呼吸內(nèi)科病歷討論

呼吸內(nèi)科病歷討論現(xiàn)病史（1）起病的時(shí)間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。’主訴反復(fù)咳嗽、咳痰5+月，加重伴氣促10+天?，F(xiàn)病史入院前5+月，患者無明顯誘因始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯少許白色泡沫痰，無明顯活動(dòng)后氣促，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、夜間端坐呼吸、雙下肢水腫等癥狀，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體診治不詳），經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)不明顯。10+天前，患者自覺咳嗽較前加重，咳少許白色粘痰，痰不拉絲，咳嗽明顯時(shí)伴氣促，無畏寒發(fā)熱，無咯血、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢水腫等，院外自服藥治療（具體不詳）效果差，今日為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“肺部感染”收入我科。

自患病以來，精神、飲食尚可，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，患病來體重下降約5Kg。既往史、個(gè)人史、家族史既往史：既往體健。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)特殊不良嗜好。家族史：無特殊。體格檢查體溫36.8℃脈搏73次/分呼吸20次/分血壓119/67mmHg口唇紅潤(rùn),咽無充血,扁桃體無腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形,肋間隙正常，雙側(cè)語顫對(duì)稱正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及明顯干濕啰音，無胸膜摩擦音。輔助檢查XX民醫(yī)院胸部CT（自閱片）：左下肺可聞及片絮狀密度增高影，感染可能。2021.11.25漢源縣人民醫(yī)院支氣管鏡刷片：見有大量纖毛上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。結(jié)核桿菌（TB-DNA）定性：陽(yáng)性（+）。2022-02-19新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：陰性(-)。其他相關(guān)輔助檢查血常規(guī)（加hs-CRP):嗜堿細(xì)胞百分率1.2(%)↑，嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)0.07(10^9/L)↑。凝血全套:D-二聚體145(ug/dl)↑。PCT:1.89ng/ml。病原體核糖核酸擴(kuò)增定性檢測(cè)-新型冠狀病毒:陰性（-）。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖。入院診斷肺部感染鑒別診斷：1、急性支氣管炎：患者以咳嗽、咳痰伴喘息為主要表現(xiàn)，肺部可聞及哮鳴音，血升高，胸部片檢查示雙肺紋理增多，無斑片影，較易鑒別。2、肺結(jié)核：患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，一般伴有午后發(fā)熱、潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血沉明顯增快，血象一般正常，胸部CT肺部病灶呈多形性改變，目前暫不支持。診療計(jì)劃治療方面：以哌拉西林他唑巴坦鈉經(jīng)驗(yàn)性抗感染，多索茶堿、溴已新祛痰止咳、擴(kuò)張支氣管、解痙平喘等對(duì)癥治療。入院后輔助檢查2022年2月21日支氣管鏡一般細(xì)菌涂片檢查:真菌革蘭氏染色未查見真菌，細(xì)菌革蘭氏染色查見陽(yáng)性球菌、陰性球菌，白細(xì)胞10-25/LP(個(gè)/LP)，上皮細(xì)胞>10/LP(個(gè)/LP)，大小便常規(guī)未見明顯異常。血沉未見明顯異常。肝腎功:總蛋白56.0(g/l)↓，球蛋白18.6(g/l)↓，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶48.8(IU/L)↑，腎小球?yàn)V過率79.54(ml/min)↓，尿酸145(umol/L)↓，谷胱甘肽還原酶21.6(U/L)↓。輸血前檢查:乙肝表面抗體43.24(mIU/ml)↑；無機(jī)元素測(cè)定未見明顯異常。2022-02-21濃縮集菌抗酸菌檢測(cè):抗酸染色陰性（-），大小便常規(guī)未見明顯異常。XX日

患者訴咽喉部異物感，結(jié)合患者纖支鏡操作史，考慮纖支鏡后咽喉粘膜損傷所致，囑患者適當(dāng)頻飲水潤(rùn)喉，必要時(shí)行喉鏡檢查?；颊咴V上腹部不適，惡心、欲吐，予以胃復(fù)安對(duì)癥治療。目前診斷：肺部感染

