美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀

美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)陰道鏡檢查原則解讀美國(guó)宮頸癌篩查指南迄今為止已經(jīng)公布和更新了若干版本,始終致力于完善和有效地實(shí)施宮頸癌篩查及對(duì)應(yīng)病變的治療和管理。陰道鏡的應(yīng)用是宮頸癌防止的一種里程碑。在過(guò)去的50年中,陰道鏡結(jié)合宮頸癌篩查和治療癌前病變,在減少宮頸癌的發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了核心作用。盡管陰道鏡在宮頸癌防止中起著核心作用,但其精確性和可重復(fù)性受到一定限制。美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)(TheAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP)專家組認(rèn)為造成這些限制的重要因素涉及:(1)缺少原則化陰道鏡術(shù)語(yǔ)。(2)缺少對(duì)陰道鏡實(shí)踐和環(huán)節(jié)的指南建議。(3)缺少質(zhì)量確保方法。有鑒于此,自1月起,ASCCP與美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI在陰道鏡術(shù)語(yǔ)、基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查以及陰道鏡檢查程序這3個(gè)領(lǐng)域制訂了美國(guó)陰道鏡檢查原則。幾經(jīng)討論修改,于4月,在佛羅里達(dá)州奧蘭多舉辦的第16屆國(guó)際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟(theInternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy,IFCPC)大會(huì)上進(jìn)行了全體討論,通過(guò)最后修訂,于9月28日公布陰道鏡檢查原則。該原則除了1篇導(dǎo)文外,另有5篇文獻(xiàn)從陰道鏡術(shù)語(yǔ)、基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查等方面做出詳實(shí)的分析和敘述,篇幅頗長(zhǎng)。具體內(nèi)容經(jīng)分類后解讀介紹以下：1陰道鏡檢查的作用及利弊1.1陰道鏡的作用陰道鏡檢查是通過(guò)陰道鏡這個(gè)特定儀器,實(shí)時(shí)可視化評(píng)定宮頸,特別是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(transformationzone,TZ),以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)或鱗狀上皮內(nèi)病變(SL)和浸潤(rùn)癌。固然,陰道鏡還可用于其它狀況,如對(duì)陰道外陰評(píng)定,用作高分辨率肛門鏡,以及性侵受害者的檢查等。陰道鏡檢查實(shí)踐涉及從子宮頸視覺(jué)評(píng)定到活檢采樣的完整陰道鏡操作。由于陰道鏡印象的主觀性和不精確性,必須對(duì)全部潛在病變進(jìn)行活檢,以明確最嚴(yán)重病變的組織病理學(xué)診療。陰道鏡應(yīng)被視為一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具,用于指導(dǎo)隨即的活檢、治療或隨訪的管理。陰道鏡檢查的重要指征，在于評(píng)定下列含有宮頸腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)婦女:(1)異?；虿粩M定的宮頸癌篩查成果。(2)可能提示宮頸癌的癥狀或體征,涉及盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)任何可疑的宮頸異常,異常生殖道出血,或因素不明的宮頸陰道分泌物。(3)既往治療或未治療的異常肛門生殖道細(xì)胞學(xué)或病學(xué)。1.2陰道鏡檢査的益處自20世紀(jì)70年代陰道鏡檢查引入美國(guó)以來(lái),其始終是評(píng)定異常宮頸細(xì)胞學(xué)的原則檢查辦法。在此之前,基本上全部宮頸細(xì)胞學(xué)異常的女性都接受了子宮頸錐切或子宮切除術(shù)作為診療和治療的手段。陰道鏡可同時(shí)定位獲取活組織檢查,為診療宮頸病變提供了精確辦法。