骶反射檢查在壓力性尿失禁盆腔臨床檢查中的應用

骶反射檢查在壓力性尿失禁盆腔臨床檢查中的應用

6脊反射檢查方法壓力性尿失禁的骨盆臨床檢查包括各種神經(jīng)反射（海綿體肌腱反射、膀胱排尿反射、肛門括約肌反射）和骨盆器官分離（pop-q）。盆腔檢查可從整體上反映整個骨盆底的解剖、功能情況,是診斷壓力性尿失禁的重要方式之一。6.1神經(jīng)反射檢查6.1.1基本原理及基本方法當骶神經(jīng)支配區(qū)的皮膚或組織器官受到刺激后,經(jīng)相應的神經(jīng)傳入S2～S4脊髓節(jié)段,經(jīng)中間神經(jīng)元換元整合后,發(fā)出沖動信號至傳出神經(jīng),產(chǎn)生效應器(橫紋肌)反應(收縮)。6.1.2神經(jīng)反射檢查的主要目的(1)確定支配尿道外括約肌的骶神經(jīng)反射弧的完整性。(2)確定大腦皮層到骶髓排尿中樞的神經(jīng)通路的完整性。主要內(nèi)容包括:球海綿體肌反射(bulbocavernosusreflexes)、會陰-肛門反射(pudendo-analreflexes)、膀胱肛門反射(vesico-analreflexes)和肛門反射(analreflexes),由于以上反射的完整主要依靠S2～S4及其相應的傳出和傳入神經(jīng)的完整性,故通稱骶反射檢查(sacralreflexes)。6.1.3兩類主要檢查方法(1)臨床體檢:用機械的方法刺激會陰部皮膚或陰蒂觀察肛門括約肌有否收縮反應。若骶反射弧中斷則肛門括約肌不出現(xiàn)收縮反應。這種方法是臨床上對可疑有神經(jīng)病變患者的常規(guī)檢查項目之一,但因有較大的主觀性并且有較多的假陽性和假陰性,因此主要作為粗略的篩選檢查內(nèi)容。(2)用特殊的儀器產(chǎn)生特定的電流,刺激骶神經(jīng)支配區(qū)的組織或器官,記錄骶神經(jīng)支配的橫紋肌的肌電圖,通過計算從電刺激到出現(xiàn)肌肉收縮的時間(稱為潛伏期)和波型判斷骶神經(jīng)反射弧的完整性。當骶反射弧的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變或損害時,電刺激不能誘導產(chǎn)生肌肉電位變化或電位變化出現(xiàn)的時間延遲。6.1.4球海綿體肌反射基本方法為是應用電刺激陰莖背神經(jīng),記錄從電刺激到出現(xiàn)球海綿體肌電位變化及時間。正常人電刺激后將出現(xiàn)兩個肌電反應,第一個反應出現(xiàn)在刺激后24～45ms,第二個反應出現(xiàn)于60～70ms(圖12-5)。該檢查的神經(jīng)反射通路為:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng),神經(jīng)中樞為S2～S4,傳出神經(jīng)也是陰部神經(jīng)。6.1.5膀胱-尿道和(或)肛門反射常用檢查方法是用置于尿管表面的電極刺激膀胱或尿道粘膜,用肛門栓電極記錄肛門括約肌的肌電活動。正常人從電刺激到出現(xiàn)肛門括約肌收縮約需50ms的潛伏期,稍長于球海綿體肌反射,其原因為神經(jīng)傳導時間不同,本檢查的傳入神經(jīng)為有髓鞘的細纖維和無髓鞘的神經(jīng)纖維且其中間還需經(jīng)過多個神經(jīng)突觸,而刺激陰部背神經(jīng)時的傳入神經(jīng)為有髓鞘的粗纖維。6.1.6肛門括約肌反射常用檢查方法是用電刺激會陰部皮膚,用針電極記錄肛門括約肌肌電活動。正常人可獲得三個肛門括約肌肌電活動改變,早期(5ms),中期(15ms)和后期(50ms),前兩種電活動被認為系電刺激直接擴散引起肌肉收縮,后期電活動為電刺激經(jīng)多突觸脊反射引起。有關(guān)神經(jīng)反射檢查的研究較多,但方法及正常值標準不統(tǒng)一,在使用時應與從事肌電研究的?？