泌尿系結(jié)石診療規(guī)范

定義：泌尿系結(jié)石是泌尿系的常見(jiàn)病。結(jié)石可見(jiàn)于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結(jié)石為常見(jiàn)。臨床體現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結(jié)石的典型體現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引發(fā)絞痛發(fā)作以前，病人沒(méi)有任何感覺(jué)，由于某種誘因，如激烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、長(zhǎng)途乘車等，忽然出現(xiàn)一側(cè)腰部激烈的絞痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿;膀胱結(jié)石重要體現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。病因和危險(xiǎn)因素：2.1.代謝異常2.1.1.尿液酸堿度。2.1.2.高鈣血癥引發(fā)高鈣血癥的常見(jiàn)疾病涉及甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、乳一堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功效亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺功效不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功效低下和維生素A中毒等。2.1.3.高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸取性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸取性高鈣尿癥。另外，某些病因明確的代謝性疾病也能引發(fā)繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結(jié)石的形成，例如遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、結(jié)節(jié)病、長(zhǎng)久臥床、骨t病、糖皮質(zhì)激素過(guò)多、甲狀腺功效亢進(jìn)和維生素D中毒等。其中，大概0．5％～3％的尿路含鈣結(jié)石患者伴有遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的存在。2.1.4.高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥[I型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria)，Ⅱ型為甘油酸尿癥(glycericaciduria)]極少見(jiàn)。繼發(fā)性高草酸尿癥的因素涉及VitC的過(guò)量攝入、飲食中草酸及其前體物質(zhì)的過(guò)量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺少等。尿草酸增加的常見(jiàn)因素是腸源性草酸及其前體物的吸取增加。另首先，小腸切除或短路手術(shù)后、脂肪痢或Crohn病時(shí)也能夠出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水分丟失過(guò)多有關(guān)的高草酸尿癥。另外，有人認(rèn)為高草酸尿癥患者的腸道內(nèi)嗜草酸桿菌(O．formigenes)數(shù)量減少。2.1.5.高尿酸尿癥。2.1.6.胱氨酸尿癥。2.1.7.低枸櫞酸尿癥。2.1.8.低鎂尿癥。2.2.局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的重要局部因素，梗阻能夠造成感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會(huì)加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引發(fā)尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病涉及機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見(jiàn)的機(jī)械梗阻性疾病。另外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄能夠引發(fā)尿液滯留，從而誘發(fā)腎結(jié)石的形成。神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動(dòng)力梗阻性疾病，后兩者同樣能夠造成尿液的滯留，增進(jìn)結(jié)石的形成。2.3.藥品有關(guān)因素藥品引發(fā)的腎結(jié)石占全部結(jié)石的1％～2％，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥品，涉及氨苯蝶啶(triamterene)、治療HIV感染的藥品(如茚地那韋indinaVir)、硅酸鎂和磺胺類藥品等，這些藥品本身就是結(jié)石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥品，涉及乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥品在代謝的過(guò)程中造成了其它成分結(jié)石的形成。臨床體現(xiàn)：上尿路結(jié)石體現(xiàn)疼痛。腎結(jié)石可引發(fā)腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無(wú)明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。輸尿管結(jié)石可引發(fā)腎絞痛（renalcolic）或輸尿管絞痛，典型的體現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或上腹部疼痛，激烈難忍，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝，還可涉及同側(cè)睪丸或陰唇。結(jié)石處在輸尿管膀胱壁段或輸尿管口，可伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見(jiàn)于結(jié)石活動(dòng)并引發(fā)輸尿管梗阻的狀況。3.1.2.血尿。普通為鏡下血尿，少數(shù)病人可見(jiàn)肉眼血尿。有時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床體現(xiàn)。血尿的多少與結(jié)石對(duì)尿路黏膜損傷程度有關(guān)。如果結(jié)石引發(fā)尿路完全性梗阻或固定不動(dòng)（如腎盞小結(jié)石），則可能沒(méi)有血尿。3.1.3.惡心、嘔吐。輸尿管結(jié)石引發(fā)尿路梗阻時(shí)，使輸尿管管腔壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而造成惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。3.1.4.膀胱刺激癥狀。結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。3.2.下尿路結(jié)石體現(xiàn)：膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿忽然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒慣用手搓拉陰莖，跑跳或變化排尿姿勢(shì)后，能使疼痛緩和，急性排尿。尿道結(jié)石典型癥狀為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會(huì)陰部劇痛。