張炳厚教授辨治便秘經(jīng)驗(yàn)

張炳厚教授辨治便秘經(jīng)驗(yàn)

在“傷寒論”中，有“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”和“脾約”的名稱(chēng)，然后有“風(fēng)秘密”、“氣秘”、“熱秘”、“寒秘”、“濕秘”、“熱干”和“風(fēng)干”?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》認(rèn)為:“此其立名太煩,又無(wú)確據(jù),不得其要,而徒滋疑惑,不無(wú)為臨證之害也”。他主張把便秘分為陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)兩類(lèi)。有火的是陽(yáng)結(jié),無(wú)火的是陰結(jié)。現(xiàn)代中醫(yī)辨治便秘,多分虛實(shí)論治。實(shí)證概括有熱結(jié)、氣滯,虛證概括有氣虛、血虛、陽(yáng)虛,臨床長(zhǎng)期便秘者,常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證,不能以單一證型概括之。便秘(本文所述便秘均為無(wú)腸道器質(zhì)性病變的功能性便秘)癥狀看似簡(jiǎn)單,然其病因多端,成因復(fù)雜,是臨床常見(jiàn)病證,卻無(wú)通治之方。今據(jù)吾師張炳厚教授的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合筆者臨證體會(huì),采擷典型病案4例,冀對(duì)便秘的臨床辨證治療提供一些有價(jià)值的參考。通掃、溫脾湯、通掃湯合四逆湯方證患者,女,39歲,2009年9月18日初診?；颊弑忝?年,大便干結(jié)難以排出,每周1行,伴腹脹,呃逆,飲食不馨,食后胃脹,無(wú)胃痛,手足不溫。平素月經(jīng)量少,血塊多。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉細(xì)。辨證為脾陽(yáng)不足,內(nèi)有寒積,兼有胃熱血虛。治以溫脾清胃、補(bǔ)血活血通便為法,投以溫脾湯合通幽湯加減治療。藥用熟附片6g,干姜5g,黨參15g,炙甘草6g,生大黃10g(后下),當(dāng)歸30g,生熟地各20g,桃仁12g,紅花10g,炙升麻6g,皂角子10g,晚蠶砂10g,生曬參6g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復(fù)診,患者大便日行1次,質(zhì)軟成形,排便正常,其它兼癥均有所減輕,繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減調(diào)理,鞏固療效,隨訪(fǎng)1月便秘未復(fù)發(fā)。按:溫脾湯出自《備急千金要方》,原書(shū)主治“治腹痛,臍下絞結(jié),繞臍不止?！敝炝即旱取稖^歌訣詳解》云:“溫脾湯是四逆湯(姜、附、草)加人參、當(dāng)歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒,加大黃、芒硝,是取其瀉下除積,加人參、當(dāng)歸,是取其益氣養(yǎng)血。由于四逆湯性屬溫?zé)?可以改變硝、黃苦寒之性,所以本方功專(zhuān)驅(qū)逐寒積,屬于溫下的范疇?！北痉阶C雖屬寒積便秘,但脾陽(yáng)不足是為致病之本,若純有攻下,必更傷中陽(yáng);單用溫補(bǔ),則寒積難去。惟攻逐寒積與溫補(bǔ)脾陽(yáng)并用,方為兩全之策。通幽湯出自《蘭室秘藏》:“治大便難,幽門(mén)不通,上沖吸門(mén)不開(kāi),噎塞不便,燥秘,氣不得下。治在幽門(mén),以辛潤(rùn)之?！眱煞郊訙p合用,以附子之大辛大熱溫壯脾陽(yáng),解散寒凝,配大黃瀉下已成之冷積;干姜溫中助陽(yáng),助附子溫中散寒;桃仁、紅花、當(dāng)歸活血補(bǔ)血,潤(rùn)腸通便;熟地、生地養(yǎng)陰補(bǔ)血清熱;人參(生曬參)、黨參、炙升麻補(bǔ)氣升脾陽(yáng),使下不傷正;甘草既助人參益氣,又可調(diào)和諸藥;皂角子、晚蠶砂是張炳厚老師治療大便初頭硬的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)(不拘于大便初頭硬時(shí)用,各型便秘均可配伍運(yùn)用),皂角子味辛,能“通肺及大腸氣”,而有通便作用,《本草求原》述“原蠶砂,為風(fēng)濕之專(zhuān)藥,凡風(fēng)濕癱緩固宜,即血虛不能養(yǎng)經(jīng)絡(luò)者,亦宜加入滋補(bǔ)藥中?！