老年癡呆患者采用模擬家人在場(chǎng)干預(yù)的效果

老年癡呆患者采用模擬家人在場(chǎng)干預(yù)的效果??

摘要：目的：觀察模擬家人在場(chǎng)療法(SPT)對(duì)老年癡呆病人激越行為、社會(huì)交往與情緒狀況的影響。方法：選取2019年4月—2020年3月在我院住院治療的老年癡呆病人164例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各82例，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組同時(shí)接受SPT干預(yù)，持續(xù)干預(yù)3周，采用Cohen-Mansfield激越行為量表(CMAI)、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估病人干預(yù)前后激越行為、情緒及日常生活與社會(huì)交往能力。結(jié)果：干預(yù)3周后觀察組HAMD、CMAI得分低于對(duì)照組(P<0.05),FIM量表的交流、社會(huì)認(rèn)知維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：SPT可以減少老年癡呆病人的激越行為，改善其社會(huì)交往與情緒狀況。關(guān)鍵詞：癡呆;老年人;模擬家人在場(chǎng)療法;情感支持;激越行為;抑郁;社會(huì)交往;護(hù)理;癡呆是一種以記憶障礙、認(rèn)知功能減退為主要特征的臨床綜合征，是導(dǎo)致老年人殘疾與依賴的主要原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球癡呆病人已達(dá)5000萬(wàn)例，預(yù)計(jì)2030年將增至7500萬(wàn)例[2]。我國(guó)現(xiàn)有癡呆病人約950萬(wàn)例，居世界首位，其治療與護(hù)理問(wèn)題嚴(yán)峻[3]。已有研究表明，88.46%～94.77%的癡呆病人存在精神行為癥狀，主要表現(xiàn)為情感障礙，可伴有激越行為及精神病性癥狀[4,5]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人仍存在情緒加工功能，其情緒體驗(yàn)主要取決于所感受到的情感支持，而非認(rèn)知損害狀況，這為癡呆病人的情感干預(yù)提供了積極依據(jù)[6]。模擬家人在場(chǎng)療法（simulatedpresencetherapy,SPT）是一種情感支持干預(yù)策略，它借助技術(shù)媒介呈現(xiàn)病人家屬（或病人與家屬相處場(chǎng)景）的錄音或錄像，喚起病人的積極情緒體驗(yàn)以改善其精神心理狀況[7]。已有研究報(bào)道，SPT應(yīng)用于醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)可以有效改善癡呆病人負(fù)性情緒，增進(jìn)病人幸福感，減少激越行為[7,8,9]。本研究旨在探討SPT對(duì)老年癡呆病人的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1、對(duì)象與方法1.1、對(duì)象選擇2019年4月—2020年3月在我院住院治療的老年癡呆病人164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(二)》[10]關(guān)于老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床癡呆量表（ClinicalDementiaRating,CDR）評(píng)分≥1分；(3)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分中文盲病人≤17分，小學(xué)文化程度病人≤20分，中學(xué)文化程度病人≤24分；(4)住院時(shí)間>30d;(5)不存在視聽(tīng)障礙；(6)主要照顧者為雇請(qǐng)照顧者，家庭照顧者每日照顧時(shí)間<2h;(7)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病、物質(zhì)濫用等所致認(rèn)知障礙或癡呆；(2)治療期間病情惡化者；(3)有嚴(yán)重精神病史、自殺傾向者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各82例。觀察組中男38例，女44例；年齡62～83(72.13±3.62）歲；病程1～12(3.63±1.85）年；CDR評(píng)分：輕度癡呆26例，中度癡呆37例，重度癡呆19例；受教育程度：文盲14例，小學(xué)28例，中學(xué)及以上40例；有配偶33例；家庭照顧者與病人關(guān)系：配偶25例，子女36例，其他親屬21例。