INS輸液護理操作指南

二、滲液與外漏原則1滲入與外滲的診療和治療應遵照機構政策、程序和/或?qū)嵺`指南。2護士需評定發(fā)生滲液與外漏的血管穿刺部位；決定與否需要干預治療及治療類型;對患者和/或陪護者進行滲液與外漏、干預治療方法及隨訪有關知識的普及；評定患者對于治療的反映狀況。3護士應在患者的永久病例中按規(guī)定原則統(tǒng)計滲液與外漏的癥狀和體征、治療過程以及對治療的反映。操作原則A據(jù)報道,滲液與外漏的發(fā)生于全部外周和中心血管裝置（CVAD)及骨內(nèi)裝之有關。護士應根據(jù)患者人群、治療類型、全部治療裝置類型及風險因素定時評定全部血管穿此處滲液與外漏的癥狀體征。B護士應擬定引發(fā)滲液與外漏的可能因素,涉及機械性、藥品、阻塞性及炎癥因素。C當患者訴說有任何穿刺處或周邊部位、導管頭或整個靜脈血管通路的疼痛感、燒灼感或針刺感時護士應立刻停止全部輸液、由于這在常規(guī)輸液中是不應當出現(xiàn)的。需要對上述癥狀進一步評定以決定適宜的干預治療方法、D護士應按原則對全部類型血管通路設備(VAD）引發(fā)的滲液/外漏進行評定和統(tǒng)計。該方法應堅持進行至患者癥狀消失，具體停止時間取決于患者個體狀況與年紀，輸入液體類型及局部解剖位置。從單純性發(fā)展至復雜性的滲漏，其癥狀體征與臨床體現(xiàn)易與靜脈炎或刺激性及潮紅反映混淆。早期發(fā)現(xiàn)滲液/外漏，是限制進入皮下組織的輸液液體量的核心，從而減少可能引發(fā)的組織損傷。E發(fā)生滲液/外漏后對該部位的檢查頻率應取決于所涉及的藥品，及患者的個體需求。任何變化都應及時向具體獨立職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員(ＬIP)報告。Ｆ護士不應依賴電子輸液泵的警報裝置來發(fā)現(xiàn)滲液/外漏。由于警報裝置的設計并不是用于發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥與否存在。電子輸液泵不引發(fā)滲液/外漏，但在輸液停止前可能使問題加劇。G一旦發(fā)生滲液/外漏征象,全部經(jīng)外周導管或ＣVAD的輸液都應停止。斷開給藥裝置，并用小注射器(如3ml)將全部液體從導管中抽出。抽液后應移除外周導管或植入式輸液港針管。CVAD的移除時間應取決于護理計劃。護士應將發(fā)生的并發(fā)癥及主動治療方案或預備治療方法告知LIP。Ｈ還是應根據(jù)注射或靜脈輸液量及距離前一次評定的時間隔來預計進一步組織中的液體總量。大量液體（例如不不大于２5-５0ml)滲入組織后可增加組織損傷的風險,和/或造成需要外科接入。I對滲漏的治療方法取決于其嚴重程序。治療方法涉及抬高四肢，熱敷,對癥解決，及外科干預治療。J護士應告知患者與陪護者有關滲液/外漏的癥狀體征，并及時將任何有關變化（如四肢運動和感覺的變化,發(fā)熱及其它感染征象）向LIP報告。避免該部位暴露于陽光中,按需至LIP和/或其它醫(yī)療咨詢者處進行隨訪（間原則１1,患者教育)。K有關新生兒及其它小朋友患者中滲液／外漏的治療，尚無充足證據(jù)。對于熱敷方式存在爭議，濕熱可能引發(fā)皮膚浸漬。Ｌ護士應監(jiān)控與滲液有關的臨床轉(zhuǎn)歸，涉及需要快速外科手術干預的癥狀,以及過分壓迫致神經(jīng)損傷二引發(fā)的神經(jīng)病變與復雜性局部疼痛綜合癥。