胃腸道間質(zhì)瘤 完整版

胃腸道間質(zhì)瘤

gastrointestinalstromaltumor

定義GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，源于胃腸道未定向分化的間質(zhì)細胞，在臨床譜系上可從良性至惡性。c-kit或PDGFRA活化突變。免疫組化：CD117+，顯示卡哈爾細胞（Cajalcell）分化，CD117-占5%。流行病學2005年美國一項回顧性調(diào)查報告顯示，年發(fā)病率為0．68／10萬；瑞典報道年發(fā)病率為14．5／100萬。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，每年發(fā)病率為2/10萬。發(fā)病人群在40-80歲，無性別差異，研究報告男性多于女性。食道到肛管均可發(fā)生，甚至網(wǎng)膜、系膜、腹膜后。流行病學60~70%20~30%＜5%＜5%臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：無特征性，主要包括上腹部疼痛或不適以及惡心與嘔吐。上消化道出血：很多病人第一癥狀，有時出血量較大，需要急診手術(shù)止血上腹部腫塊病理——大體分界清楚呈球形或半球形，質(zhì)地堅韌，表面呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，可單發(fā)也可多發(fā)，大小從1cm以下到20cm以上不等，如腫瘤增長速度較快，瘤體生長較大可造成瘤體內(nèi)出血、壞死及囊性變，并在表面形成潰瘍。三種生長方式：胃內(nèi)型：腫瘤位于粘膜下層胃外型：腫瘤位于漿膜下壁間型：平滑肌間病理：病理——組織病理

梭形細胞型上皮樣細胞型混合型病理——免疫組化血行轉(zhuǎn)移，常見肝臟，其次肺臟，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見。免疫組化CD117100%，CD34+60—70%，GIST30%表現(xiàn)為明確惡性，70%惡性傾向，沒有真正意義的良性GIST診斷思路臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡檢查CT或內(nèi)鏡超聲顯示腫瘤發(fā)生于胃腸道壁GIST的確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果診斷——x線鋇餐凸向胃腔的透光影，形態(tài)規(guī)則，類圓形，特征現(xiàn)象

：橋狀皺襞臍樣潰瘍吻觸現(xiàn)象診斷——胃鏡大于5cm，邊界不甚清晰，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則隆起，表面糜爛，潰瘍多且較大，常伴有出血。周邊粘膜可呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀浸潤表現(xiàn)，較固定，質(zhì)韌且硬。診斷——超聲內(nèi)鏡直徑大于5cm，內(nèi)部回聲出現(xiàn)點片狀強回聲反射診斷——CT橫斷面圖像可顯示胃壁厚度，可判斷較大的腫瘤有無中心壞死、向腔外發(fā)展的腫瘤有無與周圍組織的浸潤轉(zhuǎn)移等，較大的胃間質(zhì)瘤壞死較多，故中央低密度現(xiàn)象更為常見。此外，可見腫瘤周圍組織器官受擠壓移位的表現(xiàn)。診斷——MRI診斷——診斷——

手術(shù)治療——根治性切除良性GIST行局部切除，消化道重建，但沒有真正意義的良性徹底切除肉眼腫瘤和周圍2cm周圍正常組織

北大醫(yī)院惡性直腸間質(zhì)瘤局部切除術(shù)后復發(fā)率為100%，根治切除術(shù)后復發(fā)率為50%

不作聯(lián)合臟器切除不作淋巴結(jié)清掃術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移應(yīng)爭取行根治性再次手術(shù)術(shù)式位于賁門或幽門的胃間質(zhì)瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除。十二指腸的腫瘤局部切除，由于局部復發(fā)治療困難，高度惡性傾向或年齡較小的十二指腸GIST患者可考慮行Whipple手術(shù)。小腸、結(jié)腸間質(zhì)瘤行腸切除腸吻合。直腸GIST主張對腫瘤較大、且有惡性生物學行為表現(xiàn)的患者采用經(jīng)腹前切除或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。輔助放療輔助性放療收效甚微，只對胃或直腸GIST手術(shù)切緣陽性者進行放療姑息性放療有時用于轉(zhuǎn)移灶的止痛性照射Crosby等對10例轉(zhuǎn)移的小腸GIST進行放療，6例通過放療得到了局部控制輔助化療常規(guī)化療的效果差化療藥物的單藥有效率都<10%Mayo醫(yī)院報告,DTIC+MMC+ADM+PDD化療，同時用集落刺激因子支持，客觀有效率達67%

有遠處或腹膜轉(zhuǎn)移者，輔助化療可能無益治療小結(jié)治療模式主要依賴于手術(shù)術(shù)后難免復發(fā)85%化療有效率5%放療有效率<5%腹腔灌注化療和TACE效果也不盡人意靶向治療c-kit基因突變導致了KIT酪氨酸激酶的活化，是GIST形成進展關(guān)鍵步驟抑制酪氨酸激酶活化，GIST治療的革命性格列衛(wèi)——口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑靶向治療c-kit基因突變導致了KIT酪氨酸激酶的活化，是GIST形成進展關(guān)鍵步驟抑制酪氨酸激酶活化，GIST治療的革命性格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）——口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑靶向治療——甲磺酸伊馬替尼86%的GIST患者有kit基因突變，該基因的突變不僅與預后有關(guān)，而且與格列衛(wèi)治療效果也有關(guān)格列衛(wèi)這一靶向藥物可以阻斷c-kit基因產(chǎn)物—抑制酪氨酸激酶活化，給GIST的治療帶來了革命性的變化，成為公認的GIST一線治療藥物

靶向治療——甲磺酸伊馬替尼輕度消化系統(tǒng)反應(yīng)包括惡心、腹痛、腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂肌痛、肌肉痙攣、眶周及下肢浮腫、水潴留皮疹

骨髓抑制均可以耐受和易于處理

，劑量>600mg/日時，副作用增加

預后術(shù)后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74%

已有轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的患者，中位生存期僅有10-20月，5年生存率<35%術(shù)后85%的患者最終會復發(fā)、轉(zhuǎn)移。原發(fā)局部疾病可切除手術(shù)術(shù)后給予伊馬替尼無法切除或需要擴大手術(shù)方能切除或存在器官功能障礙的危險伊馬替尼仍無法切除伊馬替尼若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時復發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病

緩解/疾病穩(wěn)定局灶進展彌漫性進展手術(shù)肝動脈栓塞術(shù)射頻消融術(shù)舒尼替尼其它新藥繼續(xù)使用伊馬替尼

GIST的治療規(guī)程GIST小結(jié)由