敝T藥協(xié)力,溫通、瀉下與補(bǔ)益三法兼?zhèn)?具有攻下不傷正的特點(diǎn),共奏溫脾清胃、補(bǔ)血活血通便之功。以“麻子仁丸”組方患者,男,72歲,2009年12月1日初診。患者大便秘結(jié)難解2月余,大便干結(jié)成球狀,難以排出,數(shù)日1行,口干舌燥,喜涼飲,手足心熱,時(shí)腰酸,尿頻。有糖尿病病史3年,血糖控制欠佳。舌質(zhì)紅,苔薄黃欠津,脈沉細(xì)數(shù)。辨證為熱結(jié)陰虛,胃腸津虧。治以泄熱滋陰、潤(rùn)腸通便為法,投以麻子仁丸合增液湯加味治療。藥用麻子仁15g,杏仁10g,郁李仁10g,白芍15g,生大黃9g(后下),枳實(shí)10g,厚樸10g,麥冬15g,玄參20g,生地15g,天花粉10g,黃精15g,蘆薈9g,當(dāng)歸20g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復(fù)診,患者大便干結(jié)明顯減輕,隔日1行,口干舌燥、手足心熱諸癥均明顯減輕,血糖較前亦有所下降,繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減治療,半個(gè)月后大便日行1次,質(zhì)軟,排便轉(zhuǎn)正常。按:麻子仁丸出自《傷寒論》,原方以諸藥為末,煉蜜為丸,現(xiàn)代亦多作湯劑煎服。主治胃腸燥熱,脾津不足之脾約便秘證。亦稱(chēng)脾約丸?！凹s者,約結(jié)之約,又約束也。經(jīng)曰:脾主為胃行其津液者也,今胃強(qiáng)脾弱,約束津液不得四布,但輸膀胱,致小便數(shù)而大便硬,故曰其脾為約”。本例患者患糖尿病數(shù)年,平素血糖控制欠佳。所現(xiàn)大便硬、小便頻之脾約便秘證特點(diǎn),正合用麻子仁丸以治之。因其陰虛燥熱津虧之征甚重,故合增液湯加味以加強(qiáng)療效。增液湯出自《溫病條辨》,由玄參、麥冬、生地三味藥組成,原方所治大便秘結(jié)為熱病耗損津液,陰虧液涸,不能濡潤(rùn)大腸,“無(wú)水舟?！彼?。上二方加味合用,方中麻子仁性味甘,質(zhì)潤(rùn)多脂,功能潤(rùn)腸通便;杏仁上肅肺氣,下潤(rùn)大腸;白芍養(yǎng)血斂陰;大黃、枳實(shí)、厚樸即小承氣湯,輕下熱結(jié),除胃腸燥熱;玄參苦咸而涼,滋陰潤(rùn)燥,壯水制火,啟腎水以滋腸燥;生地甘苦而寒,清熱養(yǎng)陰,壯水生津,以增玄參滋陰潤(rùn)燥之力;又肺與大腸相表里,故用甘寒之麥冬,滋養(yǎng)肺胃陰津以潤(rùn)腸燥;郁李仁、當(dāng)歸潤(rùn)腸通便;天花粉清熱瀉火生津;黃精益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥;蘆薈泄熱通便。諸藥合用,具有下不傷正、潤(rùn)而不膩、攻潤(rùn)相合的特點(diǎn),以達(dá)潤(rùn)腸、通便、緩下之功,使燥熱去,陰液復(fù),則大便自調(diào)。補(bǔ)中益氣湯、養(yǎng)血和營(yíng)養(yǎng)藥患者,女,62歲,2010年1月22日初診?；颊吲疟銜r(shí)間長(zhǎng),大便排出困難2~3日1行已一年余,雖有便意,但臨廁努掙乏力,氣短汗出,大便質(zhì)地并不干硬,排便時(shí)間長(zhǎng),便后神疲氣怯。平素易感冒,手足不溫,時(shí)有頭暈?zāi)垦?。食欲不?脘腹痞滿(mǎn),喜按,噯氣。有冠心病、高脂血癥病史數(shù)年,現(xiàn)服藥控制。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)緩。辨證為脾胃氣虛,清陽(yáng)不升,推動(dòng)無(wú)力。治以健運(yùn)脾胃、益氣通便為法,投以補(bǔ)中益氣湯加減治療。藥用生黃芪30g,黨參20g,炒白術(shù)12g,當(dāng)歸20g,炙升麻10g,柴胡10g,炙甘草15g,厚樸15g,枳實(shí)15g,木香10g,杏仁10g,焦三仙30g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復(fù)診,患者排便困難減輕,排便時(shí)間較前縮短,氣短汗出、神疲乏力好轉(zhuǎn)。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減治療,3周后患者復(fù)診,訴排便順暢,每日1行,便后無(wú)疲乏感,食欲亦改善,繼以湯藥調(diào)理鞏固療效。