除典型癥狀外，下尿路結(jié)石常伴發(fā)血尿和感染。憩室內(nèi)結(jié)石可僅體現(xiàn)為尿路感染。輔助檢查：影像學(xué)檢查B超(推薦)超聲波檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，能夠發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石。另外，超聲波檢查還能夠理解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接理解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的狀況。對(duì)膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時(shí)觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診療輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查辦法，特別是在腎絞痛時(shí)作為首選辦法。尿路平片(KUB平片)(推薦)尿路平片能夠發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地?cái)M定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，能夠作為結(jié)石檢查的常規(guī)辦法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線(X線陰性)，胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。靜脈尿路造影(IVU)(推薦)靜脈尿路造影應(yīng)當(dāng)在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于理解尿路的解剖，擬定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。另外，還能夠理解分側(cè)腎臟的功效，擬定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功效嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的狀況下，采用加大造影劑劑量(雙劑量或大劑量)或者延遲拍片的辦法往往能夠達(dá)成腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)造成尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診療會(huì)帶來(lái)困難。CT掃描(可選擇)泌尿系結(jié)石的診療普通不需要做CT檢查。但是，由于CT掃描不受結(jié)石成分、腎功效和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，并且螺旋CT還能夠同時(shí)對(duì)所獲取的圖像進(jìn)行二維及三維重建，因此，能夠檢出其它常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診療結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，特別合用于急性腎絞痛患者的診療，能夠作為X線檢查的重要補(bǔ)充。另外，結(jié)石的成分及脆性能夠通過(guò)不同的CT值變化來(lái)進(jìn)行初步的評(píng)定，從而對(duì)治療辦法的選擇提供參考。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功效的變化狀況。逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影(可選擇)屬于創(chuàng)傷的檢查辦法，不作為常規(guī)檢查手段，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診療時(shí)應(yīng)用。磁共振水成像(MRU)(可選擇)磁共振對(duì)尿路結(jié)石的診療效果極差，因而普通不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)能夠理解上尿路梗阻的狀況，并且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功效變化的影響。因此，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功效損害、小朋友和孕婦等)可考慮采用。放射性核素(可選擇)放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石，但是，它能夠顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、。腎功效及尿路梗阻狀況等信息，因此對(duì)手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評(píng)價(jià)含有一定價(jià)值。另外，腎動(dòng)態(tài)顯影還能夠用于評(píng)定體外沖擊波碎石對(duì)腎功效的影響狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)涉及血液分析、尿液分析和結(jié)石分析，見(jiàn)表1。表1結(jié)石患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)石分析血液分析尿液分析每個(gè)患者最少分析1顆結(jié)石鈣禁食、清晨、新鮮尿液白蛋白1試紙法檢測(cè)肌酐pH尿酸2白細(xì)胞/細(xì)菌3胱氨酸檢查41.檢測(cè)白蛋白+鈣以矯正白蛋白結(jié)合鈣對(duì)血鈣膿毒的影響，或者直接檢測(cè)離子鈣濃度。2.可供選擇的分析，考慮尿酸/尿酸鹽結(jié)石時(shí)選擇。3.存在泌尿系感染，則行尿液培養(yǎng)。4.如果通過(guò)其它手段不能排除胱氨酸尿癥則行尿胱氨酸檢查。復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石患者(指結(jié)石重復(fù)復(fù)發(fā)、有或無(wú)腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者)可選擇進(jìn)一步的尿液分析(見(jiàn)表2)。表2復(fù)雜性腎結(jié)石患者的尿液分析收集24小時(shí)尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量1.測(cè)定鎂及磷酸以評(píng)預(yù)計(jì)算草酸鈣（CaOx）和磷酸鈣（CaP）離子活度積，如AP（CaOx）和AP（CaP）指數(shù)。2.尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測(cè)定用于評(píng)定患者的飲食習(xí)慣。尿液采集方案(表3)表3尿液采集方案采集24小時(shí)尿液2份尿液1存于含有30ml6mmol/L鹽酸的標(biāo)本瓶中尿液2存于含有30ml0.3mmol/L疊氮化鈉的標(biāo)本瓶中1.用于分析草酸、枸櫞酸、磷酸必須先用鹽酸酸化：（1）可防止貯存的尿液析出草酸鈣和磷酸鈣沉淀。（2）消除了維生素C對(duì)草酸鹽的氧化作用。（3）防止尿液中細(xì)菌生長(zhǎng)。2.如果需要檢查尿酸鹽的排泄，則必須堿化尿液使尿酸鹽沉淀溶解，添加了疊氮化鈉的尿液能夠進(jìn)行尿酸鹽分析。3.用于測(cè)定pH的尿液不適宜加入鹽酸，可用疊氮化鈉保存的尿液進(jìn)行測(cè)定：由于尿液寄存一定時(shí)間后其pH值可能發(fā)生變化，故對(duì)于夜間采集的尿液必須在收集后立刻進(jìn)行檢測(cè)。檢查成果評(píng)價(jià)測(cè)定血清／血漿鈣有助于甲狀旁腺功效亢進(jìn)(HPT)或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診療。若血鈣濃度高(>2．60mmol/L)，則應(yīng)測(cè)定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。