漆t(yī)生進行協(xié)商,擬定出適當?shù)姆椒ê驮u價標準。6.2膀胱頸抬高試驗即Mashall-Marchett試驗,又稱指壓試驗(Marshall-bonneytesting)。壓力性試驗陽性時作該項檢查。方法是取截石位,向膀胱內(nèi)注入250mL無菌的等滲鹽水,右手中指及示指插入陰道,分別置于尿道之兩側(cè),將膀胱頸向前上推頂,囑患者連續(xù)用力咳嗽,觀察尿道口是否流尿,若試驗前咳嗽時流尿,實驗時咳嗽不流尿,則膀胱頸抬高試驗為陽性。過去認為試驗陽性者,則為真性壓力性尿失禁,并作為Marshall-Marchett-Krantz手術(shù)的指征。必須指出,進行該檢查時,檢查者的手指用力方向應是使膀胱頸抬高,而不是壓迫尿道。否則無法準確判斷其結(jié)果。因此,單純的膀胱頸抬高試驗陽性不能作為診斷真性壓力性尿失禁的根據(jù),也不能作為選擇Marshall-Marchett-Krantz手術(shù)的指征。僅可作為參考。7壓力性尿失禁的診斷價值咳嗽-漏尿試驗是SUI初篩試驗,其結(jié)果受逼尿肌的穩(wěn)定與否、試驗前膀胱相對排空的狀態(tài)與否及尿道括約肌張力的影響,因而存在假陽性和假陰性問題;不能很好鑒別壓力性尿失禁與急迫性尿失禁;也不能定量及判斷尿失禁嚴重程度。它雖是一個簡單可靠的診斷手段,可作為壓力性尿失禁的篩查試驗,但僅憑該試驗并不能確診或排除SUI。7.1咳嗽-漏尿試驗假陽性和假陰性單獨用咳嗽-漏尿試驗診斷壓力性尿失禁的敏感度、特異度都很低。假陽性情況的出現(xiàn)并不少見。假陽性原因:(1)合并嚴重的逼尿肌不穩(wěn)定(detrusorinstability),咳嗽可能誘導的逼尿肌收縮而引起尿失禁,即使在膀胱容量很小時也會漏尿。(2)試驗前膀胱并不是相對排空的。對多尿和糖尿病等患者,殘余尿量往往超過300mL。有報道1位患者在初次導尿后20min內(nèi)再次導尿,仍發(fā)現(xiàn)645ml殘余尿量。在這種情況下咳嗽-漏尿試驗為假陽性。(3)咳嗽-漏尿試驗陽性時,必須分清漏尿是由腹壓升高引起(壓力性尿失禁),還是咳嗽誘導的逼尿肌收縮(運動性急迫性尿失禁)引起的,后者漏尿往往延遲,在咳嗽幾秒鐘后發(fā)生,停止咳嗽后漏尿也不停止。但存在壓力性尿失禁時并不能排除運動性急迫性尿失禁,40%患者兩種尿失禁并存。而且很多情況下,壓力性尿失禁本身可導致急迫性尿失禁發(fā)生。因此,咳嗽-漏尿試驗陽性并不能排除急迫性尿失禁,且該試驗不能很好鑒別壓力性尿失禁與急迫性尿失禁。臨床上有5%～10%壓力性尿失禁患者咳嗽時不見漏尿,原因可能是尿道括約肌張力異常增高。故咳嗽-漏尿試驗陰性不能排除壓力性尿失禁;對陰性無漏尿者應進一步行護墊試驗(PadTest)。7.2單用咳嗽-漏尿試驗的敏感性、特異性和診斷價值單用咳嗽-漏尿試驗對壓力性尿失禁的診斷缺乏較好的敏感性和特異性,診斷價值有待確定?，F(xiàn)在多用人為地向膀胱灌注生理鹽水以充盈膀胱的方法,可以提高壓力性尿失禁的診斷效率。但是,如果不與膀胱測壓法(cystometry)聯(lián)用,仍然不能準確診斷壓力性尿失禁。與cystometry聯(lián)用時,咳嗽-漏尿試驗陽性診斷真性壓力性尿失禁的敏感性為91%,特異性為100%。從而認為單用咳嗽-漏尿試驗對壓力性尿失禁的診斷缺乏較好的敏感性、特異性,須聯(lián)用其它試驗。但Swift等對59例尿失禁患者進行回顧性研究,所有患者行咳嗽-漏尿試驗、膀胱測壓圖(cystometrogram)和盆腔檢查,且咳嗽-漏尿試驗均是在站立,膀胱尿量300ml或最大膀胱容量(maximumcystometriccapacity)時檢查,所有患者1～4周后復查咳嗽-漏尿試驗。結(jié)果兩次咳嗽-漏尿試驗結(jié)果相符率為90%;cystometrogram診斷有單純真性尿失禁者兩次咳嗽-漏尿試驗均為陽性;診斷有混合性尿失禁者,80%兩次咳嗽-漏尿試驗為陽性;診斷有急迫性尿失禁或逼尿肌不穩(wěn)定者,86%兩次咳嗽-漏尿試驗均為陰性。