另外還能夠排除癌前病變,從而避免了不必要的錐切風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。這使接受手術(shù)切除患者的數(shù)量大幅減少,并將手術(shù)指征限制在已經(jīng)確診宮頸癌前病變或含有隱匿性浸潤(rùn)癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者。有效治療宮頸癌前病變,需要陰道鏡評(píng)定TZ，特別是病變的范疇和識(shí)別鱗柱交界(SC)的可見(jiàn)性。最適宜治療方式的選擇取決于子宮頸病變的特性、病變有無(wú)侵犯宮頸管內(nèi)或向外累及陰道、SCJ的可見(jiàn)性和最明顯異常的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)在ASCCP指南對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)高級(jí)別病變的初始管理允許在初始陰道鏡檢查時(shí),如果評(píng)定確認(rèn)為高級(jí)別病變,能夠立刻進(jìn)行診療性切除手術(shù)。這種“即查即治"(see-and-treat)的切除辦法有可能提高患者依從性、減低失訪率和避免對(duì)隱匿性癌進(jìn)行消融治療。陰道鏡檢查在減少低檔別病變過(guò)分治療中同樣有著重要的作用。這一點(diǎn)對(duì)那些宮頸異常細(xì)胞學(xué)發(fā)生率高,而宮頸上皮內(nèi)瘤變自然消退率也高的年輕女性,特別是CIN2患者尤為重要?，F(xiàn)在的指南允許通過(guò)陰道鏡評(píng)定后,對(duì)低檔別病變和某些通過(guò)選擇的高級(jí)別病變的年輕女性進(jìn)行觀察?？傊?陰道鏡檢查是對(duì)異常宮頸癌篩查成果初始評(píng)定的重要一步。它可評(píng)定宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)明確為癌前病變時(shí),陰道鏡可提供個(gè)體化治療辦法所需的信息:病變大小、特性、位置和嚴(yán)重程度。根據(jù)陰道鏡提供的病變程度和TZ大小實(shí)施切除手術(shù),陰道鏡對(duì)于用“即查即治”辦法管理高級(jí)別宮頸細(xì)胞學(xué)異常的患者至關(guān)重要。陰道鏡也可用于患者的隨訪。1.3陰道鏡檢查的潛在危害普通陰道鏡檢查后大出血和感染等的風(fēng)險(xiǎn)很低。陰道鏡檢查過(guò)程中,患者因長(zhǎng)時(shí)間窺視檢查、應(yīng)用醋酸以及活檢取材疼痛或痙攣而感到不適。疼痛和不適普通只會(huì)出現(xiàn)在陰道鏡檢查過(guò)程中,而痙攣偶然會(huì)持續(xù)24h。這可能使某些女性因畏懼而不肯再接受宮頸癌篩查,尚有一小部分會(huì)對(duì)性生活有負(fù)面影響。日前尚不清晰這些負(fù)面影響是來(lái)自異常篩查成果還是陰道鏡檢查所致。異常宮頸癌篩查成果和陰道鏡檢查都可能引發(fā)患者焦慮不安。大多數(shù)婦女在得知異常篩查成果和預(yù)約等待陰道鏡檢查的期間會(huì)感到緊張和焦慮。陰道鏡檢查后,女性有關(guān)陰道鏡檢查本身緊張減少,更多緊張HPV感染或與否患宮頸癌。有些研究表明患者教育這一干預(yù)手段有助于消除恐懼和焦慮。非專業(yè)的醫(yī)生開(kāi)展陰道鏡檢查有潛在危害。陰道鏡檢查需要通過(guò)充足的訓(xùn)練和有經(jīng)驗(yàn)者才干勝任。陰道鏡檢查的假陰性率(遺漏高級(jí)別病變或浸潤(rùn)癌的比例)為13%~69%,取決于陰道鏡醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和活檢的數(shù)目。不能精確識(shí)別TZ可造成漏診惡性病變。近年來(lái),細(xì)胞學(xué)正常而持續(xù)HPV感染的婦女被建議轉(zhuǎn)診陰道鏡,但她們可能只有非常小的病變,難以識(shí)別。由于這些陰道鏡轉(zhuǎn)診適應(yīng)證的變化,個(gè)體化陰道鏡檢查更加重要，增加了對(duì)純熟陰道鏡醫(yī)師的需求?？傊?與陰道鏡檢查有關(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)久并發(fā)癥率非常低。有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師可使假陰性風(fēng)險(xiǎn)最小化。