對(duì)照組中男36例，女46例；年齡63～85(73.42±3.46）歲；病程2～15(3.85±1.49）年；CDR評(píng)分：輕度癡呆24例，中度癡呆40例，重度癡呆18例；受教育程度：文盲16例，小學(xué)25例，中學(xué)及以上41例；有配偶37例；家庭照顧者與病人關(guān)系：配偶28例，子女37例，其他親屬17例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2、干預(yù)方法對(duì)照組病人接受常規(guī)護(hù)理。觀察組病人同時(shí)接受SPT干預(yù)，具體如下。1.2.1、成立SPT干預(yù)小組由科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，2名主任護(hù)師任副組長(zhǎng)，共同負(fù)責(zé)SPT干預(yù)流程的設(shè)計(jì)、人員培訓(xùn)及干預(yù)實(shí)施過(guò)程的監(jiān)督工作；4名主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員擔(dān)任組員，其中2名負(fù)責(zé)SPT干預(yù)材料的制作，2名負(fù)責(zé)病人臨床資料收集以及量表評(píng)估工作。SPT的具體干預(yù)過(guò)程由臨床責(zé)任護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、考核合格后負(fù)責(zé)實(shí)施。1.2.2、干預(yù)前1.2.2.1、干預(yù)資料的準(zhǔn)備(1)全面評(píng)估病人：了解病人的主要家庭成員、與家人的親密程度、社會(huì)支持狀況、情緒狀況與依戀需求等；評(píng)估病人聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言交流情況等。(2)與家屬交流：介紹SPT的目的、意義、實(shí)施方法；提供SPT相關(guān)研究資料，使家屬充分了解該療法的可能益處，以取得家屬的積極配合。(3)指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備一份記憶清單，內(nèi)容為病人最喜愛(ài)的話題、最珍貴的記憶與生活經(jīng)歷等。由2名SPT干預(yù)小組成員通過(guò)語(yǔ)言交流、行為觀察，各自獨(dú)立評(píng)估病人對(duì)記憶清單所列話題的態(tài)度。采用1～5分評(píng)分，1分為病人非常不喜歡，5分為病人非常喜歡，2名護(hù)士評(píng)分均≥4分的話題確定為干預(yù)內(nèi)容。每例病人選出12個(gè)話題，包括兒時(shí)記憶、校園時(shí)光、戀愛(ài)、婚禮、家庭趣事等。(4)制作干預(yù)視頻：指導(dǎo)家屬錄制小視頻，每個(gè)小視頻10～12min，先與病人談?wù)撋鲜瞿硞€(gè)話題，注意選取恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容，應(yīng)用溫暖的話語(yǔ)向病人表達(dá)幸福、快樂(lè)、尊重、愛(ài)等積極情感；在視頻的末尾，用安慰、委婉、勸導(dǎo)的話語(yǔ)，叮囑病人改善其自身存在的行為問(wèn)題（例如拒絕吃飯、服藥、社會(huì)孤立、激越行為等），鼓勵(lì)病人充滿希望、樂(lè)觀積極地面對(duì)治療。1.2.2.2、人員培訓(xùn)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)SPT干預(yù)流程、干預(yù)時(shí)間的選擇以及注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)后均通過(guò)理論與實(shí)際操作考核。1.2.2.3、基線評(píng)估由2名SPT干預(yù)小組成員對(duì)入組病人進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，評(píng)估病人激越行為水平、日常生活與社會(huì)交往能力、情緒狀況的基線水平。1.2.3、干預(yù)過(guò)程責(zé)任護(hù)士將家屬錄制的視頻作為干預(yù)材料，用統(tǒng)一型號(hào)的平板電腦為病人播放，每日1次，持續(xù)干預(yù)3周。干預(yù)結(jié)束后再次評(píng)估病人激越行為、日常生活與社會(huì)交往能力以及情緒狀況。干預(yù)過(guò)程注意事項(xiàng)：(1)尊重病人意愿。干預(yù)前先與病人親切交流，取得病人的信任；觀察病人觀看視頻的態(tài)度，如果病人表現(xiàn)出拒絕、不安、煩躁等反應(yīng)，則立即停止視頻播放。