因而認為,咳嗽-漏尿試驗是診斷尿失禁的可靠試驗,重復性好,特別對單純真性尿失禁診斷可靠。7.3咳嗽-漏尿試驗陽性和陰性結(jié)果的意義Weidener等對950例壓力性尿失禁(排除Ⅱ、Ⅲ度盆腔脫垂)者進行觀察,以尿流動力學為診斷金標準,發(fā)現(xiàn)單用咳嗽-漏尿試驗診斷壓力性尿失禁陽性預測值為68.7%,陰性預測值為88.6%,提示咳嗽-漏尿試驗陰性排除壓力性尿失禁可能性比陽性診斷壓力性尿失禁的價值大。8試驗結(jié)果與尿流動力學、主觀癥狀和漏尿量的關(guān)系在咳嗽-漏尿試驗無遺尿時需進行護墊試驗?；颊邘б皇孪确Q重的無菌尿墊進行爬樓梯等活動,然后再稱重得出遺尿。護墊試驗基本上有兩種:短時間醫(yī)生辦公室試驗(short-termofficetest)和長時間家庭試驗(long-termhometest),閾值隨試驗類型的不同而不同。前者包括1h護墊試驗、2h護墊試驗,最短的有20min護墊試驗;后者包括24h護墊試驗和48h護墊試驗。護墊試驗可與尿量記錄同時進行。最常用的是1小時護墊試驗和24小時護墊試驗。8.1護墊試驗的優(yōu)缺點8.1.1護墊試驗優(yōu)點護墊試驗可定量反映漏尿程度,較各種主觀評價(如咳嗽-漏尿試驗)更準確。咳嗽-漏尿試驗陰性時,不能盲目排除壓力性尿失禁,須進一步做護墊試驗。8.1.2護墊試驗缺點確定閾值有爭議。ICS在1983年推薦1h護墊試驗認為,<1g為無漏尿;否則為漏尿。但這未考慮到流汗、陰道分泌物增重的影響。以后有研究發(fā)現(xiàn),1h護墊試驗閾值應為1～1.4g(99%可信區(qū)間)。24h護墊試驗閾值為8g,以后有研究發(fā)現(xiàn),24h護墊試驗閾值應為5.5～8g(99%可信區(qū)間)。8.2護墊試驗假陽性假陰性問題護墊重量增加可以是漏尿,也可由陰道分泌物、汗液等等因素引起,對懷疑由非漏尿因素引起的“濕潤”結(jié)果,必要時要輔助其它檢查予以鑒別。另一方面,液體蒸發(fā)可導致重量減輕,將試驗限制在72h內(nèi)可將由于蒸發(fā)導致的減重降至最低。8.31h護墊試驗和24h護墊試驗比較最大樣本的研究是2004年Matharu等對341例的研究,對比1h護墊試驗和24h護墊試驗,觀察它們與尿流動力學、主觀癥狀和漏尿量之間的關(guān)系。結(jié)果是:在尿流動力學方面,漏尿量在1h護墊試驗和24h護墊試驗組間有很大差異,兩種護墊試驗與尿流動力學沒有相關(guān)性;132例尿流動力學確診為真性壓力性尿失禁者,護墊顯示“濕”者在1h護墊試驗和24h護墊試驗組分別為67.4%和82.6%,差異有顯著性意義;83例尿流動力學確診為逼尿肌不穩(wěn)定者,護墊顯示“濕”者在1h護墊試驗和24h護墊試驗組分別為56.6%和49.4%,差異有顯著性意義;79例尿流動力學確診為混合性尿失禁者,護墊顯示“濕”者在1h護墊試驗和24h護墊試驗組分別為63.3%和69.6%,差異有顯著性意義;47例尿流動力學確診為無尿失禁者,護墊顯示“干”者在1h護墊試驗和24h護墊試驗組分別為63.8%和50.6%,差異有顯著性意義;漏尿量方面,漏尿量與兩種護墊試驗呈正相關(guān);與主觀癥狀,兩種護墊實驗均與臨床分度相關(guān)。作者認為,雖然兩種護墊試驗與尿流動力學結(jié)果無相關(guān),但24h護墊試驗對每日時間之間的連續(xù)性更有代表性,因此與癥狀有更好相關(guān)性,臨床用途更大。作者將24h護墊試驗與問卷表(questionnaire)、排尿日記(voidingdiary)一起,列為尿失禁的最基本評估資料(minimumdataset)之一。另外研究顯示同樣結(jié)果,24h護墊試驗較1h護墊試驗更可靠,但指出這是以犧牲患者依從性(compliance)為代價的。