保健食品申請(qǐng)表

受理號(hào)：山西省保健食品流通許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：申請(qǐng)日期：山西省食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)填表說(shuō)明1、初次申請(qǐng)山西省保健食品經(jīng)營(yíng)《食品流通許可證》的，應(yīng)按規(guī)定填報(bào)本表。2、申請(qǐng)表內(nèi)容及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙張打印(中文為宋體小4號(hào)字)，內(nèi)容完整、精確，用詞規(guī)范，文字規(guī)定簡(jiǎn)潔、清晰、不得有涂改現(xiàn)象。聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)3、公司類型涉及：國(guó)有公司，集體公司，股份合作公司，聯(lián)營(yíng)公司，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營(yíng)公司，其它公司；港、澳、臺(tái)商投資公司：合資經(jīng)營(yíng)公司（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)公司（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)公司，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；外商投資公司：中外合資經(jīng)營(yíng)公司，中外合作經(jīng)營(yíng)公司，外資公司，外商投資股份有限公司；農(nóng)民專業(yè)合作社等。4、公司注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)地址和庫(kù)房地址應(yīng)按照實(shí)際填寫。庫(kù)房位于經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合內(nèi)的，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合面積涉及所含庫(kù)房面積，應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合布局圖中標(biāo)注。5、倉(cāng)庫(kù)指在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合外獨(dú)立用于倉(cāng)儲(chǔ)保健食品的庫(kù)房；無(wú)倉(cāng)庫(kù)的公司，有關(guān)內(nèi)容不填寫。企業(yè)基本情況公司名稱公司類型注冊(cè)地址郵政編碼電話經(jīng)營(yíng)地址 經(jīng)營(yíng)面積電話倉(cāng)庫(kù)地址儲(chǔ)存面積電話法定代表人固定電話手機(jī)公司負(fù)責(zé)人固定電話手機(jī)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人固定電話手機(jī)聯(lián)系人固定電話手機(jī)傳真電子郵箱職工總數(shù)質(zhì)管人數(shù)擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范疇批發(fā)□專營(yíng)□企業(yè)管理人員職務(wù)姓名技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)備注設(shè)施設(shè)備序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)精度數(shù)量用途質(zhì)量管理體系文獻(xiàn)目錄序號(hào)名稱實(shí)施時(shí)間備注收集保存的保健食品法規(guī)文獻(xiàn)及有關(guān)的產(chǎn)品技術(shù)文獻(xiàn)目錄序號(hào)名稱實(shí)施時(shí)間備注保健食品流通許可辦理的自我確保聲明長(zhǎng)治市食品藥品監(jiān)督管理局：（單位名稱）是保健食品經(jīng)營(yíng)者。作為保健食品安全第一責(zé)任者，我（們）深知，保健食品安全與否直接關(guān)系到消費(fèi)者的人身健康和生命安全。為了切實(shí)確保保健食品安全，特在此公開(kāi)生命：1、確保本次申請(qǐng)所提供材料的真實(shí)性，確保獲得保健食品可流通許可后依法經(jīng)營(yíng)，不涂改、轉(zhuǎn)讓、出借證件，并按規(guī)定及時(shí)辦理變更、延續(xù)申請(qǐng)。2、嚴(yán)格恪守《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《實(shí)施條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，對(duì)所從事的保健食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，承當(dāng)保健食品安全的第一責(zé)任。3、確保公司法定代表人（業(yè)主、負(fù)責(zé)人）和保健食品管理負(fù)責(zé)人掌握與保健食品安全有關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，切實(shí)提高對(duì)保健食品安全重要意義的認(rèn)識(shí)。4、確保含有與保健食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的、通過(guò)保健食品安全知識(shí)培訓(xùn)的從業(yè)人員，確保從事保健食品經(jīng)營(yíng)的人員身體健康，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生。5、確保含有持續(xù)保障保健食品安全的環(huán)境條件。6、確保建立健全保健食品安全的質(zhì)量確保體系，建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度，提高本身管理水平。7、確保建立保健食品購(gòu)進(jìn)索證、檢查驗(yàn)收、統(tǒng)計(jì)制度。