(2)尊重病人隱私。如果病人不愿其他人知曉視頻內(nèi)容，則盡量為病人創(chuàng)造安靜、私密的環(huán)境，供病人單獨(dú)觀看視頻。(3)病人出現(xiàn)行為問(wèn)題時(shí)（例如拒絕吃飯、服藥、社會(huì)孤立、激越行為等），可適當(dāng)增加干預(yù)頻次。(4)病人主動(dòng)要求多次觀看視頻，應(yīng)允許病人觀看。(5)如果病人有分享視頻的意愿，可與病人交流，用提問(wèn)的方式啟發(fā)、幫助病人回憶往事；不論病人講述的內(nèi)容是否偏離事實(shí)，所用語(yǔ)言是否單調(diào)、重復(fù)、缺乏邏輯，均應(yīng)保持尊重、鼓勵(lì)的態(tài)度，用點(diǎn)頭、微笑等鼓勵(lì)病人講述自己的想法與感受，引導(dǎo)病人關(guān)注自己的快樂(lè)經(jīng)歷，體驗(yàn)家人的愛(ài)與關(guān)心。1.3、評(píng)價(jià)指標(biāo)1.3.1、漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale,HAMD)[11]該量表由Hamilton于1960年修訂，是臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)的常用工具。量表共17個(gè)項(xiàng)目，其中10個(gè)項(xiàng)目按0～4分評(píng)分，0分表示完全沒(méi)有該項(xiàng)癥狀，4分表示存在極嚴(yán)重癥狀，另外7個(gè)項(xiàng)目按0～2分評(píng)分，0分表示完全沒(méi)有該項(xiàng)癥狀，2分表示存在嚴(yán)重癥狀。得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重，得分>17分可診斷存在抑郁癥。1.3.2、功能獨(dú)立性評(píng)定（theFunctionalIndependenceMeasure,FIM)[12]該量表由美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)于1983年編制，是目前應(yīng)用較廣泛的臨床病人功能缺陷狀況評(píng)估工具，用于評(píng)估病人日常生活及社會(huì)交往能力。包括6個(gè)維度，其中4個(gè)維度（自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)、行走）評(píng)估病人完成進(jìn)食、梳洗等日常生活事項(xiàng)的能力，另外2個(gè)維度（交流、社會(huì)認(rèn)知）評(píng)估病人語(yǔ)言理解、表達(dá)、社會(huì)交往方面的能力。量表共18個(gè)條目，按1～7分評(píng)分，1分表示“完全依賴”，7分表示“完全獨(dú)立”，總分為18～126分，得分越高表示獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。126分表示完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，72～107分為輕度依賴，36～71分為中重度依賴，18～35分為極重度依賴。1.3.3、Cohen-Mansfield激越行為量表(Cohen-MansfieldAgitationInventory,CMAI)[13]該量表由Cohen-Mansfield于1989年編制，用于評(píng)估病人的激越行為水平。包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語(yǔ)言激越行為3個(gè)維度，共29個(gè)條目，采用1～7分評(píng)分，1分表示從未出現(xiàn)該激越行為，7分表示最頻繁的激越行為，總分為29～203分，得分越高表示激越行為水平越高。量表Cronbach′sα系數(shù)為0.882，信效度良好。1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果（見(jiàn)表1～表3)表1兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較表1兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較表2兩組干預(yù)前后FIM得分比較表2兩組干預(yù)前后FIM得分比較表3兩組干預(yù)前后CMAI評(píng)分比較表3兩組干預(yù)前后CMAI評(píng)分比較3、討論3.1、SPT有利于改善老年癡呆病人情緒狀態(tài)本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMD得分低于對(duì)照組（P<0.05），表明SPT能夠改善老年癡呆病人情緒狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)論[7,8]一致。