2ASCCP陰道鏡術(shù)語(yǔ)2.1陰道鏡檢查術(shù)語(yǔ)2.1.1總體評(píng)定陰道鏡檢核對(duì)宮頸的總體評(píng)定根據(jù)IFCPC術(shù)語(yǔ)修改,涉及對(duì)宮頸整體和SCJ的可見(jiàn)性評(píng)定,即分別使用“完全可見(jiàn)”和“不完全可見(jiàn)”的術(shù)語(yǔ)。2.1.2醋酸白變化醋酸白變化是陰道鏡檢查的重要特性,在陰道鏡診療宮頸病變中含有較好的一致性和可重復(fù)性，當(dāng)出現(xiàn)醋酸白變化即有活檢的指征。當(dāng)篩查成果是高風(fēng)險(xiǎn)的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級(jí)別病變(ASC-H)、不能明確意義的非典型腺細(xì)胞(AGC)、人乳頭瘤病毒(HPV)16或18陽(yáng)性,或陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白變化(即在視覺(jué)上考慮為鱗狀上皮化生或低度病變)時(shí),即應(yīng)進(jìn)行活檢。因此,醋酸白變化是陰道鏡檢查的核心發(fā)現(xiàn),應(yīng)作為單獨(dú)的類別報(bào)告。2.1.3正常和異常的陰道鏡檢查成果有關(guān)異常陰道鏡發(fā)現(xiàn),ASCCP使用的術(shù)語(yǔ)為“低檔別”和“高級(jí)別”病變,相稱于IFCPC術(shù)語(yǔ)“1級(jí)”即輕度病變和“2級(jí)”即較重病變,這使得術(shù)語(yǔ)更為精簡(jiǎn),用于整體陰道鏡檢查或臨床印象,從而和診療SIL的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)報(bào)告的術(shù)語(yǔ)相對(duì)應(yīng)。在異常陰道鏡檢查的范疇內(nèi),醋酸白變化、血管變化、病變位置以及病變大小,是HSIL最具預(yù)測(cè)性的特性。術(shù)語(yǔ)“病變”不僅涉及獨(dú)立的醋酸白區(qū)域,還涉及諸如糜爛或外生性變化等非醋酸白變化的異常區(qū)域。Reid評(píng)分和Swede評(píng)分等系統(tǒng)預(yù)測(cè)高級(jí)別病變并不優(yōu)于主觀評(píng)定。2.1.4原則化ASCCP術(shù)語(yǔ)的最后類別涉及其它發(fā)現(xiàn)和陰道鏡印象由于陰道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)多處病變并不罕見(jiàn),陰道鏡總體印象應(yīng)為最高級(jí)病變。美國(guó)原則化陰道鏡實(shí)踐的描述性術(shù)語(yǔ)見(jiàn)表1。IFCPC術(shù)語(yǔ)被用作ASCCP術(shù)語(yǔ)推薦的模板,兩者的區(qū)別見(jiàn)表2。表1陰道鏡檢原則化ASCCP術(shù)語(yǔ)類別特點(diǎn)/原則細(xì)節(jié)總體評(píng)定宮頸可見(jiàn)鱗柱交界可見(jiàn)完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn)（闡明因素）完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn)醋酸白實(shí)驗(yàn)應(yīng)用3%~5%醋酸后任何程度的變白是或否正常陰道鏡檢查成果原始鱗狀上皮:成熟,萎縮;柱狀上皮異位或外翻;化生鱗狀上皮;納氏囊腫;腺開(kāi)口隱窩;妊娠期蛻膜:黏膜下血管分支異常陰道鏡成果出現(xiàn)病變(醋酸白或其它)是或否每個(gè)病灶的定位時(shí)鐘位置,在鱗柱交界處(是或否),病灶可見(jiàn)(完全或不完全),衛(wèi)星病灶每個(gè)病灶大小病灶所屬宮頸的象限,病灶占轉(zhuǎn)化區(qū)面積的比例低檔別病變特性酯酸白:薄或半透明,快速消退;血管形態(tài):細(xì)小鑲嵌,細(xì)點(diǎn)狀血管；邊界或邊沿:不規(guī)則或地圖樣邊界,濕疣樣或隆起樣或乳頭樣,扁平樣高級(jí)別病變特性醋酸白:厚或致密,醋酸白出現(xiàn)快或消退慢；袖口狀腺開(kāi)口隱窩；紅白交雜；血管形態(tài):粗大鑲嵌,粗點(diǎn)狀血管;邊界:邊界銳利,內(nèi)部邊界標(biāo)志,脊樣隆起標(biāo)志,邊界剝離;輪廓:扁平,融合乳頭突起懷疑浸潤(rùn)癌不典型血管,不規(guī)則表面,外生病灶,壞死,潰瘍，腫瘤或大塊新生物,可疑病變無(wú)醋酸白非特異性白斑,爛,接觸性出血,質(zhì)脆組織盧戈碘染色未用,著色,部分著色,不著色息肉(宮頸管內(nèi)或?qū)m頸口外),炎癥,狹窄，先天性TZ,先天性發(fā)育異常,治療后變化(瘢痕)陰道鏡