危重病醫(yī)學(xué)與ICU

危重病醫(yī)學(xué)與ICU

ICU

危重病醫(yī)學(xué)和ICU的開展簡(jiǎn)介危重病醫(yī)學(xué)〔criticalcaremedicineCCM〕是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展的產(chǎn)物，是在重癥監(jiān)護(hù)治療病房(criticalcareunit或intensivecareunitICU)出現(xiàn)和開展過(guò)程中逐漸形成的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的新興的臨床最年輕的學(xué)科。

它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重病人的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。危重病醫(yī)學(xué)是人們?cè)趯?duì)危重病認(rèn)識(shí)不斷深化的過(guò)程中開展起來(lái)的。上世紀(jì)40~50年代，對(duì)于傷后創(chuàng)傷性休克的探討，認(rèn)識(shí)到及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容止血是對(duì)休克的根本性治療，但仍有不少傷員死亡，隨之產(chǎn)生了微循環(huán)學(xué)說(shuō)，改善體液的分布，使療效進(jìn)了一步。60年代發(fā)現(xiàn)初期治療好轉(zhuǎn)的傷員有局部死于急性腎功能衰竭，人們又把注意力集中在腎功能衰竭的治療上，創(chuàng)造了血透和以后出現(xiàn)的血濾，使治療水平又進(jìn)了一步。70年代出現(xiàn)了“休克肺〞，即現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到的ARDS，人們又把關(guān)注的焦點(diǎn)放在ARDS的治療上，產(chǎn)生了呼吸機(jī)治療的系列研究。而今，醫(yī)學(xué)界又用很大的精力去攻克多臟器功能障礙綜合癥〔MODS〕，把目光鎖定在全身應(yīng)激反響和細(xì)胞因子的研究上，這已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了抗休克的范圍，也超出了某一傳統(tǒng)專業(yè)的研究范圍。危重病醫(yī)學(xué)就是這樣不斷探索、不斷認(rèn)識(shí)、不斷深化、不斷開展的。重癥監(jiān)護(hù)治療病房〔ICU〕是危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學(xué)的重要的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研基地。它的根本任務(wù)是監(jiān)測(cè)危重病人生命體征變化和維持重要器官功能、協(xié)調(diào)各器官間的平衡、防止高危病人序貫發(fā)生MODS。ICU作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單位，已成為衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。隨著監(jiān)護(hù)病房的誕生開展，危重病醫(yī)學(xué)也逐漸開始形成。1970年美國(guó)26名醫(yī)生代表內(nèi)科、麻醉科、兒科和外科成立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。危重病醫(yī)學(xué)和ICU的誕生和開展，使人們對(duì)危重病人的搶救看到希望和曙光，也意識(shí)到先進(jìn)搶救設(shè)備與專業(yè)技術(shù)的重要性，因此在逐步了解各種呼吸循環(huán)危重癥機(jī)理的根底上，誕生了一系列生命支持技術(shù)：氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)、起搏器技術(shù)、床邊心導(dǎo)管技術(shù)、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)支持技術(shù)等。這些先進(jìn)技術(shù)的開展，又促進(jìn)了危重病醫(yī)學(xué)的開展。近30年來(lái)危重病醫(yī)學(xué)的開展已趨于成熟。我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)起步及開展較晚，誕生于80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授組建了我國(guó)第一所ICU病房。目前全國(guó)ICU開展勢(shì)頭很好，可謂風(fēng)起云涌，但地區(qū)反差較大，以北京、廣東、天津、上海、山東、江浙開展得更好些。但總體說(shuō)來(lái)，重癥監(jiān)護(hù)治療病房建設(shè)和專業(yè)人才的培訓(xùn)距臨床需要尚有不少差距。病人之所以入ICU，是因?yàn)槲＜罢Ｉ泶x變化的危重病已成為疾病的主要方面，原發(fā)病已轉(zhuǎn)變成為構(gòu)成危重病的病因，這時(shí)，在治療上就應(yīng)該在不無(wú)視原發(fā)病的根底上強(qiáng)調(diào)器官與器官之間的關(guān)系。人是個(gè)整體，疾病也是個(gè)整體，所以治療上應(yīng)具有整體性。ICU的特點(diǎn)和任務(wù)