不購(gòu)進(jìn)、不使用不符合保健食品安全原則規(guī)定保健食品。8、確保恪守國(guó)家食品、規(guī)劃、環(huán)保和消防等方面的法律法規(guī)，在未經(jīng)有關(guān)部門許可后，不從事保健食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。聲明人（簽字、蓋章）：年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1、《山西省保健食品流通許可（新開(kāi)辦）申請(qǐng)表》；□2、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；□3、公司法定代表人（公司負(fù)責(zé)人）的身份證明復(fù)印件；□4、保健食品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人聘書(shū)、身份證復(fù)印件、學(xué)歷或者職稱證書(shū)復(fù)印件和簡(jiǎn)歷；□5、與保健食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合、倉(cāng)庫(kù)的使用證明；□6、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合、倉(cāng)庫(kù)及其周邊環(huán)境圖（30米范疇內(nèi)）、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合和倉(cāng)庫(kù)平面布局圖；□7、與保健食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)備和工具清單，倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備和工具清單；□8、保健食品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理體系文獻(xiàn)目錄；□9、省食品藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定提供的其它資料；□10、申請(qǐng)人委托別人提出許可申請(qǐng)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)以及委托代理人或者指定代表的身份證明。□11、申報(bào)材料真實(shí)性的自我確保聲明，涉及公司對(duì)材料做出如有虛假承當(dāng)法律責(zé)任的承諾。備注公司名稱：本公司經(jīng)營(yíng)保健食品狀況產(chǎn)品名稱同意文號(hào)保健功效供貨單位生產(chǎn)單位保健食品流通許可記錄表保健食品經(jīng)營(yíng)條件審查表經(jīng)營(yíng)單位：序號(hào)檢查內(nèi)容檢查方式審查要點(diǎn)檢查成果1保健食品管理制度及其貫徹狀況查閱文獻(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查（1）檢查與否有下列對(duì)應(yīng)制度：索證索票制度、衛(wèi)生管理制度、進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度、儲(chǔ)存制度、出庫(kù)制度（無(wú)庫(kù)房可不查）、不合格產(chǎn)品解決制度、培訓(xùn)制度。（2）檢查公司制度的貫徹狀況＊。2標(biāo)記標(biāo)簽現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查保健食品標(biāo)記標(biāo)簽與否符合有關(guān)規(guī)定。與否銷售盜用、假冒同意文號(hào)的偽劣保健食品產(chǎn)品。3產(chǎn)品保質(zhì)期現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查保健食品與否過(guò)期:。4供貨商及產(chǎn)品資質(zhì)現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查有無(wú)供貨商及產(chǎn)品資質(zhì)。5進(jìn)貨查驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、批發(fā)統(tǒng)計(jì)或者票據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查查閱文獻(xiàn)檢查有無(wú)進(jìn)貨查驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、批發(fā)統(tǒng)計(jì)或者票據(jù)，與否真實(shí)，保存期限與否少于2年。6產(chǎn)品臺(tái)賬查閱文獻(xiàn)檢查臺(tái)賬與否統(tǒng)計(jì)進(jìn)貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、供貨商等內(nèi)容。（供貨清單如內(nèi)容齊全可作為公司臺(tái)賬）7從業(yè)人員體檢狀況查閱文獻(xiàn)抽查從業(yè)人員的健康體檢證明和培訓(xùn)證明。8場(chǎng)地衛(wèi)生及產(chǎn)品碼放現(xiàn)場(chǎng)檢查（1）現(xiàn)場(chǎng)查看經(jīng)營(yíng)場(chǎng)合衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境：防蟲(chóng)、防鼠、防塵、防污染等與否符合規(guī)定。（2）檢查保健食品與否有相對(duì)獨(dú)立的專用銷售區(qū)域或?qū)Ｓ秘浌瘢埽?庫(kù)房衛(wèi)生儲(chǔ)存環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)房衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境：防蟲(chóng)、防鼠、防塵、防污染等與否符合規(guī)定；容器、工具和設(shè)備與否符合規(guī)定。（無(wú)庫(kù)房可不查）10店內(nèi)宣傳現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查店內(nèi)宣傳資料與否存在宣稱防止、治療疾病功效等違法違規(guī)行為。綜合檢查意見(jiàn)：