印象（最高級(jí)）正常或良性，低檔別病變，高級(jí)別病變，癌癥表2ASCCP和IFCPC術(shù)語(yǔ)見(jiàn)的重要區(qū)別類別總體評(píng)定異常陰道鏡圖像切除類型宮頸可見(jiàn)性SCJ可見(jiàn)性TZ類型ASCCP完全或不完全可見(jiàn)完全或不完全可見(jiàn)不用低檔別病變，高級(jí)別病變不用IFCPC充足或不充足完全或部分或不可見(jiàn)TZ1,2,3型1級(jí)（輕度病變）2級(jí)（較重病變）切除1、2、3型2.2切除類型推薦使用原則宮頸陰道部宮頸環(huán)電切術(shù)(LEEP)和“頂帽"LEEP二種切除類型,而沒(méi)有采納IFCPC術(shù)語(yǔ)切除類型(1,2.3)與TZ類型(1,2,3)。在世界其它地區(qū),普通用TZ-1型的病變進(jìn)行宮頸消融治療。在美國(guó),大多數(shù)采用LEEP來(lái)治療宮頸不典型增生。LEEP能夠根據(jù)病變的位置設(shè)計(jì)單獨(dú)行宮頸陰道部切除術(shù),或?qū)m頸陰道部切除后繼續(xù)宮頸管內(nèi)切除,即“頂帽”(tophat)切除,為了比較,原則宮頸陰道部LEEP對(duì)應(yīng)于IFCPC1型或2型切除(1型:完全可見(jiàn)SCJ;2型:不完全可見(jiàn)SCJ),而“頂帽”LEEP對(duì)應(yīng)IFCPC“3型切除”。2.3陰道鏡檢查原則報(bào)告精確完整的陰道鏡檢查報(bào)告是病歷的重要構(gòu)成部分。它有助于臨床醫(yī)生之間的溝通,并且為診療、治療和臨床研究提供必要的信息。2.3.1陰道鏡檢查報(bào)告的綜合原則涉及:宮頸可見(jiàn)性(完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn))、SCJ可見(jiàn)性(完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn))、醋酸白變化(是或否)、病灶存在(醋酸白或其它)(是或否)、病灶可見(jiàn)性(完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn))、病灶部位、病灶大小、血管變化、病灶其它特點(diǎn)(顏色或輪廓或邊界或盧戈碘染色等)、陰道鏡印象（正常或良性，低檔別，高級(jí)別，癌癥）。2．3.2陰道鏡檢查報(bào)告的核心或最低原則涉及:SCJ可見(jiàn)性(完全可見(jiàn)或不完全可見(jiàn))、醋酸白變化(是或否)、病灶存在(醋酸白或其它)(是或否)、陰道鏡印象(正?；蛄夹?低檔別,高級(jí)別,癌)。在臨床實(shí)踐中,即使陰道鏡檢查含有較長(zhǎng)的歷史,但仍有幾個(gè)方面缺少原則化,涉及醫(yī)療文獻(xiàn)中的術(shù)語(yǔ)使用和統(tǒng)計(jì)。基于IFCPO術(shù)語(yǔ)考慮其重復(fù)性、精確性和對(duì)患者管理的影響的證據(jù),最后推薦陰道鏡術(shù)語(yǔ)應(yīng)用核心或綜合原則便于陰道鏡檢成果的交流。預(yù)計(jì)這些建議的廣泛使用將會(huì)增強(qiáng)陰道鏡醫(yī)師間的溝通并改善患者管理。這一原則化術(shù)語(yǔ)也將有助于將來(lái)的臨床研究、準(zhǔn)則制訂、質(zhì)量評(píng)定和計(jì)劃改善。3ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查研究表明，宮頸單點(diǎn)活檢可造成40%以上的癌前病變漏診,因此,宮頸多點(diǎn)活檢可提高癌前病變檢出的敏感度。但對(duì)于隨機(jī)活檢的價(jià)值還存在爭(zhēng)議,某些硏究提出通過(guò)隨機(jī)活檢取樣能夠增加宮頸癌前病變的檢出率,而另某些研究則表明在多點(diǎn)定位活檢的基礎(chǔ)上增加隨機(jī)活檢并無(wú)明顯獲益。對(duì)于患不同風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的女性,最佳的陰道鏡檢查方略也應(yīng)有所不同。因此,在進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí),應(yīng)根據(jù)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。而不是采用一刀切的辦法進(jìn)行陰道鏡檢查。3.1將陰道鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和陰道鏡印象加入陰道鏡實(shí)踐中陰道鏡檢査可根據(jù)轉(zhuǎn)診陰道鏡的因素以及陰道鏡印象的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。