M護士應監(jiān)控與外漏有關的臨床轉(zhuǎn)歸，其可能涉及漏液時間延長(如7-14天）所致的皮膚水泡形成,皮膚腐爛與組織壞死，損傷區(qū)域的功效與感覺喪失,肢體功效缺點與喪失或乳房切除。三、感染原則1輸液及血管通路裝置（VAD）有關感染的診療與治療應遵照機構政策、程序和/或?qū)嵺`指南。2護士需評定可能發(fā)生的輸液和VAＤ有關感染；向含有獨立職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員(ＬIP）及時提供適宜的星系;對患者和/或陪護者進行輸液和VAD有關感染、干預治療方法及隨訪有關知識的普及;評定患者對與治療的反映狀況。３護士應在患者的永久病例中按規(guī)定原則統(tǒng)計輸液和VＡD有關感染的癥狀和體征,治療過程以及對治療的反映。4護士應以防止輸液和VAD有關感染為目的,執(zhí)行感染防止方法。操作原則AＶAD有關感染涉及外部穿刺點、皮下隧道、輸液港及導管有關血液感染(CR-BSI)。輸液有關血液感染輸送液體及藥品的給藥裝置的內(nèi)源性或外源性污染而引發(fā)的。Ｂ護士應立刻告知LIP感染癥狀及體征，涉及但不限于ＶAD插管處的紅斑、水腫、硬結或流膿，和/或體溫升高等征象,并采用適宜的治療方法。C不推薦在全部中心血管輸液裝置（ＣVAD)移除后對管尖做常規(guī)培養(yǎng)。可能發(fā)現(xiàn)存在導管細菌定植,但并不表明存在血液感染。上述行為將造成抗菌藥品的不適宜應用,因而使得耐藥率上升。Ｄ僅存在體溫升高體現(xiàn)時,不推薦立刻移除功效正常的CVAD。臨床征象,如體溫升高,隨著或不隨著寒戰(zhàn)及穿刺處的炎癥反映與化膿，均不適血液感染的可靠指征。Ｅ當感染存在時，應收集外周導管或CVAD穿刺處的濃性分泌物，并培養(yǎng)和進行革蘭氏染色,以擬定時革蘭氏陽性或陰性菌造成的菌血癥。F針對導管的總和解決方法應由LＩP,護理人員及患者共同決定,基于下列幾點：1VAD的類型(如靜皮穿刺或外科手術留置的長久導管）；2重新進行CVAD導管的難易程度；3與否存在血流動力學紊亂；4血培養(yǎng)所證明的感染微生物;5其它隨著的復雜狀況,如嚴重的敗血癥，化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎或血管硬件的存在（如起搏器)。G發(fā)生皮下隧道或植入式輸液皮下袋感染時，需移除CVAD；但若為非復雜性穿刺點感染二不伴有全身感染,血培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)化膿時,根據(jù)培養(yǎng)成果局部應用抗生素軟膏治療即可。Ｈ護士應確保全部用于血培養(yǎng)的標本在應用抗感染藥品之前采集。Ｉ推薦采用經(jīng)脈切開的方式進行外周靜脈采血用于血培養(yǎng)。J外周靜脈穿刺采集血培養(yǎng)樣本時，應進行皮膚消毒，使用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸／酒精溶液。消毒劑應充足與皮膚接觸并干燥。不推薦使用碘伏。K當從導管中采集血培養(yǎng)樣本時,應在獲取樣本前更換無針連接器。新的無針連接器應用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液徹底擦拭。收集初次采集的最初血樣應接種于培養(yǎng)瓶而不應當丟棄。