按:本例便秘以排便時(shí)間長(zhǎng)、大便排出困難,但糞質(zhì)并不干硬為特點(diǎn),兼有氣短汗出、頭暈?zāi)垦！⑽鸽涿洕M(mǎn)等脾胃氣虛、中氣不足之表現(xiàn),屬氣虛便秘。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,原方為補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱的代表方。在此以本方加減治療脾胃氣虛、中氣不足、推動(dòng)無(wú)力、腸道傳導(dǎo)失常所致的便秘,亦能取得良好效果,這也是中醫(yī)異病同治理論的體現(xiàn)。脾胃運(yùn)化水谷精微,脾主升,胃主降,脾胃氣虛,中氣下陷,清陽(yáng)不升,濁陰不降,則糟粕不能順暢排出,故致便秘。又肺與大腸相表里,治療上應(yīng)兼顧宣通肺氣,以利通便。方中重用生黃芪補(bǔ)中益氣固表,升陽(yáng)通陽(yáng);配伍黨參(原方用人參)、炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾,增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功;血為氣之母,氣虛時(shí)久,營(yíng)血亦虧,故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),協(xié)黃芪、黨參以補(bǔ)氣養(yǎng)血,潤(rùn)腸通便;升麻、柴胡引清氣上升,升提下陷之中氣;厚樸、枳實(shí)降氣除滿(mǎn)導(dǎo)滯;木香理氣醒脾;杏仁宣發(fā)肺氣,潤(rùn)腸通便;焦三仙健胃消食化積,以改善食欲,兼防食積。諸藥合用,使脾胃之氣得以?xún)?nèi)充,則胃腸傳送有力,排便通暢。濟(jì)川部分治療患者,男,80歲,2010年3月23日初診。患者大便干澀、排出困難5年余,大便量少,排出不暢,3~5日1行,常年需用開(kāi)塞露通便。平素喜熱飲,畏寒肢冷,腰膝酸軟,夜尿頻,小便清長(zhǎng),時(shí)覺(jué)小腹拘急冷痛。舌質(zhì)淡暗,苔白根微厚,脈沉細(xì)遲。辨證為腎陽(yáng)虧虛,精津不足,傳導(dǎo)失常。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、潤(rùn)腸通便為法,投以濟(jì)川煎加味治療。藥用肉蓯蓉30g,當(dāng)歸20g,牛膝10g,續(xù)斷15g,澤瀉15g,升麻9g,枳殼10g,熟地15g,生何首烏15g,鎖陽(yáng)20g,肉桂6g,白芍15g,炙甘草12g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復(fù)診,患者大便干澀減輕,每日1行,排便較前順暢(服藥期間囑其停用開(kāi)塞露),小腹拘急冷痛明顯減輕,畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻等癥較前亦有所改善,繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減治療,半個(gè)月后患者排便基本正常,繼以湯藥調(diào)理,以鞏固療效,改善其它兼癥。按:濟(jì)川煎出自《景岳全書(shū)》,原書(shū)認(rèn)為:“凡病涉虛損而大便秘結(jié)不通,則硝、黃攻擊等劑必不可用。若勢(shì)有不得不通者,宜此主之,此用通于補(bǔ)之劑也”。本方在溫補(bǔ)之中,寓有通便之功,故名濟(jì)川煎。濟(jì),相助也,益也;川,一作水之所聚,此處指腎,一指尾竅,此處指后陰。顧名思義,便可知本方旨在溫腎益精,以潤(rùn)腸通便。腎主五液,開(kāi)竅于二陰而司二便,腎陽(yáng)虛弱,則下元不溫,氣化無(wú)力,五液失所主,攝納失司,開(kāi)合失常,故見(jiàn)小便清長(zhǎng)而大便干澀,排出困難;腰為腎之府,腎虛則腰膝酸軟;陽(yáng)虛溫煦無(wú)權(quán),故見(jiàn)畏寒肢冷;陽(yáng)虛寒自?xún)?nèi)生,氣機(jī)阻滯,故小腹拘急冷痛。根據(jù)上述特點(diǎn),辨證為腎陽(yáng)虧虛、精津不足,正合以濟(jì)川煎加味治療。方中肉蓯蓉味甘咸性溫,功能溫腎益精潤(rùn)腸;當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥,潤(rùn)腸通便;牛膝補(bǔ)益肝腎,壯腰膝,又性