癡呆病人抑郁發(fā)病率高達(dá)87%，是導(dǎo)致其認(rèn)知損害加重的重要原因之一[14]。張立秀等[6]研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人仍存在情緒加工功能，其對(duì)情緒刺激的反應(yīng)與正常人群有相似之處；照顧者身份、婚姻狀況是決定癡呆病人情緒體驗(yàn)的最重要因素，認(rèn)知受損程度相對(duì)次之，表明情感支持對(duì)改善癡呆病人情緒狀況具有重要意義。依戀理論認(rèn)為，依戀是人類的基本心理需求，是個(gè)體獲得心理安全感的一種方式[15]。某些癡呆病人出現(xiàn)持續(xù)尋找父母的行為，表明癡呆病人同樣存在依戀需求，尤其當(dāng)醫(yī)院等陌生環(huán)境引起病人的不安與焦慮時(shí)，這種需求更加強(qiáng)烈[16]。在家屬無(wú)法經(jīng)常探望、陪伴病人的情況下，通過(guò)向病人提供家屬的錄音或視頻，可以充當(dāng)依戀對(duì)象，安撫病人的分離焦慮，滿足病人的依戀需求[7]，使病人意識(shí)到家人對(duì)自己的重視與關(guān)愛(ài)，從而獲得情感慰藉，減輕因疾病導(dǎo)致的自卑感、孤獨(dú)感與不安全感，提升幸福感[17]，從而有效緩解不良情緒。3.2、SPT能夠改善老年癡呆病人的社會(huì)交往能力本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FIM量表的交流、社會(huì)認(rèn)知維度得分高于對(duì)照組（P<0.05），表明SPT能夠改善老年癡呆病人的社會(huì)交往能力，與相關(guān)研究結(jié)果[18]一致。隨著認(rèn)知功能的衰退，癡呆病人語(yǔ)言交流能力降低，社會(huì)功能受損，表現(xiàn)為情感淡漠、逐漸喪失與他人互動(dòng)的興趣，甚至出現(xiàn)護(hù)理抗拒行為，如拒絕吃飯、吃藥等[19]。癡呆病人的情緒體驗(yàn)是其參與人際互動(dòng)的基礎(chǔ)，SPT能夠滿足病人的依戀需求，使病人獲得積極的情緒體驗(yàn)，這有利于促進(jìn)病人參與社會(huì)交流的動(dòng)機(jī)，減輕社會(huì)退縮。Hung等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SPT干預(yù)后癡呆病人的日?；顒?dòng)能力、與照顧者的互動(dòng)水平明顯提高，護(hù)理抗拒行為相應(yīng)減少，更易于照顧。研究過(guò)程中也觀察到，病人觀看家屬視頻后，更常出現(xiàn)微笑、歌唱等積極行為，甚至主動(dòng)與病友、護(hù)理人員交談，分享其經(jīng)歷、想法與感受。癡呆病人認(rèn)知功能呈進(jìn)行性衰退，但其大腦仍有一定可塑性，在觀看家屬視頻的過(guò)程中，病人對(duì)自己喜愛(ài)的話題、生活經(jīng)歷、家庭趣事進(jìn)行記憶的重現(xiàn)和提取，有利于保護(hù)殘存記憶，使病人儲(chǔ)存在長(zhǎng)時(shí)記憶中的詞匯概念不斷受到激活，有利于延緩語(yǔ)言功能的衰退[20]；通過(guò)與病友、護(hù)士的交流互動(dòng)，也使病人的語(yǔ)言交流能力得到鍛煉[21]。3.3、SPT能夠減少老年癡呆病人的激越行為本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CMAI得分低于對(duì)照組（P<0.05），表明SPT能夠減少老年癡呆病人的激越行為，與Ritehie等[22]研究結(jié)論一致。隨著病程進(jìn)展，癡呆病人可出現(xiàn)各種精神行為癥狀，激越行為是其中的重要癥狀群，表現(xiàn)為易激惹、侵略、徘徊行為等，是影響病人生活質(zhì)量、加重照顧者壓力的重要因素?？咕癫∷幬锱c保護(hù)性約束是目前臨床處理癡呆病人激越行為的主要手段，但存在藥物副作用、倫理爭(zhēng)議等問(wèn)題[23]。因此，臨床癡呆指南和專家共識(shí)均提倡采用非藥物措施管理病人的不良情緒與行為[24]。SPT能夠減少癡呆病人激越行為的原因可能是：通過(guò)提供情感安慰減輕病人的“需求代償”。癡呆需求代償行為理論[25]認(rèn)為癡呆病人的行為表現(xiàn)是其內(nèi)在需求的一種表達(dá)，隨著病程進(jìn)展，病人逐漸喪失獨(dú)立生活能力，對(duì)他人的依賴不斷增加，對(duì)情感支持的需求也更加突出，如果照護(hù)者忽視病人的情感需求，病人就會(huì)進(jìn)行“需求代償”，激越行為便是“需求代償”