醫(yī)院醫(yī)療全程告知規(guī)定

醫(yī)療全程告知規(guī)定構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要組成部分，完善醫(yī)患溝通是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的重要內(nèi)容。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為了進(jìn)一步做好醫(yī)療告知，體現(xiàn)全程、全方位告知，現(xiàn)對(duì)有關(guān)事項(xiàng)規(guī)定如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，自覺(jué)履行醫(yī)療告知義務(wù)。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有門(mén)診告示、入院須知、各類(lèi)知情同意書(shū)、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。（二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)職能部門(mén)人員。（三）告知對(duì)象1、當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人（十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人。）時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。2、當(dāng)患者本人為不滿十周歲的未成年人（無(wú)民事行為能力人），以及十周歲以上的未成年人（限民事行為能力人），應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋焊改?，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。3、當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為的精神病人（無(wú)民事行為能力人）、不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人（限民事行為能力人）時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋号渑迹改?，成年子女，其他近親屬。4、在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)）或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。（四）完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《患者授權(quán)委托書(shū)》。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見(jiàn)，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書(shū)上簽署有關(guān)意見(jiàn)。（五）告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑等。（六）對(duì)與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向患者或患者家屬反復(fù)多次告知。三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容（一）門(mén)診告知1、接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、可供選擇的治療手段、住院的必要性、預(yù)計(jì)的住院時(shí)間、可能的醫(yī)療費(fèi)用，病房床位情況等；2、對(duì)于診斷尚不清的患者，則應(yīng)告知患者目前有哪些可能的診斷，下一步實(shí)施的檢查和交待注意事項(xiàng)。3、如果是有保護(hù)性醫(yī)療需求的患者，則應(yīng)囑患者在診室外等候，與其家屬單獨(dú)交談，溝通病情和交待注意事項(xiàng)。4、在開(kāi)具處方時(shí)，對(duì)使用藥物的毒副作用、療效、價(jià)格及用藥選擇告知后，由其決定是否使用。5、患者拒絕檢查、治療及住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知拒絕的危害，并將告知情況及患方?jīng)Q定詳細(xì)記載于患者門(mén)診病歷，同時(shí)需在就診登記本上請(qǐng)患方簽字留存，患方拒絕簽字時(shí)也應(yīng)明確記載。（二）入院時(shí)告知1、患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況，同時(shí)負(fù)責(zé)將《住院須知》中的各項(xiàng)規(guī)定向患者做詳細(xì)解釋。2、責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者做自我介紹，說(shuō)明自己的職責(zé)，告知患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系。3、主管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問(wèn)病情，記錄在案，告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）；為了進(jìn)一步確診，目前需要進(jìn)一步做的檢查，以及初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選擇。4、在新患者入院時(shí)，應(yīng)對(duì)本次住院的主要及伴隨疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥進(jìn)行告知、簽字；對(duì)于一些潛在的、不可預(yù)知的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥進(jìn)行告知、簽字。（三）住院期間告知1、常規(guī)性告知（1）治療過(guò)程中常規(guī)告知。經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)將患者入院后所做的檢查結(jié)果、進(jìn)一步檢查與治療的方案（應(yīng)提供可供選擇的替代治療）、用藥的情況及其毒副作用告知患者。如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬說(shuō)明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、治療的建議。（2）可供選擇使用自費(fèi)藥品、貴重藥品、高值耗材和進(jìn)行大型儀器檢查前告知。事先必須征得患者或家屬同意，簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)。患者或家屬若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，將告知內(nèi)容記入病程記錄。（3）病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知?；颊呷朐汉?，雖經(jīng)治療病情仍持續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師）應(yīng)及時(shí)告知家屬，并向他們說(shuō)明病情演變或變化的可能原因、將要采取的治療措施和效果，要充分講明預(yù)后，爭(zhēng)取家屬了解和理解，消除家屬的顧慮和疑問(wèn)。以上內(nèi)容需記錄并患方做知情簽字。