X線陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示。禁食晨尿pH>5．8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測(cè)定。4.3.結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的辦法，也是制訂結(jié)石防止方法和選用溶石療法的重要根據(jù)，另外，它尚有助于縮小結(jié)石代謝評(píng)定的范疇。結(jié)石標(biāo)本可經(jīng)手術(shù)、碎石和自排獲得。結(jié)石成分分析涉及定性分析和定量分析，普通定性分析就可滿足臨床需要。臨床上比較重要的結(jié)石成分見(jiàn)表4。表4不同成分的結(jié)石及其普通特性類型比率（%）晶體性狀pH值對(duì)溶解度的影響X光密度（骨骼=1.0）力學(xué)特性草酸鈣類86.7一水草酸鈣、二水草酸鈣前者呈褐色，鑄型或桑葚狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；后者呈白色，表面有晶瑩的刺狀突起，質(zhì)地松脆影響不大0.50（不透X光）脆性磷酸鈣類5.0羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氫鈣、磷酸三鈣淺灰色、堅(jiān)硬，可有同心層＜5.5時(shí)升高1.0（不透X光）脆性磷酸銨鎂3.0六水磷酸銨鎂深灰色、鹿角形，松散易碎＜5.5時(shí)升高0.20（半透X光）脆性尿酸類5.1無(wú)水尿素、二水尿酸、尿酸銨、一水尿酸鈉黃色或磚紅色，圓形光滑，構(gòu)造致密，稍硬＞6.8時(shí)升高0.05（透X光）脆性胱氨酸0.2胱氨酸土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，可呈鹿角形＞7.5時(shí)升高0.15（半透X光）韌性結(jié)石分析辦法涉及物理辦法和化學(xué)辦法2種。物理分析法比化學(xué)分析法精確，慣用的物理分析法是紅外光譜法等。紅外光譜法既可分析多個(gè)有機(jī)成分和無(wú)機(jī)成分，又可分析晶體和非晶體成分，所需標(biāo)本僅為1mg。化學(xué)分析法的重要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多，由于結(jié)石標(biāo)本大都來(lái)自沖擊波碎石后患者排出的粉末，普通標(biāo)本量較少，難以滿足各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的需求，并且分析成果不很精確，但該法簡(jiǎn)樸價(jià)廉，能夠基本滿足臨床需要。診療：病史和體檢。結(jié)合輔助檢查成果。治療：上尿路結(jié)石的治療6.1.1治療原則：現(xiàn)在治療輸尿管結(jié)石的辦法有觀察自行排石、溶石治療和藥品治療、ESWL、輸尿管鏡碎石術(shù)、順行經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可獲得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開(kāi)放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開(kāi)放手術(shù)的替代辦法，這兩種辦法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。輸尿管結(jié)石的大小對(duì)于選擇治療辦法有重要的參考價(jià)值。直徑不大于1cm的輸尿管結(jié)石臨床上均存在排石的可能性。不大于0.4cm的結(jié)石，絕大部分能自行排出。不大于等于0.6cm的結(jié)石首選藥品輔助排石治療。0.7-1.0cm的結(jié)石隨著結(jié)石直徑的增加，排石的可能性減少，應(yīng)視結(jié)石形狀及梗阻程度決定選擇藥品排石還是外科干預(yù)。直徑不不大于1.0cm的結(jié)石，首選外科干預(yù)。6.1.2.腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿外科的常見(jiàn)急癥，需緊急解決，應(yīng)用藥品前注意與其它急腹癥認(rèn)真鑒別。現(xiàn)在緩和腎絞痛的藥品較多，各地能夠根據(jù)本身?xiàng)l件和經(jīng)驗(yàn)靈活地應(yīng)用藥品。6.1.2.1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥品：慣用藥品有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它們能夠克制體內(nèi)前列腺素的生物合成，減少痛覺(jué)神經(jīng)末梢對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，含有中檔程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，慣用辦法為50mg，肌肉注射。消炎痛也能夠直接作用于輸尿管，使用方法為25mg，口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。雙氯芬酸鈉會(huì)影響腎功效不良患者腎小球?yàn)V過(guò)率，但對(duì)腎功效正常者不會(huì)產(chǎn)生影響。6.1.2.2.阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩和疼痛感，含有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，慣用藥品有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、強(qiáng)痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。阿片類藥品在治療腎絞痛時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用，普通需要配合阿托品、654-2等解痙類藥品一起使用。6.1.2.3.解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，慣用藥品有硫酸阿托品和654-2，能夠松弛輸尿管平滑肌，緩和痙攣。普通劑量為20mg，肌肉注射；②黃體酮能夠克制平滑肌的收縮而緩和痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對(duì)緩和腎絞痛有一定的作用；④α</span>受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國(guó)內(nèi)外的某些臨床報(bào)道顯示，α受體阻滯劑在緩和輸尿管平滑肌痙攣，治療。腎絞痛中含有一定的效果。但是，其確切的療效尚有待于更多的臨床觀察。6.1.2.4.對(duì)初次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)當(dāng)從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其它藥品。嗎啡和其它阿片類藥品應(yīng)當(dāng)與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。6.1.2.5.當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可予以雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次/d，3～10天。6.1.2.6.針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。6.1.3.排石治療6.1.3.1.排石治療的治療辦法：（1）飲水：每日飲水ml-3000ml，晝夜均勻。（2）適宜運(yùn)動(dòng)。6.1.3.2.慣用藥品：①α受體阻滯劑：α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠增進(jìn)結(jié)石排出，縮短排石時(shí)間。臨床上多選擇高選擇性的α1A

