動脈血氣分析與酸堿平衡課件

動脈血氣分析與酸堿平衡解放軍第37醫(yī)院唐旭東.1代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析2酸堿的來源及調(diào)節(jié)血氣酸堿分析常用參數(shù)酸堿平衡的判斷方法血氣酸堿分析的臨床應(yīng)用.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析體液的酸堿來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）兩種酸揮發(fā)酸:

CO2

+

H2O

H2CO3H++HCO

—3最多,通過肺進行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+，H++將是15mmol/d。固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過堿3.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析4酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久血漿中：NaHCO3/H2CO3為主：全血的35%紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié):效能最大，作用于30min達(dá)最高峰通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達(dá)高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強，3-4h起效，有限主要通過離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-.血氣酸堿分析常用參數(shù).5代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析酸堿度PH

和

[H+]PH

=

-lg[H+

]酸的電離常數(shù)Ka=[H

+][A-]/[HA]愈大愈酸PH=

-

lg[Ka

[HA] ]

=-lgKa+

[-

lg]=

pKa

+

lg（henderson-hassalbach方程式）[A

-][A-][HA][A

-

][HA]6動脈血PH=pKa+lg

[HCO3-]

，[H2CO3]

=

α

PaCO2（henry定律）[H2CO3]=6.1+lg

24

=

7.4(7.35～7.45)[0.03×

40]H+

：45

～35mmol/L.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析7意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除無酸堿失衡.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析8動脈血CO2分壓（PaCO2）定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力參考值：35-45mmHg意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比（因為CO2通過呼吸膜彌散快，PaCO2

相當(dāng)于PACO2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。＞45mmHg

，呼酸或代償后代堿；＜35mmHg，呼堿或代償后代酸.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析動脈血氧分壓（PaO2）參考值：80-100mmHg意義：1）PaO2

越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源）反映肺通氣或(和)換氣功能：通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高低張性缺氧9.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析10肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）參考值：吸入空氣時（FiO=21%)

:

＜20mmHg隨年齡增長而上升,一般≤30mmHg年齡參考公式：A-aDO2

=2.5+（0.21×年齡)mmHg意義:

1)

判斷肺換氣功能(

靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）判斷低氧血癥的原因：顯著增大，且PaO2明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDS輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足

d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧3）心肺復(fù)蘇時，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析11血氧飽和度（SO2%）定義:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比公式表示:SO2%=[HbO2

/(HbO2

+Hb)]×100％參考值：91.9~99%意義:SaO2與PaO2直接相關(guān)氧飽和：當(dāng)PaO2為150mmHg時，SaO2為100%氧解離曲線：“S”形，分為：上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2隨PO2的變化小

PO260－100－150mmHg，SaO2

90－97－100％肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，SaO2可無明顯變化。中下段陡直部（<60mmHg）：PO2小變，SaO2大變組織細(xì)胞的PO2于此段，利于HbO2的離解向組織供氧.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析氧解離曲線P50=26.3mmHg臨床上缺氧時吸氧的治療價值：PaO2低至60mmHg以下僅低流量吸氧即可明顯提高SO2%PaO212SO2%.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析13血氧飽和度50%時氧分壓（P50）：參考值：26.3mmHg意義:反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力P50

增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。影響因素：1）溫度：增高，右移PCO2

：增高，右移PH

：降低，右移紅細(xì)胞內(nèi)2，3－二磷酸甘油酸：增高，右移庫存血,RBC內(nèi)2，3－DPG低，左移，Hb與O2親和力強，不利組織氧供.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析14氧合指數(shù)(OI):動脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實際換氣功能。OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：用于診斷：其他條件符合下，OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS反映病情輕重和判斷治療效果.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析15氧容量（O2CAP）和氧含量（O2CT）O2CAP：100ml血液中Hb充分氧合時的最大含氧量，公式表示：O2CAP

=

1.34（ml/g)×

Hb

(g/dl)參考值：20ml/dl意義：1）反映血液攜氧能力2）大小取決于Hb的質(zhì)（與O2結(jié)合力）和量O2CT：100ml血液中與Hb結(jié)合的氧和物理溶解氧的總量公式表示：O2CT=1.34×

Hb

×SO2%+0.003×PO2參考值：17.5~23

ml/dl(男）；

16~21.5

ml/dl(女）意義：1）反映血液中實際含氧量2）取決于Hb

、SO2%、PO2.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析16二氧化碳總量（TCO2)定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。95％是HCO3-結(jié)合形式公式表示：TCO2

＝

[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響2）增高：PH增高，代堿PH降低，呼酸降低：PH增高，呼堿PH降低，代酸.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析實際碳酸氫鹽（AB):定義：在實際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意義：受呼吸和代謝雙重影響H+1）血液中CO2+H2O