由于宮頸癌篩查成果異常而轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的女性，其患宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)是不同的。這種風(fēng)險(xiǎn)能夠通過(guò)篩查成果(如細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè),涉及HPV16或18基因型分析)及陰道鏡檢查時(shí)的印象進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,從而將人群分成不同風(fēng)險(xiǎn)的組群。例如,當(dāng)存在癌前病變的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),考慮到隨訪依從性、費(fèi)用等問(wèn)題,推薦能夠立刻治療。相反,如果是低風(fēng)險(xiǎn)人群,則能夠通過(guò)持續(xù)的細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)進(jìn)行期待性管理,而并不需要活檢。對(duì)于中檔風(fēng)險(xiǎn)人群,則應(yīng)在醋酸白反映部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢,以提高癌前病變的檢出率。3.2有關(guān)陰道鏡活檢點(diǎn)數(shù)的推薦多項(xiàng)研究顯示,對(duì)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的最嚴(yán)重病變部位進(jìn)行單點(diǎn)活檢,可能會(huì)造成1/3~1/2的宮頸癌前病變漏診。NCI有關(guān)活檢的研究顯示,在任何醋酸白變化處進(jìn)行活檢,隨著活檢數(shù)從1塊增加到2塊,從2塊增加到3塊,癌前病變的檢出率呈明顯增加。而第4塊活檢或隨機(jī)活檢,則極有限地提高宮頸病變檢出率。因此,ASCCP推薦有目的的多點(diǎn)活檢,活檢部位涉及醋酸白區(qū)域、化生區(qū)域或高級(jí)別病變區(qū)域。普通,在明顯醋酸白區(qū)域進(jìn)行最少2~4塊活檢,這樣既能提高癌前病變的檢出率,又不會(huì)明顯增加出血率和感染率。3.3低風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的活檢實(shí)踐建議對(duì)于宮頸病變低風(fēng)險(xiǎn)的女性不進(jìn)行活檢,這一人群指的是細(xì)胞學(xué)HSIL下列、無(wú)HPV16或18陽(yáng)性的證據(jù)、陰道鏡印象完全正常(即無(wú)醋酸白變化、化生或其它可疑病變時(shí))。多項(xiàng)研究表明,宮頸癌篩查的低風(fēng)險(xiǎn)人群和陰道鏡檢查正常的人群(無(wú)醋酸白變化)發(fā)生宮頸癌前病變的概率非常低。英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究顯示,對(duì)陰道鏡印象正常和細(xì)胞學(xué)輕度異常的女性進(jìn)行隨訪,患癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)很低。在許多研究中,“隨機(jī)活檢”并未被較好地定義,普通指的是在宮頸外觀正常的區(qū)域進(jìn)行活檢,這些正常的區(qū)域也涉及醋酸白區(qū)域或化生區(qū)域。有目的的多點(diǎn)活檢不同于隨機(jī)活檢,是指對(duì)任何可見(jiàn)的變化區(qū)域進(jìn)行活檢,涉及醋酸白變化、化生,以及正常和異常區(qū)域內(nèi)的其它變化。系統(tǒng)回想表明,在定位活檢的基礎(chǔ)上隨機(jī)活檢,并不能明顯提高病變的檢出率。即使陰道鏡印象為陰性但出現(xiàn)任何程度的醋酸白變化、化生或其它異常均推薦進(jìn)行活檢,否則可能會(huì)有CN3+病變的漏診,而延誤治療造成病變進(jìn)展”。3.4高風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的活檢實(shí)踐推薦對(duì)于25歲以上非妊娠期的宮頸癌前病變高風(fēng)險(xiǎn)人群[最少符合下面2項(xiàng):細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV16和(或)HPV18陽(yáng)性、陰道鏡印象為高級(jí)別病變],選擇直接切除性治療或陰道鏡下多點(diǎn)活檢均可行。