病重、病危、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)，尤其是在轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，必須按照上述要求進(jìn)行告知。2、輸血液制品前告知。輸血液制品屬于特殊治療，故輸血液制品應(yīng)當(dāng)在患者或家屬同意并簽字的情況下進(jìn)行。輸血液制品前，醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明輸血液制品過(guò)程中可能發(fā)生的輸血液制品反應(yīng)，可能感染經(jīng)血液制品傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血液制品，均應(yīng)簽字為證。3、放、化療（第一次）前告知。告之放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用，并簽字為證。4、創(chuàng)傷性操作前、后告知(1)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話。任何手術(shù)或有創(chuàng)檢查(無(wú)論大小)操作之前，均應(yīng)征得患者或家屬、授權(quán)委托人同意，由術(shù)者與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前談話，內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的指征、必要性、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，預(yù)計(jì)的費(fèi)用(常規(guī)下或發(fā)生意外時(shí))、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。手術(shù)或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項(xiàng)，詳細(xì)向患者或家屬告知。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。(2)麻醉前、后談話。手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自診視患者，向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外，術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案，征得患者家屬同意、簽署《麻醉知情同意書(shū)》并存放于病歷中。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自護(hù)送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的交接，并根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)詳細(xì)向家屬告知，必要時(shí)需在病程記錄中做好告知記錄。(3)其他創(chuàng)傷性操作前、后告知。在為患者做創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告知患者及其家屬目前患者所需做創(chuàng)傷性操作的原因、必要性以及操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的種種反應(yīng)和并發(fā)癥。征得患者及家屬的理解并簽字同意后，方可實(shí)施創(chuàng)傷性操作。5、改變治療方案之前告知(1)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時(shí)告知患者及其家屬治療方案更改的依據(jù)，征得患者及家屬的同意后，再更改治療方案。(2)術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況或術(shù)中所見(jiàn)與手術(shù)前預(yù)計(jì)不完全相符，炎癥或腫瘤已擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，考慮需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，有可能損傷周?chē)M織、器官，甚至需要切除預(yù)定范圍之外的組織、器官時(shí)，如果術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由第一助手或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ)言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知情同意書(shū)中補(bǔ)簽字。6、費(fèi)用方面的告知。診斷和治療所要付出的費(fèi)用，特別是各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的自費(fèi)項(xiàng)目需告知患者及家屬。如存在采取不同措施的可能,要同時(shí)說(shuō)明不同措施費(fèi)用的高低差異。7、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的告知。在進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬告知試驗(yàn)的目的、程序、可能的不良影響等相關(guān)情況，取得患者及家屬或代理人的同意，簽署知情同意書(shū)后方可開(kāi)展。(四)出院時(shí)告知1、一般告知(1)根據(jù)主管醫(yī)生意見(jiàn)，責(zé)任護(hù)士提前一天告知患者出院時(shí)間。(2)核對(duì)住院賽用，如有疑問(wèn)及時(shí)解決。(3)準(zhǔn)備齊住院期間繳費(fèi)的押金條。(4)出院當(dāng)日核對(duì)賬目無(wú)誤后，攜帶押金條到辦理出院手續(xù)得部門(mén)辦理出院結(jié)賬手續(xù)。(5)妥善保管出院小結(jié)、費(fèi)用發(fā)票及各種單據(jù)。2、用藥指導(dǎo)(1)告知出院后所用藥物的名稱、用法、用量及療程。(2)藥物使用注意事項(xiàng)。(3)出現(xiàn)癥狀或不適后應(yīng)及時(shí)就診。3、飲食指導(dǎo)4、運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉指導(dǎo)5、其他注意事項(xiàng)(1)復(fù)診時(shí)間根據(jù)疾病性質(zhì)決定，如腫瘤術(shù)后放化療、取出內(nèi)固定物等。(2)如出現(xiàn)身體不適、病情加重及時(shí)來(lái)院復(fù)診。(五)替代醫(yī)療方案問(wèn)題1、需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。2、替代醫(yī)療方案的告知限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)里已開(kāi)展和能夠開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，替代醫(yī)療方案可能跨專業(yè)、跨地域者，告知義務(wù)可由本科室醫(yī)師或他科室醫(yī)師履行，選擇跨地域替代方案診療者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)院。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能給患者提供全面的治療方案，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將給患者實(shí)施的治療和手術(shù)方案之外的其他方案，供患者