病歷情況說明書范本_第1頁
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文檔簡介

病歷情況說明書范本病歷情況說明書范本一、患者基本信息1.姓名：2.年齡：3.性別：4.職業(yè)：5.住址：6.聯(lián)系電話：7.就診日期：8.主治醫(yī)生：二、主訴和病史1.主訴：2.現(xiàn)病史：3.既往史：a.既往疾病史：b.既往手術(shù)史：c.既往藥物過敏史：4.家族史：a.家族遺傳性疾病：b.家族特殊疾病史：三、體格檢查1.體溫：2.血壓：3.心率：4.呼吸頻率：5.一般狀況：6.皮膚和黏膜：7.頭部檢查：8.頸部檢查：9.胸部檢查：10.心臟聽診：11.肺部聽診：12.腹部檢查：13.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：14.其他系統(tǒng)檢查：四、輔助檢查1.實驗室檢查：a.血常規(guī)：b.尿常規(guī)：c.生化指標：d.肝腎功能：e.電解質(zhì)：f.血糖：g.其他：2.影像學檢查：a.X光片：b.CT掃描：c.MRI：d.超聲波：e.PET-CT：f.其他：五、診斷和鑒別診斷1.初步診斷：2.鑒別診斷：a.疾病A：b.疾病B：c.疾病C：d.其他：六、治療方案1.藥物治療：a.藥物名稱：b.劑量：c.頻次：d.給藥途徑：e.療程：2.手術(shù)治療：a.手術(shù)名稱：b.手術(shù)日期：c.手術(shù)方式：d.麻醉方式：e.手術(shù)后處理：3.其他治療：a.物理治療：b.放射治療：c.康復治療：d.中醫(yī)治療：e.其他：七、隨訪計劃1.隨訪時間：2.隨訪內(nèi)容：a.癥狀變化：b.輔助檢查結(jié)果：c.治療效果評估：3.隨訪結(jié)果：八、預后評估1.預后評估：2.預后等級：3.預后建議：以上是病歷情況說明書的范本，用于全面記錄患者的基本信息、主訴和病史、體格檢查、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療方案、隨訪計劃以及預后評估。在實際應用中，醫(yī)生

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