目前治療：以哌拉西林他唑巴坦鈉經(jīng)驗(yàn)性抗感染，多索茶堿、溴已新祛痰止咳、擴(kuò)張支氣管、解痙平喘等對(duì)癥治療。肺膿腫

肺膿腫定義肺膿腫的常見癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)。肺膿腫的診斷與鑒別診斷。肺膿腫的治療。肺膿腫定義肺膿腫是指多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，肺部組織的壞死引起空洞。壞死性肺炎或肺壞疽是指由毒力較強(qiáng)的病原菌引起的肺內(nèi)鄰近部位的多發(fā)性小膿腫。吸入性肺膿腫：常見于易發(fā)生誤吸的患者，比較普遍的是牙周感染合并膿液或牙齦炎患者，其次為意識(shí)障礙致上呼吸道分泌物、嘔吐物或異物吸入，胸腹部手術(shù)后傷口疼痛抑制咳嗽動(dòng)作致呼吸道分泌物反復(fù)吸入。繼發(fā)性肺膿腫：繼發(fā)于其他潛在疾病的肺膿腫，包括肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部鄰近器官感染波及肺部或全身性疾?。ㄈ绨滩　盒阅[瘤、器官移植、糖尿病等）。血源性肺膿腫：身體其它部位感染灶（皮膚感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腹腔感染）引起菌血癥，播散至肺部引起膿腫。肺膿腫分類急性肺膿腫臨床表現(xiàn)肺膿腫的常見癥狀包括乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和畏寒、發(fā)熱，寒戰(zhàn)少見。有些病人痰液中有難聞的腐敗氣息，提示有厭氧菌感染。這種惡臭可能來自于厭氧菌代謝產(chǎn)物中的短鏈脂肪酸，如丁酸或琥珀酸。還有一些病人由于膿腫向鄰近擴(kuò)散或支氣管胸膜瘺累及胸膜而發(fā)生胸膜炎。胸膜炎可能很嚴(yán)重，提示需要進(jìn)一步醫(yī)學(xué)評(píng)估。病變由局限性肺炎發(fā)展到空洞形成的過程通常需要7~14d。若病情未及時(shí)控制，進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺膿腫。慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)慢性肺膿腫的常見癥狀包括慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱、咯血、體重減輕和貧血。杵狀指。肺膿腫影像學(xué)表現(xiàn)肺膿腫診斷臨床表現(xiàn)：乏力、咳嗽、咳膿臭痰、咯血、胸痛和畏寒、發(fā)熱，肺部啰音，杵狀指。血常規(guī)、降鈣素原增高。病原學(xué)診斷依據(jù)：痰培養(yǎng)、胸腔積液或肺泡灌洗液培養(yǎng)病原菌。肺膿腫可由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括胸部X線檢查和CT檢查（圖1）。CT檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和定位肺膿腫，并可能發(fā)現(xiàn)其他潛在的肺部疾病。細(xì)菌性肺膿腫一般不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)病改變，因此出現(xiàn)淋巴結(jié)病提示考慮其他診斷。繼發(fā)性肺膿腫患者纖支鏡檢查可診斷原發(fā)肺部病變。肺膿腫鑒別診斷肺梗死支氣管擴(kuò)張壞死性癌肺隔離癥血管炎（如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、韋氏肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征）肺囊腫或肺大皰合并積液

肺膿腫治療1、抗生素治療厭氧菌:（1）克林霉素600mg靜脈注射，每日4次。（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥聯(lián)合治療，靜脈注射阿莫西林/克拉維酸，繼之改為口服治療。（3）碳青霉烯對(duì)治療厭氧菌和鏈球菌都有效。（4）甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類或其他對(duì)需氧、微需氧鏈球菌有效的抗生素。金黃色葡萄球菌：萬古霉素治療，常用劑量以維持血藥谷濃度15~20μg/ml范圍內(nèi)為目標(biāo)，也可以用利奈唑胺替代。在有嚴(yán)重慢性肺疾病或免疫防御受損的肺膿腫患者中，最常見的病原菌是肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌：（1）碳青霉素類抗生素。（2）β-內(nèi)酰胺類抗生素常與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用。銅綠假單胞菌性肺膿腫常需要延長(zhǎng)抗生素靜脈注射的療程。

由需氧性、革蘭陰性菌引起的肺膿腫需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素?？股刂委煰熜卸隘煶坛掷m(xù)性發(fā)熱超過5~7d或者浸潤(rùn)灶進(jìn)行性進(jìn)展提示治療失敗原因

（1）氣道是否有阻塞（2）合并膿胸（3）抗生素耐藥治療有效判定：48-72小時(shí)癥狀緩解，7天左右體溫正常?？股刂委煹寞煶檀蠖鄶?shù)8-12周，但是很多專家推薦口服治療至影像學(xué)示肺部病灶吸收或僅遺留穩(wěn)定的小瘢痕，更短期的療程可能也有效。其它治療祛痰治療：痰液粘稠者。體位引流：原則是