受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂(lè))。②堿性枸櫞酸鹽：涉及枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療，尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5～6.8，胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果擬定，建議尿液pH維持在6.9左右。能夠用于全部含鈣結(jié)石。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對(duì)增進(jìn)排石有一定作用。④別嘌呤醇：用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。6.1.3.3.適應(yīng)癥：⑴結(jié)石直徑不大于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石下列尿路無(wú)梗阻。⑷結(jié)石未引發(fā)尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。6.1.4.體外沖擊波碎石（ESWL）6.1.4.1.適應(yīng)證：在排除禁忌證狀況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對(duì)直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇ESWL、URS或PCNL；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。6.1.4.2.禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾?。唤Y(jié)石下列尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動(dòng)性結(jié)核。6.1.4.3.治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處在相對(duì)嵌頓狀態(tài)，周邊缺少一種有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結(jié)石普通需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超出2500次,治療間隔時(shí)間現(xiàn)在無(wú)擬定的原則，普通間隔時(shí)間為10～14天。治療2～3次無(wú)效時(shí)改用URS或PCNL治療。6.1.5.輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）6.1.5.1.適應(yīng)癥：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X

線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。6.1.5.2.禁忌癥：不能控制的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功效不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。6.1.5.3.操作辦法：患者取截石位，先運(yùn)用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開(kāi)口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。

輸尿管口與否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開(kāi)口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ

處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：結(jié)石阻塞器等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以避免結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。6.1.6.輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)6.1.6.1.適應(yīng)癥：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，特別是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能達(dá)成結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥品的的患者。6.1.6.2.禁忌癥：嚴(yán)重的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功效不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決。6.1.6.3.操作辦法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過(guò)結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過(guò)結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第2條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并達(dá)成結(jié)石部位。輸尿管通道鞘能夠擴(kuò)張輸尿管，改善灌流和清晰度，減少腎內(nèi)壓，有助于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的重復(fù)進(jìn)出。但輸尿管通道鞘可能會(huì)造成輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。手術(shù)可一期或二期完畢，若輸尿管迂曲或較細(xì)可放置雙J管2-4周后二期手術(shù)。如有下列狀況需放置雙J

管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)

；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無(wú)）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)或擴(kuò)張術(shù)；6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行

ESWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J

管擴(kuò)張，1

周后再行輸尿管鏡治療。普通放置雙J

管1~2

周，猶如時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)，則需放置4~6

周。6.1.7.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）6.1.7.1.適應(yīng)癥：1）輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。2）SWL無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，涉及尿流改道患者。3）結(jié)石長(zhǎng)徑在1.0cm

以上。息肉包裹、梗阻較重。4）合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN

）一并解決者。6.1.7.2.禁忌癥：1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重心臟疾病或肺功效不全，無(wú)法耐受手術(shù)者。3）未控制的糖尿病或高血壓病。4）結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。5）服用抗凝藥品者，需要停藥2

周，復(fù)查凝血功效正常者才干安排手術(shù)。

輸尿管結(jié)石PNL

治療操作辦法基本同于腎結(jié)石PNL

治療辦法，由于輸尿管細(xì)長(zhǎng)，內(nèi)鏡的選擇普通為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL

治療多選擇微造瘺PNL

（MPNL）。6.1.7.3.手術(shù)環(huán)節(jié)：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，避免碎石過(guò)程中結(jié)石下移，同時(shí)也能夠逆行造影或注水協(xié)助X

光或者B

超定位穿刺。普通選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目的腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨即入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J

管以及腎造瘺管引流。

輸尿管上段結(jié)石引發(fā)上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL

治療成功率高，有報(bào)道顯示PNL

治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石去除率在90%-100%

，特別是不不大于

1cm

長(zhǎng)徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL

治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。

6.1.8.腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)6.1.8.1.適應(yīng)癥：①SWL、輸尿管鏡和PNL

取石失敗的輸尿管結(jié)石。

②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)解決。③直徑不不大于1.5cm,

需行多次

SWL

或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲預(yù)計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難。6.1.8.2.禁忌癥：①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥品者，需停藥2周，復(fù)查凝血功效正常才能夠進(jìn)行手術(shù)。②嚴(yán)重心臟疾病和肺功效不全，無(wú)法承受手術(shù)。③未控制的糖尿病和高血壓。④合并感染和腎功效不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。6.1.8.3.手術(shù)途徑的選擇：①腹腔鏡手術(shù)：能夠經(jīng)腹腔也能夠經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔能夠解決上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑重要解決上段輸尿管結(jié)石。②開(kāi)放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)普通采用腰部斜切口，也能夠選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變普通采用腹部斜切口；下段普通采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。6.2.下尿路結(jié)石的治療：6.2.1.膀胱結(jié)石的治療：膀胱結(jié)石采用手術(shù)治療，并應(yīng)同時(shí)治療病因。下尿路感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥品；若有排尿困難，則應(yīng)先留置導(dǎo)尿，以利于引流尿液及控制感染。6.2.1.1.經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石。大多數(shù)結(jié)石應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石，并將結(jié)石取出，合用于結(jié)石＜2-3cm者。較大的結(jié)石需采用超聲、鈥激光或氣壓彈道碎石。結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或膀胱憩室病變時(shí)，應(yīng)施行恥骨上膀胱切口取石。6.2.1.2.恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方式。小兒及膀胱感染嚴(yán)重者，應(yīng)先做恥骨上膀胱造瘺引流尿液，待感染控制后再行取石手術(shù)。6.2.2.尿道結(jié)石的治療：應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置選擇適宜的辦法，如結(jié)石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注入無(wú)菌液體石蠟，然后將結(jié)石擠出尿道口，或用血管鉗經(jīng)尿道口伸入將結(jié)石取出。前尿道結(jié)石采用陰莖根部阻滯麻醉下，壓迫結(jié)石近端尿道，制止結(jié)石后退，注入無(wú)菌液體石