《景岳全書》治法淺析

《景岳全書》治法淺析

《凈月全術》是作者在學習階段非常喜愛的一部作品。經過多年的臨床研究，我突然開始學習，并感到新的了解?？偨Y如下。首先舉個病例:某女,20歲,全身四肢突然出現(xiàn)出血性的斑疹1周,小者如米粒大小,大者連成片,在胸腹四肢均有分布,伴發(fā)熱、咽痛,舌紅苔黃,大便干。西醫(yī)診斷“過敏性紫癜”,中醫(yī)診斷“血證,紫斑”。我在治療中從衛(wèi)氣營血、三焦辨證,選用了吳鞠通“化斑湯”,此方依白虎湯加味而成,在白虎湯的基礎上加犀牛角、生地黃、玄參。葉桂在《外感溫熱篇》提出“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”,誠然,用治療熱入營血的清營湯,或者犀角地黃湯治療這種熱入血分的斑疹也可以,但本患者的病情恰為化斑湯證,無疑化斑湯為上上之選。若從六經或臟腑辨證,開具的處方可能就更不相同。從某種程度上來說,辨證方法是各有優(yōu)點和缺點的。臨床上應該根據(jù)病人的實際情況合理的選擇一個最佳的辨證方法,并依據(jù)此法開具最優(yōu)的處方,這就是我所謂的“方證對應”。1證與治則之根本方證相應說首見于東漢·張仲景《傷寒論》:“病皆與方相應者,乃服之?！辈⒂小肮鹬ψC”、“柴胡證”等提法,如“病如桂枝證”、“如柴胡證不罷者,復與柴胡湯”等。近現(xiàn)代,方證相應說仍是許多醫(yī)家的臨床指導思想。筆者認為方、證應該是對應的。即一個病證對應一個最佳的治法或最佳方劑?！督饏T要略》、《傷寒論》的條文都是每個方對應一個證。如大承氣湯對應的是痞、滿、燥、實、堅的陽明腑實證;小柴胡湯對應口苦、咽干、目眩的少陽證;大柴胡湯對應的是少陽郁熱兼陽明里實證;酸棗仁湯對應的肝陰不足的虛煩不眠證;炙甘草湯對應的一定是心動悸,脈結代證;栝樓瞿麥丸對應的上燥下寒的小便不利證;己椒藶黃丸對應的是大小便不通等等。決定選何類方劑的內在原因是病機?！秱摗泛汀督饏T要略》中大概有二、三百首方劑,有時候一方也可以對應兩個證,但這兩個證必定是有一定關聯(lián)的,例如小柴胡湯可以治療口苦、咽干、目眩,也可以治療熱入血室證和失眠,還可以治“心煩喜嘔,嘿嘿不欲飲食,或胸中煩而不嘔”,這三類患者的發(fā)病機理相近,就可以用同一類方?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分v“治病必求其本,謹守病機,各司其屬?！北?疾病之根本也,是反映患者病機的一個根本的屬性,治療的時候就應該抓住這個“本”。故《景岳全書入集·求本論》云“萬事皆有本,而治病之法,尤惟求本為首務。所謂本者,惟一而無兩也?！边@個“本”是患者病機的根本,在每個患者身上體現(xiàn)是獨一無二的,如果以脾腎氣虛為本,則不可能出現(xiàn)肝腎陰虛,但有時也會有陰陽兩虛兼之,無論怎樣,這個疾病的本質就只有一個。正因為本質是獨一無二的,所以我們才要提出來治病的方藥和證是一一對應的?！氨尽本鸵粋€,所以治病的“法”也應該對應的是一個。一個證對應的最佳方劑可以唯一,也可以是兩個或更多,但一定是一類的方劑,其治療大法是不變的。如小柴胡湯證出現(xiàn)各種兼夾證時對應的最佳方劑就應該是柴胡類方;陽明經證,大熱、大汗、大渴、脈洪大,對應的方劑就是白虎湯類?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴昂邿嶂?熱者寒之,微者逆之,甚者從之,堅者消之,客者除之,勞者溫之,結者散之,留者攻之,燥者濡之,急者緩之,散者收之,損者益之,逸者行之,驚者平之……”,所談的就是證與治則之間的對應。