根據(jù)ASCCP管理指南來(lái)進(jìn)行宮頸管取樣活檢術(shù)(endocervicalsampling,ECS)。如果活檢沒(méi)有顯示癌前病變,建議按照ASCCP管理指南實(shí)施。一項(xiàng)有關(guān)“即查即治”的系統(tǒng)回想發(fā)現(xiàn),89%細(xì)胞學(xué)為HSIL的女性病理證明為CIN2+,其它某些研究的數(shù)據(jù)要低某些。現(xiàn)在,ASCCP管理指南為細(xì)胞學(xué)HSIL女性提供立刻治療的選項(xiàng)。在每項(xiàng)研究中,細(xì)胞學(xué)HSIL和陰道鏡印象高級(jí)別病變或HPV16陽(yáng)性和陰道鏡印象高級(jí)別病變的女性,癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加,提示特別對(duì)于這些女性能夠推薦立刻治療。如果之前存在高風(fēng)險(xiǎn)但多點(diǎn)活檢病理未檢出癌前病變,根據(jù)ASCCP管理指南建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)有關(guān)活檢的研究顯示多點(diǎn)活檢后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌前病變含有很高的陰性預(yù)測(cè)值。本次ASCCP陰道鏡原則工作的一部分,就是形成了基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查實(shí)踐的建議。轉(zhuǎn)診做陰道鏡檢查的女性,宮頸癌前病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)是不同的,風(fēng)險(xiǎn)范疇較大。這些風(fēng)險(xiǎn)能夠根據(jù)形態(tài)學(xué)(細(xì)胞學(xué)檢查),分子生物學(xué)(HPV檢測(cè)和基因分型)和可見(jiàn)性(陰道鏡印象),即對(duì)篩查、分流和陰道鏡檢查這些風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)這些評(píng)定擬定癌前病變的風(fēng)險(xiǎn),并對(duì)陰道鏡實(shí)踐進(jìn)行對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié)。宮頸癌篩查現(xiàn)在正在進(jìn)行重大的轉(zhuǎn)變,美國(guó)同意了3項(xiàng)基本篩查方略(細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)以及細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合檢測(cè))和某些分流方略。結(jié)合篩查和分流成果來(lái)界定陰道鏡檢查患者的總體風(fēng)險(xiǎn)。HPV檢測(cè)的篩查方略更為敏感,涉及到更多的陰道鏡轉(zhuǎn)診,能夠檢查出更小、更為早期、更難被發(fā)現(xiàn)的病變?，F(xiàn)在大多數(shù)已建立和評(píng)定的方略涉及細(xì)胞學(xué)和部分基因型的HPV檢測(cè)。在臨床實(shí)踐中實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查很重要。篩查和分流檢測(cè)成果,是提供應(yīng)陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的重要構(gòu)成部分。陰道鏡檢查得出的臨床印象,進(jìn)一步修正了基于風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)定。ASCCP基于陰道鏡原則提供的陰道鏡檢查的有關(guān)表格涉及了有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)信息,方便對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定過(guò)程進(jìn)行原則化?？傊?基于風(fēng)險(xiǎn)分層的陰道鏡檢查方略允許在低風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行觀察而不行活檢,而在高風(fēng)險(xiǎn)狀況下允許不活檢而直接治療。