ICU的特點(diǎn)1、是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位；2、集中先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，借助于這些設(shè)備和技術(shù)可動(dòng)態(tài)的定量的監(jiān)測(cè)、捕捉瞬間的變化；3、集中訓(xùn)練有素的、能掌握危重病醫(yī)學(xué)理論的、有高度的應(yīng)變能力的專業(yè)人才，；4、利用先進(jìn)的手段對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和對(duì)生命的支持、對(duì)不良因素的去除。ICU的任務(wù)

應(yīng)用先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的病理生理變化和對(duì)治療的反響；應(yīng)用先進(jìn)的生命支持手段對(duì)病人實(shí)施準(zhǔn)確有效的治療干預(yù)，阻止病情的惡化，促使病情的好轉(zhuǎn)。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護(hù)整體水平的窗口。ICU是個(gè)年輕學(xué)科，危重病人多、病情復(fù)雜，搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快，病人的來(lái)源靠各科提供，去向靠各科疏導(dǎo)，專科會(huì)診靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無(wú)成。因此，不僅領(lǐng)導(dǎo)要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責(zé)任，一分義務(wù)，使“辦好ICU〞成為全院人員的共識(shí)。ICU與各科室的關(guān)系

應(yīng)該說(shuō)是“關(guān)系密切，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，唇齒相依，休戚相關(guān)，相互促進(jìn)，共同提高〞。成功的ICU會(huì)彌補(bǔ)各學(xué)科的缺乏，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的前方和理想的基地，反過(guò)來(lái)，各學(xué)科的開展又充實(shí)了ICU的內(nèi)容，為ICU的開展提供了平臺(tái)。例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷是一種對(duì)全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復(fù)雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。由于涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域和根底的病理生理變化，任何一個(gè)?？篇?dú)立完成都有些力不從心。而ICU有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)醫(yī)療設(shè)備，有訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對(duì)危及生命的異常情況動(dòng)手能力較強(qiáng)，如人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用、深靜脈導(dǎo)管的置入，快速擴(kuò)容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等，能迅速解除危及生命的緊迫因素，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。

其四、能創(chuàng)造條件盡快保障原發(fā)傷的處理，如快速擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克，改善微循環(huán)；能通過(guò)氣管插管、機(jī)械通氣，疏通和管理氣道等即刻糾正低氧血癥。其五，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強(qiáng)烈的應(yīng)激反響等。有些病人因自身的根底疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷演變得錯(cuò)綜復(fù)雜,險(xiǎn)象四伏，故嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強(qiáng)治療。另一方面，大量的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的收治，提供了充足的實(shí)踐時(shí)機(jī)，大大豐富和充實(shí)了ICU的內(nèi)容，促進(jìn)了ICU學(xué)科的開展和成熟。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。需要說(shuō)明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復(fù)程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護(hù)和保障臟器功能方面，確實(shí)提供了理想的場(chǎng)所，發(fā)揮了不容無(wú)視的作用。辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型〞和“專科型〞兩種。?？菩虸CU是?？平ㄔO(shè)的延伸和開展，業(yè)務(wù)熟，易于開展，適應(yīng)于?？漆t(yī)院或者?？铺厣宄@的學(xué)科。病源充足，人才齊備，建設(shè)?？艻CU是可以促進(jìn)學(xué)科開展的。目前常見的?？艻CU有“呼吸監(jiān)護(hù)病房〞〔RICU〕，“心臟監(jiān)護(hù)病房〞〔CCU〕，“外科監(jiān)護(hù)病房〞〔SICU〕“內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房〞〔MICU〕等。綜合型ICU適應(yīng)我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學(xué)科水平相近，病才分布比較分散，任何一個(gè)學(xué)科單獨(dú)辦ICU其病才都缺乏以支持ICU的生存和開展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設(shè)備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗(yàn)，有利于危重病醫(yī)學(xué)的開展。危重病醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)

兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救、運(yùn)送病人〔包括途中監(jiān)護(hù)、急救〕及醫(yī)院內(nèi)急診三局部。危重病醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的危重病人。辦好ICU的三要素

能否解決好“三材〔才〕〞是辦好ICU的根本條件。“三材〔才〕〞就是病材、器材和人才。病材是根底，沒有病材，無(wú)源之水，無(wú)本之木，無(wú)米之炊，沒有生存的根底，談不上開展提高。入住ICU的病材的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕重癥需要監(jiān)測(cè)者，如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等；〔2〕重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；〔3〕生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人?！?〕急性或慢性疾病的終末期，如無(wú)法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護(hù)搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)〔數(shù)量等于或接近床位數(shù)〕、床旁監(jiān)護(hù)儀〔1臺(tái)/床〕、中心供氧、中心負(fù)壓吸引、微量注射泵〔2~3臺(tái)/床〕、輸液泵〔1臺(tái)/床〕、營(yíng)養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測(cè)儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭(zhēng)配備的儀器設(shè)備：如血?dú)夥治鰞x、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡(jiǎn)易生化儀、簡(jiǎn)易超聲儀、胃粘膜Phi檢測(cè)儀等。人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，發(fā)奮進(jìn)取，樂(lè)于奉獻(xiàn)的ICU專業(yè)人才，形成一個(gè)有朝氣、有干勁、有作為的集體。特別是學(xué)科帶頭人應(yīng)該遠(yuǎn)見卓識(shí)，知識(shí)淵博，作風(fēng)民主，富于開拓進(jìn)取精神。綜合ICU的組成編制

ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。床位過(guò)多，忙不過(guò)來(lái)，不能保證醫(yī)護(hù)質(zhì)量，同時(shí)因空床閑置把不夠標(biāo)準(zhǔn)的病人也收進(jìn)來(lái)，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。床位太少，供不應(yīng)求，影響危重病人的搶救。

每床面積12~16m2,單間病房為18~25m2，ICU最少應(yīng)配1~2個(gè)單間病房。ICU根本用房醫(yī)師辦公室、護(hù)士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。輔助用房?jī)x器室、實(shí)驗(yàn)室、示教室、接待室、陪人休息室等。ICU中,床位：人員=1：2.5~3,床位：醫(yī)生=1：1。人員太多，人浮于事，不利于提高勞動(dòng)效率，也影響到個(gè)人收入〔總收入一定，個(gè)人收益與人數(shù)成反比〕。人員太少，操勞過(guò)度，筋疲力盡，不利于拴心留人，同樣影響質(zhì)量，阻礙學(xué)科開展。

醫(yī)生：護(hù)士=1：3,

ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：氣管置管、深V置管、漂浮導(dǎo)管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測(cè)、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。成功ICU的標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測(cè)治療設(shè)備，床位可滿足正常需要，有全額的訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，監(jiān)護(hù)救治工作可正常開展，學(xué)科建設(shè)“三個(gè)效益“顯著，能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助，是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的一個(gè)縮影，成為醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)學(xué)科。三個(gè)效益技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測(cè)、搶救和必須完成的其它治療任務(wù)，如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營(yíng)養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理標(biāo)準(zhǔn)，救治水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有新技術(shù)的開展，每年在公開雜志上發(fā)表的學(xué)術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù)，有本地區(qū)以上科技成果獎(jiǎng)，是醫(yī)院有建樹有特色的學(xué)科。社會(huì)效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽(yù)，在地區(qū)或地區(qū)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體中有自己的位置，成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。經(jīng)濟(jì)效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。但是不宜給ICU下達(dá)硬性的創(chuàng)收指