因為試驗時間長,在家中施行,患者依從性不易掌握。Ryhammer等綜述了兩種護墊試驗情況,認為短期護墊試驗優(yōu)點在于簡便、易行、迅速地提供信息,在醫(yī)院現(xiàn)場施行,因而能保證患者嚴格按照護墊試驗要求操作,患者的依從性很好可以得到監(jiān)測,同時由于測試時間短而能最大限度減少液體蒸發(fā)造成的干擾。缺點是不能反映出動態(tài)變化和每天的漏尿情況,并且其可靠性、可重復性有待進一步證實。長期護墊試驗優(yōu)點在于能反映出動態(tài)變化和每天的漏尿情況,與漏尿的嚴重程度相關(guān)性好,在家庭實施而避免陌生環(huán)境帶來的緊張和不適的干擾,缺點是時間長,臨床操作依從性差,有時不能按護墊試驗要求操作。Ryhammer等認為,護墊試驗應該更重視操作過程(complimentary)而不是結(jié)果(outcomemeasure)。具體操作情況、依從性等均應與患者說明。8.4護墊試驗與臨床癥狀相關(guān)性英國最近一項立足于調(diào)查尿失禁研究人員的調(diào)查顯示,患者主觀癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高是尿失禁治療的最主要評價標準。而大量研究顯示護墊試驗與臨床癥狀相關(guān)性差,所以最近一項向PFD研究者推薦研究方法的文章沒有將護墊試驗納入最基本的研究方法之一,同時指出“護墊試驗在與臨床癥狀相關(guān)性方面的作用有待進一步研究(furtherresearchisneededtoclarifytheroleofpadtestsinquantifyingsymptomsever)”。該文認為,與臨床癥狀相關(guān)性差,限制了護墊試驗在臨床進一步應用。8.5無癥狀尿失禁者24h護墊試驗診斷標準可能要重新制定Karantanis等發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期的無癥狀尿失禁者24h護墊試驗尿墊增重平均為0.3mg(0.1～1.2mg),遠遠小于規(guī)定的8g。如果大樣本研究得出同樣結(jié)果,那麼無癥狀尿失禁者24h護墊試驗診斷標準可能要重新修定。8.61h護墊試驗的重復性和參考意義有研究顯示1h護墊試驗的可重復性差,即使在檢查前將膀胱容量標準化后重復性仍不滿意。Lose報道兩次1h護墊試驗差別可在24mg。Simons等觀察了54例間隔1周的1h護墊試驗結(jié)果,發(fā)現(xiàn)差別為-44～+66mg,20%患者第一次1h護墊試驗為陽性而第二次1h護墊試驗為陰性;從患者角度來看,30%患者認為1h護墊試驗沒有反映出自己平時的漏尿情況。1h護墊試驗的可重復性差導致了以下問題的出現(xiàn):術(shù)前護墊試驗結(jié)果的變化對治療的指導意義如何?究竟以哪一次護墊試驗結(jié)果為準?因此,目前認為護墊試驗結(jié)果在1周以上有較大差異,間隔1周以上的護墊試驗結(jié)果不適合作為手術(shù)前的參考資料。最近有研究表明,用問卷量表由患者自己作出評價,與1h護墊試驗結(jié)果相當,且與生活質(zhì)量量表相關(guān),操作卻較1h護墊試驗簡便,故有學者提出以問卷量表代替1h護墊試驗。8.7護墊試驗應用有待規(guī)范化Soroka檢索了1988年～2000年Medline中有關(guān)護墊試驗應用的文獻,做了相關(guān)系統(tǒng)綜述,發(fā)現(xiàn)75篇論著研究中,只有25篇論著所用的方法與1988年ICS頒布的1h護墊試驗臨床指導嚴格一致,由此Soroka認為目前應用的護墊試驗應用很不規(guī)范,有待加強。存在的具體問題如下:試驗時間長短不一。