若“寒者寒之,熱者熱之”,病情只會更重。我的體會是:治則是方證之間對應的橋梁。2治療體現(xiàn)了“藥”的特征《景岳全書》中有一段文字是談當時的一些醫(yī)生的治病方法:在診病的時候猶如汪洋觀海,看到病人有二、三十個癥狀,則囑意于攻補兼施,用補藥怕補之太過又加寒涼藥物,給予苦寒藥又恐苦寒太過又加人參、麥冬之類,立法混亂,用藥龐雜。張景岳認為,藥物之間的寒熱攻補升降聚散尚且自顧不暇,怎么期待可以治病呢?他強調治病應該求本,求精一!“偶感微疾者,病原不甚,斯時也,但知拔本,則一藥可愈?！?組方藥物不貴多而貴精,不在靠藥物戰(zhàn)勝病邪,而在通過藥物調理自身正氣抗邪。與其寒熱錯雜,不如循序漸進。筆者臨床上應用黃芪對此深有體會,由15g、30g、50g逐漸加量,最大用到120g,因人因病而異,但都謹守循序漸進的原則,逐漸加量,從未出現(xiàn)口干難耐、鼻出血的癥狀。筆者從事腎病臨床多年,發(fā)現(xiàn)一些基層醫(yī)師在腎病的治療中也存在一些誤區(qū):惟寒、惟溫、辨病代替辨證、無大的謀劃只用對藥、成方代替辨證,不一而足。在中醫(yī)上講水腫、關格、癃閉,現(xiàn)代醫(yī)學的腎炎、腎病綜合征、泌尿系感染等等都是現(xiàn)代腎病的范疇。但是有的醫(yī)生只局限的認為腎病就是一個單一的病機,屬于濕熱下注,永遠只用清熱利濕解毒之法,其療效不言而喻。所以在臨床上治病沒有捷徑可走,一方治百病,是行不通的。還有一種現(xiàn)象就是臨床上常常出現(xiàn)以辨病代替辨證。一看化驗單就開藥,白細胞升高就清熱利濕,有蛋白尿就補腎固澀,這樣也是行不通的。再有就是開藥無大的謀劃只用對藥、經驗用藥堆砌,比如一個泌尿系感染的病人,開出的藥方就是:金銀花、連翹、瞿麥、萹蓄、……有藥無方。如麻杏甘石湯治療的目的很明確,方向一致清理肺熱,效果顯著。還有一類醫(yī)生是用成方代替辨證,如見腎炎就只開腎炎康復片,血尿就開熱淋清膠囊,類似于西醫(yī)治療,沒有辨證,這也是不可取的。3中醫(yī)家庭成員提出了較為自由《景岳全書》內容包括內、外、婦、兒科、方劑學、中藥學等的一本中醫(yī)臨床全書。它的很多觀點是比較中肯的,采納了眾多醫(yī)家的意見,另外張景岳本人是強調健脾補腎的,重視先后天的關系,重視補虛,書中也采納了很多醫(yī)家如李東垣、劉河間等的經驗方?，F(xiàn)總結若干典型治法,與經典及中醫(yī)內科學加以對比,總結體會如下。3.1小柴胡湯和茯苓湯治療高度原料《景岳全書》中講虛證嘔吐,治以溫胃補脾,方用人參理中湯,或溫胃飲;實證嘔吐,寒邪犯胃,溫中行滯:二陳湯加姜桂;半表半里,屬少陽證的嘔吐,口苦咽干目眩,默默不欲飲食,心煩喜嘔,小柴胡湯主之,和解少陽,疏利肝膽;大嘔大吐,邪在陽明,二陳或不換金正氣散,或者也可以用蘇葉黃連湯,竹茹、炙杷葉清胃止嘔的方法治療。飲食傷胃,大和中飲;熱盛嘔吐,陽明經熱盛,白虎湯主之;痰飲留胸引起的嘔吐,小半夏加茯苓湯主之。《傷寒論》中治嘔吐的經方有:大、小半夏湯,大黃附子湯,小半夏加茯苓湯,吳茱萸湯(嘔吐痰涎沫),小柴胡湯等;治療眩暈的經方有:澤瀉湯,苓桂術甘湯,真武湯,小半夏加茯苓湯等。這些都是一一對應的,一種類型的嘔吐會對應一個方劑。