執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)證明書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

~《醫(yī)師資格證書(shū)》（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別6個(gè)月內(nèi)大一出生日期民族寸免冠正面彩畢業(yè)院校學(xué)歷色登記相身份證號(hào)碼（粘貼）工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動(dòng)電話醫(yī)師類別：1、臨床□ 2、口腔□ 3、公共衛(wèi)生□ 4、中醫(yī)□精品文檔放心下載醫(yī)師級(jí)別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師□ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□原醫(yī)師資格證書(shū)編碼：遺失原因：申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名： 年 月 日~以上內(nèi)容由申請(qǐng)人本人親筆如實(shí)填寫(xiě)單位初審意見(jiàn)

縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門(mén)見(jiàn)：審核意見(jiàn)：謝謝閱讀負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1、請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“□”中打√；2、本表格請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)、正楷字體填寫(xiě)；《醫(yī)師資格證書(shū)》（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料目錄一、《醫(yī)師資格證書(shū)》（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表（一式二份）精品文檔放心下載二、個(gè)人申請(qǐng)書(shū)（需有申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名）三、原《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》復(fù)印件感謝閱讀四、身份證復(fù)印件五、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)（復(fù)印件）精品文檔放心下載六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張~注：1、提交材料請(qǐng)按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。精品文檔放心下載2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請(qǐng)?zhí)峤辉?、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請(qǐng)核驗(yàn)原件，并加蓋驗(yàn)證章，提交復(fù)印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級(jí)以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請(qǐng)材料?！夺t(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓 名 性別6個(gè)月內(nèi)大一出生日期 民族寸免冠正面彩畢業(yè)院校 學(xué)歷色登記相身份證號(hào)碼（粘貼）工作單位通信地址 郵政編碼~固定電話 移動(dòng)電話醫(yī)師類別：1、臨床□ 2、口腔□ 3、公共衛(wèi)生□ 4、中醫(yī)□謝謝閱讀醫(yī)師級(jí)別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師□ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□原醫(yī)師資格證書(shū)編碼：遺失原因：申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名： 年 月 日以上內(nèi)容由申請(qǐng)人本人親筆如實(shí)填寫(xiě)單位初審意見(jiàn) 縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意 地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門(mén)謝謝閱讀見(jiàn)： 審核意見(jiàn)：~負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1、請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“□”中打√；2、本表格請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)、正楷字體填寫(xiě)；《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料目錄一、《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表（一式二份）精品文檔放心下載二、個(gè)人申請(qǐng)書(shū)（需有申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名）三、原《醫(yī)師資格證》復(fù)印件四、身份證復(fù)印件五、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)（復(fù)印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張精品文檔放心下載注：1、提交材料請(qǐng)按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。謝謝閱讀2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請(qǐng)?zhí)峤辉?。~3、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請(qǐng)核驗(yàn)原件，并加蓋驗(yàn)證章，提交復(fù)印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級(jí)以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請(qǐng)材料。醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表姓 名 性 別 男□ 女□出生日期 □□□□年□□月□□日畢業(yè)學(xué)校專 業(yè) 專業(yè)（近6月免冠2吋學(xué) 歷彩色證件照）身份證號(hào)準(zhǔn)考證號(hào)醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間 □□□□年□□月□□日以上為修改前醫(yī)師資格信息！姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號(hào)□申請(qǐng)修改內(nèi)容畢業(yè)學(xué)?！?專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書(shū)編碼□修改為~修改原因醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤□感謝閱讀修改原因具體說(shuō)明考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意精品文檔放心下載理部門(mén)審核意見(jiàn)： 見(jiàn)：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改?？荚噲?bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章 省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章經(jīng)辦人簽字： 日期：經(jīng)辦人簽字： 日期：~注：1.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”。感謝閱讀2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不得涂改。附件1：醫(yī)師資格考試合格考生信息修改需提供材料清單序號(hào)材料名稱備注《醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審1考點(diǎn)衛(wèi)生行政管理部門(mén)留存一份核表》3份2申請(qǐng)人身份證復(fù)印件3份驗(yàn)原件收復(fù)印件申請(qǐng)人近期一寸免冠正面半身照片43提供的照片須一致，3張貼修改審核表張（淺色背景）個(gè)人申請(qǐng)書(shū)及單位蓋章加意見(jiàn)市衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)《醫(yī)師資格證書(shū)》原件及復(fù)印件3份1、修改醫(yī)師姓名、性別和身份證號(hào)的，需提交戶籍所在地縣級(jí)以上公安部要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及7 門(mén)出具的證明材料。復(fù)印件3份2、修改畢業(yè)學(xué)校、學(xué)歷、專業(yè)的，需提交畢業(yè)證書(shū)等相關(guān)證明材料。~醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申8請(qǐng)表復(fù)印件