兒童慢性咳嗽診斷與治療指南

文獻(xiàn)管理序列號(hào)：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]文獻(xiàn)管理序列號(hào)：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]小朋友慢性咳嗽診療與治療指南小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)(12月)前言咳嗽是小朋友呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。臨床上引發(fā)咳嗽的因素復(fù)雜，特別是小朋友的慢性咳嗽，其診療有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)成人咳嗽的因素及其診治進(jìn)行了多方面系統(tǒng)研究，制訂了有關(guān)咳嗽的診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)也制訂出我國(guó)成人咳嗽的診療與治療指南。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提示：小朋友慢性咳嗽的病因與成人不盡相似，而不同年紀(jì)小朋友慢性咳嗽的因素也有差別，因此小朋友咳嗽的診治不能完全遵照成人指南，而應(yīng)當(dāng)有符合小朋友特點(diǎn)的慢性咳嗽診療與治療指南。對(duì)此，美國(guó)、歐洲、新加坡、澳大利亞以及日本等國(guó)均制訂了小朋友慢性咳嗽的診治指南。近年，國(guó)內(nèi)兒科雜志也有這方面的專(zhuān)項(xiàng)討論、綜述以及，臨床報(bào)道，但總體來(lái)講，正處在起步階段，尚缺少針對(duì)病因的多中心前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)于慢性咳嗽的診療與治療也缺少統(tǒng)一的原則，因此有必要制訂符合我國(guó)國(guó)情的小朋友慢性咳嗽診治指南。本指南的制訂重要參考了美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)《小朋友慢性咳嗽臨床循證明踐指南》，同時(shí)也盡量結(jié)合國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的診療與治療。指南初稿于9月在江蘇省揚(yáng)州市召開(kāi)的《小朋友慢性咳嗽與重復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會(huì)》上廣泛征求兒科呼吸界專(zhuān)家及臨床兒科醫(yī)生的意見(jiàn)；指南的第二稿再次得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組10余位專(zhuān)家的審核。在此基礎(chǔ)上，《中華兒科雜志》編輯部又召開(kāi)了定稿會(huì)，擬定了本指南的有關(guān)內(nèi)容：涉及小朋友慢性咳嗽診治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)、小朋友慢性咳嗽的定義、病因、診療及其程序和治療。[指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)]本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)見(jiàn)表1。表1小朋友慢性咳嗽診治指南的證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)（good）證據(jù)來(lái)自良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）或多元分析的成果良（fair）來(lái)自其它對(duì)照研究的證據(jù)差（low）來(lái)自非隨機(jī)對(duì)照、病例對(duì)照或其它觀察研究專(zhuān)家觀點(diǎn)來(lái)自某專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)＜胰后w多數(shù)人的意見(jiàn)推薦等級(jí)含義A高度建議B中度建議C低度建議D不建議I非結(jié)論性的E/A僅根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)高度建議E/B僅根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)中度建議E/C僅根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)低度建議E/D僅根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)不建議[定義]咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱(chēng)為慢性咳嗽。[病因]一、年紀(jì)特性臨床診療小朋友慢性咳嗽時(shí)應(yīng)充足考慮年紀(jì)因素，不同年紀(jì)小朋友慢性咳嗽的常見(jiàn)病因如表2所示。表2不同年紀(jì)小朋友慢性咳嗽常見(jiàn)病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其它先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3~6周歲)同幼兒期病因，另外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6~青春期)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等二、特異性咳嗽(specificcough)指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其它癥狀或體征，即咳嗽是這些診療明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽隨著呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；隨著呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；隨著生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；隨著有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；隨著咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素從容癥或支氣管擴(kuò)張等。三、非特異性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽為重要或惟一體現(xiàn)，胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽?，F(xiàn)在臨床上的慢性咳嗽重要就是指這一類(lèi)咳嗽，又稱(chēng)“狹義的慢性咳嗽”。小朋友非特異性咳嗽的因素含有年紀(jì)特點(diǎn)，需要認(rèn)真的系統(tǒng)評(píng)定、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查[E/A]，對(duì)這類(lèi)患兒需要作胸x線片檢查，年紀(jì)適宜者應(yīng)作肺通氣功效檢查[E/B]。1．呼吸道感染與感染后咳嗽(respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough)：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引發(fā)的呼吸道感染是小朋友慢性咳嗽常見(jiàn)的因素，多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前小朋友。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超出4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有臨時(shí)的氣道高反映性。感染后咳嗽的臨床特性和診療線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無(wú)異常；(4)肺通氣功效正常；(5)咳嗽普通含有自限性；(6)除外引發(fā)慢性咳嗽的其它因素。如果咳嗽時(shí)間超出8周，應(yīng)考慮其它診療。2．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是引發(fā)小朋友特別是學(xué)齡前和學(xué)齡期小朋友慢性咳嗽的常見(jiàn)因素之一。CVA的臨床特性和診療線索有：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診療性治療可使咳嗽癥狀明顯緩和；(3)肺通氣功效正常，支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)提示氣道高反映性；(4)有過(guò)敏性疾病史涉及藥品過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診療；(5)除外其它疾病引發(fā)的慢性咳嗽。3．下氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：多個(gè)鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引發(fā)慢性咳嗽，既往診療為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引發(fā)的咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)這一名稱(chēng)取代PNDs。UACS的臨床特點(diǎn)和診療線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位變化時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、重復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)對(duì)應(yīng)變化。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩和。當(dāng)引發(fā)癥狀和(或)伴有胃食管功效紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在小朋友患病率約15％。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽小朋友中僅有4例GER(8.2％)，而趙順英等研究成果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此現(xiàn)在還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)小朋友慢性咳嗽的常見(jiàn)因素[E/B]。