對(duì)于其它中檔風(fēng)險(xiǎn)組的女性,對(duì)即使只有輕微醋酸白區(qū)域,有目的的多點(diǎn)活檢是提高宮頸癌前病變檢出率的重要方法。預(yù)計(jì)這些建議的實(shí)施將有助于在陰道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)更多的宮頸病變,同時(shí)陰性的陰道鏡檢查成果也會(huì)對(duì)患者心理上予以更多的安慰。4ASCCP陰道鏡檢查的程序ASCCP本次公布的簡(jiǎn)化版和全方面版陰道鏡檢查的程序建議,提出下列6項(xiàng)重要內(nèi)容:術(shù)前評(píng)定、陰道鏡檢查、輔助物的使用、成果統(tǒng)計(jì)、活檢取樣和術(shù)后常規(guī)(見(jiàn)表3)。推薦的簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查,其術(shù)前評(píng)定要點(diǎn)涉及患者陰道鏡檢查指征、妊娠狀態(tài)、與否絕經(jīng)、子宮切除術(shù)史及訂立知情同意書(shū)。而全方面版陰道鏡檢查,除了簡(jiǎn)化版的內(nèi)容規(guī)定外,尚有某些推薦的要點(diǎn):患者既往宮頸細(xì)胞學(xué)成果、陰道鏡檢查成果、宮頸病變治療史、產(chǎn)次、避孕方式、吸煙史、HIV感染狀況和HPV疫苗接種狀況等。在簡(jiǎn)化版的陰道鏡檢查中,術(shù)者需先檢查患者的外陰和陰道,然后再給宮頸涂抹3%~5%醋酸后放大觀察宮頸狀況。而全方面的陰道鏡檢查則強(qiáng)調(diào)還需放大觀察陰道上段,然后在宮頸涂抹3%~5%醋酸后,使用多倍放大鏡,白光及(藍(lán)或綠)濾鏡檢查宮頸。簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查僅需用文字統(tǒng)計(jì)成果,而全方面的陰道鏡檢查還需使用圖表、照片,盡量在病變部位做標(biāo)注,并將成果導(dǎo)入電子病歷中。需要強(qiáng)調(diào)的是,不管是簡(jiǎn)化版還是全方面版,SCJ的可見(jiàn)性,與否有醋酸白變化以及病灶狀況均需具體統(tǒng)計(jì)。每一種陰道鏡檢查都要統(tǒng)計(jì)陰道鏡評(píng)定印象(正常/良性或LSIL或HSIL或癌)。另外,全方面版還需統(tǒng)計(jì)與否需要特殊解決才干使SCJ完全可見(jiàn);若有病灶,需統(tǒng)計(jì)其可見(jiàn)狀況(完全或不完全),病灶的大小,位置和描述其特性(顏色,形狀,邊界,血管變化)。若需活檢,簡(jiǎn)化版和全方面版都強(qiáng)調(diào)應(yīng)在SCJ取樣,并統(tǒng)計(jì)與否行ECS。全方面版需統(tǒng)計(jì)活檢位置,如行ECS,還需統(tǒng)計(jì)其方式。最后,全部術(shù)者均應(yīng)告知患者病變活檢及ECS的成果,以及后續(xù)的治療計(jì)劃。簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查是美國(guó)陰道鏡檢査的最低規(guī)定,初級(jí)陰道鏡醫(yī)生必須達(dá)成,而對(duì)于高級(jí)陰道鏡醫(yī)生來(lái)說(shuō),則應(yīng)當(dāng)達(dá)成全方面版陰道鏡檢查水平。陰道鏡檢查及病理活檢是診療評(píng)定宮頸不典型增生病變的原則。研究表明陰道鏡檢查的敏感度只有53.6%~69.9%,且重復(fù)性差。因此,為改善陰道鏡的診療質(zhì)量,某些新的輔助技術(shù)正在研發(fā)。從ASCCP陰道鏡原則重要內(nèi)容來(lái)看，該原則對(duì)陰道鏡檢査要點(diǎn)進(jìn)行了較好的劃定或規(guī)范,考慮了現(xiàn)階段美國(guó)多樣化的陰道鏡檢查設(shè)施、培訓(xùn)和操作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)際狀況,從與臨床關(guān)系親密的規(guī)范要點(diǎn)做出有根據(jù)闡明，涉及陰道鏡術(shù)語(yǔ)、陰道鏡檢查術(shù)語(yǔ)、陰道鏡檢查原則報(bào)告,特別是強(qiáng)調(diào)基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查,為此后進(jìn)一步提高質(zhì)量打下基礎(chǔ),這些方面都值得國(guó)內(nèi)同道借鑒。該建議是對(duì)ASCCP對(duì)于異