3.2瀉腹脹痛,解肝利鋼可分為以下幾種證型:1)寒滯腹瀉:和胃飲治療濕滯腹瀉,還可用平胃散治療;(《中醫(yī)內科學》中的寒濕腹瀉:解表散寒,芳香化濕,方選藿香正氣散;濕熱腹瀉:清熱利濕:方選葛根芩連湯);2)食滯腹瀉腹脹痛:大、小和中飲(陳皮、枳實、砂仁、山楂、麥芽、厚樸、澤瀉;陳皮、山楂、茯苓、厚樸、甘草、扁豆);《中醫(yī)內科學》中用保和丸,消食導滯;3)痛瀉:痛瀉要方(陳皮、防風、白芍、白術)—針對肝郁氣滯型腹瀉;4)腎瀉(五更瀉)為腎陽虛衰之證:溫腎健脾,固澀止瀉:方用四神丸(吳茱萸、肉豆蔻、五味子、補骨脂、生姜、大棗);5)脾虛久瀉:參苓白術散;6)大瀉:元氣虛脫,方選四味回陽飲(人參、附子、炮姜、甘草)——參附湯加減;7)氣瀉:解肝煎(陳皮、半夏、厚樸、茯苓、蘇葉、芍藥、砂仁)。為二陳湯加減而成,其中蘇葉有理氣的作用,亦能治表證;芍藥柔肝緩急,解肝郁。3.3茯苓散、濕而兼虛在《中醫(yī)內科學》上分為寒濕(甘姜苓術湯)、濕熱(四妙丸)、瘀血(身痛逐瘀湯)、腎虛(偏陽虛,右歸丸;偏陰虛,左歸丸)諸型;在《景岳全書》中為以下幾型:濕滯在經而腰痛者:平胃散(平胃散不只是治療濕滯脾胃證,也可治療腰痛。重在治濕邪阻絡);濕而兼虛者:獨活寄生湯;濕滯腰痛而小便不利者:五苓散加蒼術;《傷寒論》中五苓散用治水熱互結,膀胱氣化不利的水腫。濕而兼熱,當歸拈痛湯(當歸、白術、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術、防風、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、炙甘草、茵陳蒿、羌活,清熱利濕,疏風止痛)或萆薢分清飲、龍膽瀉肝湯、三妙散、四妙散;肝腎陰虛:滋陰八味煎,即四物湯加知母、黃柏、黃芩、梔子。或杞菊地黃丸或知柏地黃丸;跌打腰痛,四物湯加桃紅、牛膝、肉桂、乳香、沒藥、元胡、細辛等。濕而兼寒:術附湯(白術、附子)。3.4陰經病氣湯,附瀉去濕《中醫(yī)內科學》中分為風寒(川芎茶調散)、風濕(羌活勝濕湯)、風熱(芎芷石膏湯)、肝陽(天麻鉤藤飲)、腎虛(大補元煎、杞菊地黃丸、六味地黃丸)、血虛(四物湯)、痰濁(半夏白術天麻湯)、瘀血(通竅活血湯)諸證型。在《景岳全書》中分為:火邪頭痛:白虎湯加澤瀉、木通、生地黃、麥冬,再酌加引經藥,陽明經:白芷、葛根;少陽經:柴胡、黃芩、龍膽草;太陽經:藁本、羌活;厥陰經:吳茱萸。陰虛頭痛:玉女煎;(氣)陽虛頭痛:補中益氣湯、理陰煎(熟地黃、當歸、炙甘草、干姜、或加肉桂)不以養(yǎng)陰為主還是調理溫通助陽為主。痰厥頭痛:二陳湯;痰熱頭痛:清膈煎(陳皮、貝母、膽南星、浮海石、白芥子、木通)、溫膽湯或導痰湯;多痰兼虛頭痛:金水六君煎(當歸、熟地黃、陳皮、半夏、茯苓和炙甘草)。3.5乳糜尿的預防以小便混濁,白如泔漿,尿時無澀痛不利感為主證的疾患;與膏淋區(qū)別:膏淋排尿隱痛或澀痛;西醫(yī)學中的乳糜尿,多屬本病范圍,與絲蟲病、淋巴循環(huán)障礙有關;實驗確診乳糜尿的辦法:在尿中加入乙醚,尿液變澄清可確診。經驗治療用萆薢分清飲加芹菜根?！毒霸廊珪穼α軡岬恼撝?熱蓄膀胱,八正散;尿白濁,導赤散(生地黃、木通、生甘草、竹葉);胞氣不固,秘元煎(遠志、山藥、芡實、棗仁、白術、茯苓、炙甘草、人參、五味子、金櫻子)健脾固澀,或水陸二仙丹;相火妄動,菟絲煎(人參、山藥、當歸、菟絲子、棗仁、茯苓、炙甘草、遠志、鹿角霜),偏于補腎,秘元煎,偏于健脾;命門虛寒,右歸丸、金匱腎氣丸。3.6損傷血絡—知柏地黃丸、血證尿血中《中醫(yī)內科學》分為血淋(分濕熱灼傷血絡—小薊飲子和陰虛火旺灼傷血絡—知柏地黃丸)和血證尿血中分別講述?！毒霸廊珪贩譃?尿孔出血:八正散、大分清飲、五淋散、知柏地黃丸等。