L對于可能是BＳI感染源的短期中心血管及動脈導管，應在移除后用半定量方式（轉(zhuǎn)跌培養(yǎng)基)或定量方式（聲波降解法)對導管尖端進行細菌培養(yǎng)。對可能是ＢSI感染源的肺動脈導管則需要對導入器/導管鞘尖端進行細菌培養(yǎng)。M若懷疑存在CR－BSI而需移除植入式輸液港（iｍplaｎtedport)時，除導管頭外，輸液貯器也應送檢進行內(nèi)容物培養(yǎng)。N對于短期與長久應用的導管,配對的血培養(yǎng)成果可明確CR－BSI的診療。Ｏ在發(fā)生CR-BＳI的患者中，與否在新部位進行新ＣVＡD穿刺，應基于每位患者的風險/收益狀況。尚無證據(jù)明確推薦需進行新CＶAD穿刺。P當其它的血管通路穿刺部位有限,和/或出現(xiàn)血流動力學紊亂時,應考慮更換導管。移除的ＣVAＤ應送檢培養(yǎng),若導管頭端培養(yǎng)成果發(fā)現(xiàn)明顯的細菌繁殖，則新導管應移除(見原則５5，中心血管輸液裝置的更換)。Q不推薦使用溶栓/溶纖藥品作為CR-BＳI的輔助治療。四、空氣栓塞原則1在導管插管、護理及移除輸液裝置過程中,應遵照機構政策、程序和／或?qū)嵺`指南對空氣栓塞進行防止、診療及治療。2為防止空氣栓塞，護士應含有足夠能力勝任全部類型ＶＡD的插管、管理及移除。3魯爾鎖（Luer-lok)連接器應用于全部導管輸液裝置接口。4應排凈注射器、給藥裝置、無針連接器及全部導管其它附屬裝置中的空氣。５護士應在患者永久病歷中統(tǒng)計空氣栓塞的癥狀體征,實施的干預治療方法,及患者對治療的反映。6應告知在非急診看護病房進行輸液的患者及陪護者如何防止空氣栓塞發(fā)生，并指導其在懷疑存在空氣栓塞時如何解決導管。操作原則A當患者忽然出現(xiàn)呼吸困難，只需咳嗽,喘氣困難，胸痛、低血壓、經(jīng)靜脈擴張、心動過速、喘息、呼吸加緊、精神狀態(tài)變化、話語變化、面不適宜長、感覺麻木及癱瘓時，護理人員應懷疑存在空氣栓塞。發(fā)生空氣栓塞時可產(chǎn)生心肺和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。B護理人員應立刻采用必要方法以阻斷更多空氣進入血流,如關閉、折疊或鉗夾導管,或當導管已移除時阻塞穿刺部位。C若無其它緊急狀況存在，如顱內(nèi)壓升高或呼吸系統(tǒng)疾病,護理人員應立刻使患者左側臥位。目的時右心室下部的空氣滯留而不進入血流;但動物實驗顯示此法并不產(chǎn)生有利效應。尚無人體中有關研究數(shù)據(jù)。D護士應評定進行用力呼氣(瓦爾薩瓦動作）的緊急狀況，涉及但不限于動脈狹窄、近期心肌梗塞、青光眼及視網(wǎng)膜病變等、當存在上述這些狀況時,確保在更換給藥裝置或無針連接器前夾緊導管。在導管移除過程中,護理人員應根據(jù)患者體位并用油膏敷料防止空氣栓塞。E據(jù)報道,輸液管的重新錯誤鏈接可引發(fā)空氣栓塞,因此護理人員應指導患者及陪護者勿斷開或重新連接任何導管接口處靜脈給藥裝置或?qū)Ч苓B接器。五、導管栓塞原則1在導管插管、護理及移除輸液裝置過程中，應遵照機構政策、程序和/或?qū)嵺`指南對導管栓塞進行防止、診療及治療。2為防止導管栓塞，護士應含有足夠能力勝任全部類型VＡＤ的插管、管理及移除。３護士應在患者永久病歷中統(tǒng)計導管栓塞的癥狀體征，實施的介入治療方法,及患者對治療的反映。4應告知在非急診看護病房進行輸液的患者及陪護者如何防止導管栓塞發(fā)生,并指導其在懷疑存在導管栓塞時如何解決導管。