抗微生物臨床合理用藥專(zhuān)題講座

抗微生物臨床合理用藥專(zhuān)題講座-各類(lèi)抗菌藥物的主要特點(diǎn)及臨床選用

藥劑科XX

XX年x月X日

目錄一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥二、大環(huán)內(nèi)脂、氨基糖苷、林可酰胺與多粘菌素類(lèi)

藥物三、喹諾酮類(lèi)藥物四、糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)、磷霉素類(lèi)五、碳青霉烯類(lèi)六、甘氨酰四環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素七、其他化學(xué)合成抗菌藥物：SMZ、呋喃類(lèi)

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥及應(yīng)用

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的分類(lèi)

青霉素類(lèi)：

頭孢菌素類(lèi)：

非典型β內(nèi)酰胺類(lèi)：

頭霉素類(lèi)

單酰胺類(lèi)β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

碳青霉烯類(lèi)（另有專(zhuān)題討論）

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的不同特性1、分為多個(gè)亞類(lèi)，各亞類(lèi)內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同2、各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整3、各品種間不良反應(yīng)不同青霉素類(lèi)

不耐酶青霉素青霉素、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素:哌拉西林、替卡西林、磺芐西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林不耐酶青霉素青霉素G：

近年來(lái)肺炎鏈球菌出現(xiàn)耐藥增加（PISP、PRSP），對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌對(duì)所有β-內(nèi)酰胺抗菌藥物物均敏感

臨床適應(yīng)證:溶鏈、肺鏈、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，梅毒、鉤端螺旋體等（首選）。

A型鏈球菌（化膿性）治療效果最好，因其不產(chǎn)酶

所有鏈球菌都不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶

鏈球菌感染不用酶抑制劑復(fù)合制劑不耐酶青霉素青霉素V：

?抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性較青霉素差對(duì)胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％?敏感G+球菌所致的輕癥感染；感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防用藥；；芐星青霉素：長(zhǎng)效青霉素，用于風(fēng)濕熱的預(yù)防芐星青霉素肌注后低濃度可維持4周

（2-4周/次）例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌

抗菌藥選用：?首選青霉素?可選頭孢菌素?阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高?避免選用氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素：耐藥?盡可能不選喹諾酮類(lèi)：敏感性差，控制喹諾酮類(lèi)的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心草綠色鏈球菌青霉素G＋內(nèi)膜炎（MSSA常見(jiàn)、氨基糖苷類(lèi)

腸球菌人工瓣膜心MRSA（最常見(jiàn)）萬(wàn)古霉素＋磷霉素內(nèi)膜炎（換革蘭陰性桿菌+利福平瓣后3月內(nèi)）耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：半衰期短；抗菌譜窄，抗厭氧菌活性差；抗菌譜：MSSA、鏈球菌(草綠色鏈球菌作用弱）；其中雙氯西林最好(產(chǎn)酶葡

雙氯++++，氯唑+++，苯唑++)，鏈球菌抗菌活性相同++，青霉素G++++MSSA感染療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素

因頭孢菌素的廣泛應(yīng)用而很少用氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林主要作用于鏈球菌，對(duì)草綠色鏈球菌作用差，對(duì)葡萄球作用弱；氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素皮疹：氨芐西林（10-20%），阿莫西林5%

氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥

抗假單胞菌青霉素

哌拉西林、替卡西林、磺芐西林

對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作

用低于氨芐西林。哌拉西林被認(rèn)為目前最有價(jià)值的一類(lèi)

青霉素

對(duì)常見(jiàn)的敏感性革蘭陰性桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對(duì)穩(wěn)定性超過(guò)其他青霉素類(lèi)

適應(yīng)證是銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性細(xì)菌導(dǎo)致的感染。

脲基青霉素的兩個(gè)品種大致特性和派拉西林相仿

青霉素、頭孢菌素皮試1、衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試2、青霉素過(guò)敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)3、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則(2021年版)的通知(取消常規(guī)頭孢皮試)

皮試可能有預(yù)測(cè)作用的是1型（IgE介導(dǎo)的速發(fā)型），不預(yù)測(cè)其他

類(lèi)別和非免疫機(jī)制的過(guò)敏反應(yīng)。頭孢菌素類(lèi)Cephalosporins分代抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-菌金葡菌G-桿菌第一代+++++++++第二代+++++++++第三代++++++++第四代++++++?+++++第一代頭孢菌素特點(diǎn)：對(duì)葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRSA對(duì)其耐藥；；

對(duì)G-作用較差（比第2、3、4代為弱）；對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定（較第2、3代為差）；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF；對(duì)腎臟有一定毒性；品種：頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢氨芐、孢羥氨芐

頭孢硫咪對(duì)腸球菌（如糞腸球菌、屎腸球菌等）有良好

活性，是個(gè)例外。第二代頭孢菌素品種:

頭孢呋辛、頭孢克洛、、頭孢丙烯頭孢呋辛：低毒、耐酶、入腦；呋新酯咬碎后效價(jià)降。頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛，對(duì)流感嗜血桿菌作用強(qiáng)(產(chǎn)酶無(wú)效）。頭孢丙烯:口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

對(duì)綠膿無(wú)活性。腎毒性降低第三代頭孢菌素特點(diǎn)

?對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

?腦脊液中達(dá)一定濃度

?基本無(wú)腎毒性品種

頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶

頭孢克肟（口服）G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的全身感染；對(duì)球菌、厭氧菌作用不理想；第三代頭孢菌素不同品種的差異藥物抗菌活性藥動(dòng)學(xué)鏈球菌銅綠假單胞清除途徑其他頭孢曲松+++-膽道半衰期長(zhǎng)頭孢噻肟+++-腎臟頭孢他定++++腎臟頭孢哌酮++++膽道中樞濃度低頭孢哌酮、頭孢他啶對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮

?對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差

?約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高

?出血傾向，戒酒硫反應(yīng)突出適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎

口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用；頭孢他啶抗銅綠作用最強(qiáng)第四代頭孢菌素特點(diǎn):常用者為頭孢吡肟

?對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)對(duì)腸桿菌屬等G-菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定，但對(duì)部分ESBLs

仍不穩(wěn)定，可用于三代頭孢耐藥的陰溝、沙雷、產(chǎn)氣腸桿菌

?對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)

?幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量。

了解藥物特性，減少不良反應(yīng)?頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷類(lèi)近100％從腎臟排出，故老年人或腎功能減退患者有必要使用這些抗菌藥時(shí)，需減量以避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)或耳腎毒性?出現(xiàn)腸道二重感染而原發(fā)感染仍需使用抗菌藥時(shí)，則可選用從上述腎臟排泄的藥物頭霉素類(lèi)品種

頭孢美唑

（相當(dāng)于二代頭孢）

頭孢西丁

（相當(dāng)于二代頭孢）

頭孢米諾、頭孢替坦鈉

（相當(dāng)于三代頭孢）抗菌活性：2代頭孢+抗厭氧菌，較第二代頭孢菌素略差

也有將頭霉素類(lèi)歸入第二代頭孢菌素頭霉素類(lèi)抗菌特點(diǎn)

?對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定。

?

對(duì)厭氧菌有效

適應(yīng)證?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染；

?腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥

單環(huán)菌素類(lèi)：氨曲南

?窄譜：只對(duì)陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌

?耐酶、低毒、入CSF?與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏（化學(xué)結(jié)構(gòu)不同），不必皮試?作為氨基糖苷類(lèi)不能耐受者的替代品用于免疫

缺陷者、肝腎功能不全者感染

?對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染

ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)氨曲南耐藥

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑酶抑制劑品種?舒巴坦(Sulbactam)?克拉維酸(Clavulanicacid)?他唑巴坦(Tazobactam)?阿維巴坦(Avibactam)酶抑制劑作用?微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具良好抗菌活性?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性?不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)敏感細(xì)菌的抗菌活性?抑酶作用：阿維巴坦>他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦

β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

抗菌活性比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬

MSSA阿莫西林/克拉維酸鉀++--++++++++++氨芐西林/舒巴坦+-++++++++++++++哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++++頭孢哌酮/舒巴坦++++++++++++++頭孢他啶/阿維巴坦+++++++++++++頭孢他啶-阿維巴坦的抗菌譜革蘭陰性菌:MDR、XDR-腸桿菌科細(xì)菌*產(chǎn)ESBL:有效,但目前性?xún)r(jià)比不高*產(chǎn)KPC酶碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)-產(chǎn)金屬酶如NDM,IMP等CRE對(duì)其耐藥-多重耐藥的其他革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌*對(duì)頭抱他碇耐藥銅綠假單胞菌有一定作用*碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多對(duì)其耐藥革蘭陽(yáng)性菌:抗菌活性差頭孢他啶-阿維巴坦批準(zhǔn)的適應(yīng)證?復(fù)雜性腹腔感染?復(fù)雜性尿路感染,包括腎孟腎炎?醫(yī)院獲得性肺炎,包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(HAP和VAP)?在治療方案選擇有限的成人患者中治療革蘭陰性菌引起的

感染?選擇有限的CRE感染:血流感染、尿路感染、皮膚感染、

中樞感染β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證?產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染?中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療?需氧菌與厭氧菌的混合感染?口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療?不推薦用于β-內(nèi)酰胺類(lèi)敏感菌感染大環(huán)內(nèi)脂、氨基糖苷、林可酰胺大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的特點(diǎn)?抗菌譜窄；對(duì)非典型病原體作用強(qiáng)；細(xì)胞內(nèi)濃度高；血濃度低、不易透過(guò)血腦屏障；?不同品種抗菌譜相似，交叉耐藥；?口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化物（肝毒