精道之血:知柏地黃丸、茜根散、左歸飲、秘元煎、歸脾湯、補中益氣湯。3.7需要治療的藥物《中醫(yī)內科學》分為氣癃(肝氣郁閉—沉香散和氣虛下陷—補中益氣湯),濕熱下注—萆薢分清飲或八正散;肺熱壅盛—清肺飲(黃芩、桑白皮、麥冬、車前子、木通、茯苓、梔子);瘀血阻滯—代抵當丸(當歸、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝、生地黃、肉桂)或桃紅四物湯;尿路結石梗阻—冬葵子散;脾腎陽虛—金匱腎氣丸;另外還有外治法:導尿、針灸、肚臍貼敷等?！毒霸廊珪分兄委?膀胱熱閉:益元散(甘草1、滑石6);氣閉證之肝強氣逆,四苓散加香附、枳殼、烏藥、沉香、小茴香;痰氣逆滯:二陳湯;熱閉氣逆,大分清飲(茯苓、木通、澤瀉、豬苓、梔子、枳殼、車前子);氣實血虛:四物湯;氣虛:六味地黃丸;氣虛下陷:補中益氣湯;陰虛癃閉:滋腎通關丸(李東垣方,即知母、黃柏、肉桂),肉桂有溫通的作用,可以改善膀胱氣化不利,還有烏藥、桂枝、沉香。妊婦小便不通,補中益氣湯—胎兒壓迫膀胱,不可用清熱涼血藥。3.8瀉熱除滿,消滯丸、虛秘、陰秘、火盛水虧《中醫(yī)內科學》中分實秘和虛秘。實秘又分熱秘(麻子仁丸、大承氣湯、桃仁承氣湯)、瘀血(桃紅四物、通幽湯)和氣秘(六磨湯)、宿食(枳實導滯丸);虛秘又分氣虛(黃芪湯、補中益氣湯)、血虛(潤腸丸、五仁丸)、冷秘(濟川煎加肉桂)、陰虛(增液承氣湯)、陽虛(半硫丸)、脾虛不能運化(枳術丸)?！毒霸廊珪分委熋亟Y分為:陽結證:承氣湯類;火盛不解:涼膈散、大黃硝石湯;火盛水虧:知柏地黃加火麻仁、增液承氣湯;陰結:右歸丸(陽虛);陰虛而陰結:左歸飲、當歸地黃湯;老人便結:導滯通幽湯(東垣潤腸丸、麻子仁丸、增液承氣湯、調胃承氣湯等)。3.9陰陽火山氣氣養(yǎng)血“血不利則為水”,臨床可見血行不利可致肥胖、水腫—唐容川《血證論》的精華不唯是在止血,該書《血證論一卷·陰陽水火氣血論》的精到之處是講到了氣血水火的關系,其中論述道“故水病則累血,血病則累氣?！毖獰峤浽?清化飲、抽薪飲(黃芩、丹皮、石斛、木通、梔子、黃柏、枳殼、澤瀉、甘草);陰虛微火:保陰煎;心脾氣虛不攝:大補元煎。3.10味四物湯、味四物湯《景岳全書》提到:血熱經遲(陰火內蝕):加味四物湯;血寒經遲:大營煎(當歸、熟地黃、枸杞、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂)、理陰煎(熟地黃、當歸、炙甘草、干姜、肉桂)—溫通方;溫經湯。3.11養(yǎng)肝以被調,歸脾之湯《景岳全書》指出,肝脾血虛:四物湯;三陰虧弱:小營煎(當歸、熟地黃、芍藥、山藥、枸杞、炙甘草)、十全大補湯、八珍湯;憂思過度:歸脾湯;脾虛:理中湯;肝虛不藏血:補肝散;陰虛火旺:五陰煎(熟地黃、山藥、扁豆、炙甘草、茯苓、芍藥、五味子、人參、白術)等。3.12左歸飲丸《景岳全書》指出,腎虛經閉:秘元煎(遠志、山藥、芡實、棗仁、白術、茯苓、炙甘草、人參、五味子、金櫻子);陰虛及陽:保陰煎;腎命不守:固陰煎(人參、熟地黃、山藥、山茱萸、遠志、炙甘草、五味子、菟絲子);真陰不足:左歸飲(丸);真陽不足:右歸丸(飲)。綜上,筆者認為真正的中醫(yī)辨證,應該是在中醫(yī)理論指導下,按照病人的四診八綱開出來的藥方,才是真正的中醫(yī)處方。在中醫(yī)辨證為主的前提下,加一些現(xiàn)代藥理的東西是可行的,但并不是說完全根據(jù)現(xiàn)代藥理知識開中醫(yī)處方。中醫(yī)的精髓在于整體觀念和辨證論治,方隨證變。中醫(yī)強調方隨證