H2CO3

+

HCO3

-，故HCO3

–含量與PaCO2有關(guān)2）HCO3

-是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3

–含量減少。腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官CA

CA17.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析18標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB):定義：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO2

40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測得的血漿HCO3-濃度。參考值：22~27（平均24mmol/L)意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2）正常情況下，AB=SBAB

＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

AB

＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析19緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量幾種形式：血漿緩沖堿（BBp)=HCO3-+Pr-=41~42mmol/L全血緩沖堿（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41~48mmol/L細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）=HCO3-+Pr-+5×0.42=43.8mmol/L全血緩沖堿的組成意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況成份含量血漿HCO3-35%紅細(xì)胞HCO3-18%氧合和還原Hb35%血漿蛋白7%有機、無機磷酸鹽5%.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析20剩余堿(BE)：定義：在37℃

，一個正常大氣壓、Hb100%氧合、

PaCO240mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或

堿量。參考值：±3mmol/L(均值0）意義：1）是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo)2）反映血液緩沖堿絕對量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補酸或補堿量，比據(jù)HCO3-更準(zhǔn)確A法：補酸（堿）量=0.6×BE×體重（kg)一般先補充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血氣復(fù)查結(jié)果決定再補給量。B法：代酸：BE/3

x

體重（Kg）=Na

HCO3-(ml)代堿：BE/6

x

體重（Kg）=鹽酸精氨酸(ml).酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論三個概念四個步驟.21代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析22二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1

）的生理目標(biāo)極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1

：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/

PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析23規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向例1：血氣

pH

7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-

15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血氣pH

7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析24三個概念陰離子間隙（AG）定義：AG

＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC

＝

HCO3-+CL-+UAAG

＝UA－

UC＝Na+

-（HCO3-+

CL-）參考值：8～16mmol意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析25例：PH

7.4，PaCO2

40

mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-

90

mmol/L

，Na+

140mmol/L[分析]

單從血氣看，是“完全正?！?/p>

，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析26潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析27例：pH

7.4

，PaCO2

40

mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：實測HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-=實測HCO3+△AG=24+△AG=34

mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析28代償公式代謝(HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時：代酸時：代償后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2代堿時：代償后的PaCO2升高水平（△PaCO2）=0.9×△

HCO3-±5.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析292)呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4

mmol慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平(△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平(△HCO3-）=0.49×

△

PaCO2±1.72.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析30酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析31例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140

mmol/L，CL- 80mmol/L判斷原發(fā)因素[分析]：PaCO2≥40

mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；

HCO3-≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析32選用相關(guān)公式呼酸時代償后的HCO3-變化水平（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（70-40）±5.58=4.92～16.08HCO3=24+△HCO3-=28.92～40.08.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析33結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和潛在HCO38～16mmolAG

=

Na+

-（HCO3-+

CL-）=140-116=24

mmol潛在HCO3-

=

實測HCO3

+

△AG=36

+

8=44mmol.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析34酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-，判斷酸堿失衡實測HCO3-為36，在代償區(qū)間28.92～40.08內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒AG≥16mmol，存在高AG代酸本例實際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。.血氣酸堿分析的臨床應(yīng)用單純性混合性（混合性代謝性酸中毒）三重性.35代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析36單純性酸堿失衡代謝性酸中毒：原因：1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、?-羥丁酸） 外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥 固定酸排泄障礙： 腎衰血液稀釋，[HCO3-]降低：快速輸GS或NS高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿）二類：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高）對機體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強（深大）防治原則：去除病因；補堿【HCO3-＜15mmol/L，分次，小量，首選NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補鉀補鈣.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析37代謝性堿中毒：原因：1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過多）HCO3-過量負(fù)荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝的庫存血；脫水濃縮性(失H2O、NaCL)低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿）防治原則：1）鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效， 予抗醛固酮藥物。補KCl(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以糾正；Cl－可促排HCO3-)嚴(yán)重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸和NaCl檢測尿PH堿化則治療有效.代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析呼吸性酸中毒原因：1）吸入CO2過多排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機使用不當(dāng)分類：急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償慢性：24h以上，腎代償，可代償對機體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁昏迷）

(肺性腦?。┓乐卧瓌t：1）病因?qū)W治療發(fā)病學(xué)治療：原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降（對有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導(dǎo)致呼堿）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（

HCO

—

+H+

H

CO

)3

2

3.38代理報關(guān)委托書委托報關(guān)協(xié)議關(guān)于審理城鎮(zhèn)房屋租賃合同糾紛案件司法解釋有關(guān)勞務(wù)派遣制度設(shè)計及對勞務(wù)派遣行業(yè)的影響分析糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷病人自發(fā)利尿現(xiàn)象的觀察分析39呼吸性堿中毒原因：過度通氣（低氧血癥；