操作原則A護士應采用干預方法防止導管栓塞發(fā)生，涉及:1在插管過程中，不應經(jīng)鋼針撤回導管。2針芯不應再次插入導管中。3護士不應對不能耐高壓的血管通路裝備進行加壓注射。４用于沖洗的注射器應符合廠商的使用闡明懂得,以避免導管損壞(見原則4５,沖洗與封管）。5鎖骨下靜脈穿刺時,需及時注意有無出現(xiàn)導管夾閉綜合癥癥狀及體征。B當患者出現(xiàn)心悸、心律不齊、呼吸困難、咳嗽或胸痛等癥狀，且與患者原有疾病無關時,護士需警惕導管栓塞的發(fā)生。Ｃ護士需注意導管功效異常的征象,如無法抽吸血液或輸液時伴有局部疼痛和/或皮下水腫，都可能是導管栓塞或滲漏處導管破裂的前兆。上述癥狀發(fā)生時，護士應在使用樹葉裝置輸液或抽血邁進一步評定導管的完整性。最常引發(fā)導管破裂的因素為導管夾閉綜合癥,更換導管、從植入式輸液港導管中分離導管過程中所致的導管損壞，及植入式輸液港導管遠端部分的破裂。E通路裝置移除后,應立刻檢查導管與否有損壞及破裂。若發(fā)現(xiàn)損壞，則應立刻行胸片檢查或其它進一步檢查。F當通路裝置移除困難時,護士應認真評定患者有無導管栓塞癥狀或體征,及與否存在導管損壞。六、導管有關靜脈血栓形成原則１導管有關靜脈血栓形成的診療與治療應遵照機構正常、程序和/或?qū)嵺`指南。２護士應對患者進行評定以發(fā)現(xiàn)可能存在的導管有關靜脈血栓形成;及時向含有獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員(LIP)報告狀況；告知患者及陪護者導管有關靜脈血栓形成及其防止與隨訪的有關知識，并評定患者對治療的反映。3護士應含有足夠能力進行靜脈穿刺,以防止導管有關靜脈血栓形成。4護士應在患者永久病歷中統(tǒng)計導管有關靜脈血栓形成的癥狀體征，實施的干預治療方法，及患者對治療的反映。操作原則A護士純熟掌握操作靜脈穿刺過程,可減少靜脈血管壁損傷及有關血栓形成的發(fā)生率。Ｂ進行CＶＡＤ插管前，護士應評定患者發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素,涉及（并不僅限于下述幾項)：1存在造成血液高凝狀態(tài)的慢性疾病,如癌癥、糖尿病、腸易激綜合癥或終末期腎衰竭;2存在凝血功效異常的遺傳因素(如凝血因子Vleidｅn基因突變,凝血酶原基因突變）;3妊娠或使用口服避孕藥，外科手術后及臥床；4年紀因素,小朋友及老年患者;5多次CVＡＤ插管病史,特別是存在插管困難或機械損傷，或有其它血管內(nèi)裝置（如起搏器)存在。C對VＡD的選擇可影響導管有關靜脈血栓形成的發(fā)生率，涉及（并不僅限于下述幾項）:1經(jīng)外周中心靜脈導管(PＩＣＣ)的穿刺部位選擇肘前窩的導管有關靜脈血栓形成發(fā)生率較選擇在中上臂處高。2CVＡD導管頭端位于上腔靜脈中至上部分時,導管有關靜脈血栓形成的發(fā)生率更高。Ｄ護士應激勵患者盡量使用非藥品方式防止血栓形成,涉及置管后盡早活動肢體,進行每日正?；顒?輕度的肢體鍛煉及適宜飲水。E護士應警惕，多數(shù)導管有關靜脈血栓形成的發(fā)生無明顯臨床癥狀與體征，但可能引發(fā)肺栓塞。導管有關靜脈血栓形成的臨床癥狀與體征與靜脈血流的阻塞有關,暴扣(并不僅限于下述幾項):１肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛；2肢體