充血性心力衰竭臨床路徑

充血性心力衰竭臨床途徑（縣醫(yī)院合用版）一、充血性心力衰竭臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診療與治療指南》(修訂版），《中國心力衰竭診療和治療指南》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(修訂版）。1.臨床體現(xiàn)：①呼吸困難②疲勞乏力③咳嗽④少尿⑤胃腸道癥狀。2.體征：①心臟增大②心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律=3\*GB3③肺部啰音④靜脈壓增高=5\*GB3⑤肝腫大或腹水⑥水腫。3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫體現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功效嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。（三）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。2.如患有其它非心血管疾病，且在住院期間不需特殊解決（檢查和治療），也不影響第一診療時，可進入途徑。（四）原則住院日。原則住院日：11-14天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）生化全項（肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功效、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白肌酐比值；（3）胸片、心電圖、心臟超聲。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷心電圖、負荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、心肺運動實驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進行血色病或HIV的篩查，在有關(guān)人群中進行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診療性檢查、心肌活檢等。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診療與治療指南》(修訂版），《中國心力衰竭診療和治療指南》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(修訂版）。1．普通治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適宜限制液體入量。2.針對病因和誘因的治療：①病因治療：主動治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引發(fā)的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。3.糾正心衰的藥品治療：=1\*GB3①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。=2\*GB3②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。③血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。=4\*GB3④出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充足藥品治療后仍有嚴重癥狀患者可使用正性肌力藥品。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。⑤嚴重血壓減少狀態(tài)，可使用血管活性藥品。⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過分激活、改善預(yù)后的藥品：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受狀況下使用。=7\*GB3⑦其它心肌營養(yǎng)及能量藥品。4.心衰的非藥品治療：必要時可予以無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定與否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。5.其它隨著疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。（七）選擇用藥。本途徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。1．利尿劑合用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相稱。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功效損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。2．急性左心衰竭血壓不低的患者能夠應(yīng)用血管擴張藥品減少心臟前、后負荷。收縮壓水平是評定這類藥品與否適宜的重要指標，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者嚴禁使用。硝酸酯類特別合用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉合用于嚴重心衰伴后負荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅能夠擴張靜脈和動脈（涉及冠狀動脈），尚有一定的增進鈉排泄和利尿作用。3．正性肌力藥品合用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量減少伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）合用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/（kg·min）］應(yīng)用有選擇性擴張腎動脈、增進利尿的作用，大劑量［>5μg/（kg·min）］應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅能夠增進心肌收縮，還能夠發(fā)揮血管舒張作用，同時有一定減少肺動脈壓的作用。（八）出院原則。1.癥狀緩和，無典型心力衰竭癥狀和體征。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.惡性心律失常得以控制。5.停用靜脈用藥。6.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及因素分析。1.病因不明確，需要進一步擬定者。2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。3.合并嚴重肝功效不全，或嚴重腎功效不全需血液超濾或血液透析。4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。5.合并嚴重感染不易控制者。6.等待外科手術(shù)。7.右心衰竭為主者。

二、充血性心力衰竭臨床途徑表單合用對象：第一診療充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）患者姓名性別年紀門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日原則住院日11-14天時間達成急診科30分鐘內(nèi)達成急診科30～120分鐘主要診療工作□生命體征監(jiān)測□完畢病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價□進行急診抽血化驗檢查□急性左心衰的初步診療和病情判斷□向患者家眷交代病情□心內(nèi)科專科醫(yī)師會診□根據(jù)化驗和監(jiān)測成果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷□急救治療方案的制訂和實施□進一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖□急救效果的初步判斷□盡快收入監(jiān)護病房住院治療□向患者家眷再次交代病情重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑:□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑：□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、血糖、心肌損傷標志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物標志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功效□建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺）□靜脈注射嗎啡3～5mg（呼吸急促而意識蘇醒者，排除嚴重影響呼吸的疾病）□靜脈應(yīng)用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長久醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）□吸氧（必要時）□統(tǒng)計出入量、體重□口服襻利尿劑□口服補鉀藥（必要時）□口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）□口服β受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量）□口服地高辛（無禁忌證者）臨時醫(yī)囑：□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴張劑□再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（初次利尿劑1小時后仍無尿者，收縮壓<90mmHg慎用）□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥品：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功效嚴重低下者可選用）□收縮壓<90mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥品：多巴胺、去甲腎上腺素等(能夠與血管擴張劑合用)□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速房顫者）□喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿□必要時導(dǎo)尿□拍床旁Ｘ線胸片□做床旁超聲心動圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動□病史詢問和體格檢查□完畢住院病歷書寫□安排對應(yīng)檢查□上級醫(yī)師查房□完善治療方案□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□病情的觀察和動態(tài)評價□變異狀況的判斷及與其它途徑的銜接□上級醫(yī)師查房□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□對各項化驗檢查的綜合分析□根據(jù)病情調(diào)節(jié)診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異狀況的判斷及與其它途徑的銜接□上級醫(yī)師查房□完畢三級醫(yī)師查房統(tǒng)計□根據(jù)病情調(diào)節(jié)診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異狀況的判斷及與其它途徑的銜接重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽飲食（根據(jù)血鈉狀況）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□臥床□測體重□統(tǒng)計24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（必要時）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（無禁忌證者）□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）□口服β受體阻斷劑（無禁忌證者）□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥品：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功效低下者可選用）□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥品：多巴胺、去甲腎上腺素等(能夠與血管擴張劑合用)□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿□靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者），必要時，在有選擇的狀況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫臨時醫(yī)囑：□開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功效、凝血功效、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等□復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等□血管活性藥品的劑量調(diào)節(jié)□補鉀藥（低血鉀）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）□血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測長久醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽飲食（根據(jù)血鈉狀況）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□根據(jù)病情臥床或床旁活動□測體重□統(tǒng)計24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（必要時）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（無禁忌證者）□口服ACEI/ARB□口服β受體阻斷劑□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥品：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功效低下者可選用）□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥品：多巴胺、去甲腎上腺素等(能夠與血管擴張劑合用)□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片(酌情)□完畢常規(guī)化驗檢查□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等□用藥調(diào)節(jié)□補鉀藥（低血鉀）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）長久醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽飲食（根據(jù)血鈉狀況）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□根據(jù)病情臥床或床旁活動□測體重□統(tǒng)計24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（必要時）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（無禁忌證者）□口服ACEI/ARB□口服β受體阻斷劑□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥品：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功效低下者可選用）□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥品：多巴胺、去甲腎上腺素等(能夠與血管擴張劑合用)□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片(酌情)□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等□用藥調(diào)節(jié)□補鉀藥（低血鉀）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4～5天住院第6～9天住院第11～14天（出院日）主要診療工作□進一步穩(wěn)定病情□根據(jù)病情調(diào)節(jié)診療方案□上級醫(yī)師查房□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療方案□心臟遠達片、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查□病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房□對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查□可復(fù)查BNP/NTproB