GERC的臨床特性和診療線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引發(fā)咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(4)可造成患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis，EB)：EB于1989年由Gibso首先報(bào)告，近來(lái)一項(xiàng)前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要因素之一，但在小朋友中的發(fā)病狀況尚不明確[E/B]。EB的臨床特性和診療線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功效正常，無(wú)氣道高反映性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6．先天性呼吸道疾病(congenitalrespiratorydisorders)：重要見(jiàn)于嬰幼兒，特別是1歲以內(nèi)。涉及有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化小朋友(僅次于先天性血管畸形)體現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化妨礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。7．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACCP建議，小朋友心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且通過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才干診療；咳嗽特性對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不含有診療作用[E/B]。心因性咳嗽的臨床特性和診療線索有：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日問(wèn)咳嗽為主，專(zhuān)注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引發(fā)慢性咳嗽的其它因素。8．其它病因：(1)異物吸入(foreignbodyaspiration)：咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是小朋友特別是1-3歲小朋友慢性咳嗽的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者體現(xiàn)為咳嗽，其它癥狀尚有呼吸音減少、喘息、窒息史等?？人云胀w現(xiàn)為陣發(fā)性激烈嗆咳，也可僅體現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管下列部位，能夠無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。(2)藥品誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：小朋友較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的小朋友在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引發(fā)咳嗽普通體現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等能夠引發(fā)支氣管的高反映性，故也可能造成藥品性咳嗽。(3)耳源性咳嗽(otogeniccough)：2％-4％的人群含有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引發(fā)慢性咳嗽。耳源性咳嗽是小朋友慢性咳嗽的一種少見(jiàn)因素。[小朋友慢性咳嗽的診療及其流程]一、診療手段1．病史與體格檢查：具體詢問(wèn)病史，盡量尋出引發(fā)慢性咳嗽的病因涉及物理、化學(xué)、生物的因素等，這對(duì)病因診療含有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其隨著癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無(wú)支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺點(diǎn)病等。體格檢查肺部及心臟，有無(wú)甲床紫紺、杵狀指等。注意評(píng)定患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形等。2．輔助檢查：(1)放射學(xué)檢查：小朋友慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，根據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診療性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診療。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或含糊不透明是鼻竇炎的特性性變化。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診療手段之一，但不適宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。成果的解釋在小朋友特別1歲下列小兒亦需謹(jǐn)慎，由于小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、構(gòu)造不清晰，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診療。(2)肺功效：5歲以上小朋友應(yīng)常規(guī)行肺通氣功效檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)或支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)，以輔助哮喘(涉及CVA)的診療以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(涉及氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引發(fā)的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：能夠明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診療EB等過(guò)敏性炎癥的重要指標(biāo)。(5)其它：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)小朋友慢性咳嗽的診療價(jià)值尚不擬定。二、診療程序兒科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)蘇醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一種癥狀，臨床上要盡量明確引發(fā)慢性咳嗽的病因。診療程序應(yīng)從簡(jiǎn)樸到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診療性治療有助于小朋友慢性咳嗽診療，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC次序進(jìn)行診療性治療[E/B]。診療流程詳見(jiàn)圖1。[治療]小朋友慢性咳嗽的解決原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療[E/A]。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)成有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩和，應(yīng)重新評(píng)定。鎮(zhèn)咳藥品不適宜應(yīng)用于嬰兒。ACCP建議在小朋友非特異性慢性咳嗽的診治過(guò)程中，患兒父母的盼望應(yīng)當(dāng)?shù)玫疥P(guān)注與重視[E/B]，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)定的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。一、藥品治療1．祛痰藥品：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或造成氣道阻塞，能夠選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥?kù)钐祫┑萚E/B]。小朋友慢性咳嗽診療流程（圖1）符合小朋友慢性咳嗽的診療原則符合小朋友慢性咳嗽的診療原則評(píng)價(jià)詢問(wèn)病史和體格檢查評(píng)價(jià)詢問(wèn)病史和體格檢查有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診療有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診療胸X線片（或）肺通氣功效檢查胸X線片（或）肺通氣功效檢查未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)診療性治療：按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽次序進(jìn)行耳鼻喉科就診支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)診療性治療：按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽次序進(jìn)行耳鼻喉科就診觀察隨訪確診有效咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征確診有效咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征感染后咳嗽選擇性檢查治療選擇性檢查治療無(wú)效確診有效鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等確診有效鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等無(wú)效無(wú)效明確診療治療明確診療治療2．抗組胺藥品：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。3．抗菌藥品：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥品。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