從Soroka檢索到的研究看,目前應用的護墊試驗總體上有兩種:短時間醫(yī)生辦公室試驗(short-termofficetest)和長時間家庭試驗(long-termhometest)。短時間護墊試驗在醫(yī)生辦公室進行,時間為20min至1h;長時間護墊試驗在家庭進行,時間1.5～48h。而1988年ICS頒布的護墊試驗臨床指導只是1h護墊試驗。很多研究改動了試驗時間,同時目套用了1h護墊試驗的臨床操作指導。因此,護墊試驗的應用有待規(guī)范化,不能隨意延長或縮短時間,或更改試驗條件。9q-tip結(jié)果的一致性和準確性患者取膀胱截石位,將一個特制消毒潤滑的細棉簽插入尿道,使棉簽前端處于膀胱與尿道交界處,分別測量患者在靜息時和屏氣時棉簽棒與水平線之間的夾角。如該角度<15°說明有良好的解剖學支持;>30°或上行2～3cm說明解剖學支持薄弱;15～30°時結(jié)果不能確定解剖學支持的程度。對<30°而有壓力性尿失禁者應進一步做尿動力學實驗。棉簽試驗結(jié)果可受合并生殖道脫垂、膀胱充盈的情況、膀胱尿道交接點的過度活動程度、患者孕產(chǎn)次的影響,故棉簽試驗并不能用于診斷SUI,但因其能反映膀胱尿道交接點活動度,故對SUI手術(shù)方式的選擇很重要。棉簽試驗僅表明膀胱尿道交接點的過度活動(urethrovesicaljunctionhypermobility)和指導這一類手術(shù)的預后,但研究顯示,膀胱尿道交接點的過度活動這一現(xiàn)象本身對尿失禁并不具有診斷或預后的指導意義。尿失禁者也并非都有尿道過度活動,膀胱尿道交接點的過度活動和尿失禁兩者不能簡單等同。9.1合并生殖道脫垂和膀胱充盈對棉簽試驗的影響尿道過度活動常與脫垂并存。95%的II和100%的III度的膨出伴有尿道過度活動。脫垂分度越高,發(fā)生尿道過度活動的可能性越大。Pollak等對26例合并生殖道脫垂者研究糾正脫垂之前和之后、排空膀胱和充盈膀胱前后Q-tip結(jié)果的一致性。該試驗以Wilcoxonsignedranktest測量尿道傾斜角,用Graves窺陰器后頁糾正脫垂。結(jié)果是在排空膀胱的條件下,糾正脫垂組的尿道傾斜角度顯著小于未糾正脫垂組,分別為53°和68°(P<0.001);在充盈膀胱的條件下,糾正脫垂組的尿道傾斜角度顯著小于未糾正脫垂組,分別為33°和48°(P<0.001);在糾正脫垂的條件下,充盈膀胱組的尿道傾斜角度顯著小于排空膀胱組,分別為53°和33°(P<0.001);在未糾正脫垂的條件下,充盈膀胱組的尿道傾斜角度顯著小于排空膀胱組,分別為48度和68度(P<0.001);由此作者認為合并生殖道脫垂和膀胱充盈情況對棉簽試驗結(jié)果影響大,在不糾正生殖道脫垂和膀胱充盈條件下測定的尿道傾斜角度偏小,故有必要規(guī)范Q-tip測定時的具體條件。9.2棉簽試驗對低度尿道活動者的診斷率不及高度尿道活動者Cinzia等研究了Q-tip診斷尿道活動的效率。對73例患者,行Q-tip后再行臨床分度和直腸B超(transrectalultrasound)分度,將尿道過度活動(urethrelhypermobility)定義為棉簽試驗>30°,臨床檢查尿道膨出>1cm和直腸B超見膀胱頸高出恥骨聯(lián)合平面<5mm,對比以上三者結(jié)果。發(fā)現(xiàn)臨床檢查和B超檢查組與Q-tip組結(jié)果不一致共占24.6%,不符合率在Ⅱ度尿道膨出組、Ⅲ度尿道膨出組和度尿道膨出組分別為65%、11.4%和0.05%。如以棉簽試驗>30°為尿道活動正常的分界點,則在所有病例中有41.6%患者被漏診;如以棉簽試驗>30°為尿道活動異常的分界點,則有21.3%患者被誤診。作者認為棉簽試驗對分度較高的尿道活動(Ⅱ～Ⅲ)度有較好的診斷意義,但對低度尿道活動(分度<Ⅰ度)的診斷效率不及高度尿道活動。9.3患者體位對棉簽試驗的影響對64例有泌尿癥狀者分別在在仰臥位(supineposition)和站立位(standingpo