的白虎加人參湯等等,均含救急存陰之意;所以時(shí)振聲有脾陰虛熱盛陰傷酌用硝黃(見《陜西中醫(yī)》1983(2):2),唐容川有脾陰虛知母石膏反能開胃之說(《血證論》)。從表面看來,這些治法與滋養(yǎng)脾陰似屬南轅北轍,格格不入,但因抓準(zhǔn)時(shí)機(jī),及時(shí)祛邪或祛邪兼以扶正,杜絕耗津傷陰之途,與顧護(hù)脾陰確有一定關(guān)系。誠如王旭高所說:補(bǔ)臟陰為治本之緩圖,清郁熱乃救陰之先著。