性較明顯）,?堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液，

在前列腺濃度相對(duì)較高?主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害以膽汁淤積為

主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害；

穿透性強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用，這是β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖類(lèi)

所不及的。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?新一代：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。增強(qiáng)了對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌及支原體、衣原體等的抗菌活性；?克拉霉素最強(qiáng)，（陽(yáng)性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、溶脲脲原體），阿奇霉素與克拉霉素相當(dāng)或稍弱，但對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)；?抑制銅綠假單胞菌生物膜形成;抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用；?生物利用度提高,半衰期延長(zhǎng),每日一次給藥（阿奇霉素）；?胃腸道等不良反應(yīng)減少；

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-藥物相互作用只有紅霉素和克拉霉素是細(xì)胞色素p450系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低：

茶堿類(lèi)地高辛

卡馬西平環(huán)孢素

阿司咪唑華法林新大環(huán)內(nèi)酯在CAP治療中的地位?有選擇地用于沒(méi)有MDRSP病人-使治療更具“目標(biāo)性”?-內(nèi)酰胺＋新大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合治療降低病死率（低于左氧或單用

β-內(nèi)酰胺類(lèi)）；-臨床效果至少不低于呼吸喹諾酮類(lèi)(有研究超過(guò)呼吸FQ)-提供多樣化的治療選擇,避免過(guò)渡使用某一類(lèi)藥物

大環(huán)內(nèi)酯耐藥不應(yīng)成為“問(wèn)題”

氨基糖苷共同特點(diǎn)

1、主要作用于G-菌、對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎球菌等作用不強(qiáng)、對(duì)厭氧菌無(wú)作用；

2、口服難吸收，堿性環(huán)境中作用最好3、與血漿蛋白結(jié)合率低（<10%），主要分布于細(xì)胞外液，

不易透過(guò)血腦屏障，但在耳淋巴液和腎皮質(zhì)中分布濃度高；4、在體內(nèi)不被代謝，約90％以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，尿

藥濃度高，適用于泌尿道感染；5、被細(xì)菌產(chǎn)生的各種鈍化酶滅活，丁胺卡那穩(wěn)定性最好；共同特點(diǎn)-主要不良反應(yīng)

1、第八對(duì)腦神經(jīng)損害：前庭功能、耳蝸神經(jīng)2、腎毒性：?氨基糖苷抗生素主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。?臨床上出現(xiàn)：蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞。尿量一般不減少。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能減退?尿液變化一般出現(xiàn)在用藥后3-6天，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)正常3、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用氨基糖苷類(lèi)-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）青霉素、頭孢菌素過(guò)敏的手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防用藥鏈霉素:仍是第一線(xiàn)抗結(jié)核藥物之一林可酰胺類(lèi)

?克林霉素和林可霉素；?抗菌譜：G+菌（沒(méi)優(yōu)勢(shì)）和厭氧菌有耐藥；?藥動(dòng)學(xué)：骨組織濃度高；?優(yōu)點(diǎn)：不過(guò)敏；?臨床應(yīng)用：敏感菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染；腹盆腔混合感染（不可靠）；

?克林霉素幾乎對(duì)所有厭氧菌有效，但對(duì)艱難桿菌無(wú)效，因此易引起偽膜性腸炎。

喹諾酮類(lèi)藥物

特點(diǎn)：

1、G－為主，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原菌。

主要革蘭陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染

2、殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)；

3、口服生物利用度較高，半衰期長(zhǎng)；4、分布廣，穿透力強(qiáng)，組織及體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5、耐藥形勢(shì)嚴(yán)重，交叉耐藥；6、部分品種具有抗結(jié)核菌作用，耐藥結(jié)核的二線(xiàn)治療；

傷寒的成人首選治療。諾氟沙星僅用于腸道和尿道感染。喹諾酮類(lèi)藥物

藥物G+G-厭氧菌非典型病原菌環(huán)丙沙星+++++++左氧氟沙星++++

++

++莫西沙星++++++++++關(guān)于呼吸喹諾酮1、所謂呼吸喹諾酮是指對(duì)多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性,且藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)顯示容易進(jìn)入肺臟組織和支氣管分泌物的氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。2、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)于2007年共同發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南,將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。38號(hào)文件規(guī)定：經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和

社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。ADRs軟骨損害：對(duì)幼年動(dòng)物可引起軟骨組織損害，不宜用于孕婦及哺乳期婦女，18歲以下未成年患者避免使用；CNS不良反應(yīng)：因親脂性較大，易透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA受體有抑制作用，從而易引起興奮，不宜用于有NS病史者，特別是癲癇病患者。同時(shí)服用喹諾酮類(lèi)和非甾體抗炎藥（NSAID），可增加驚厥的發(fā)生；ADRs光毒性：氟喹諾酮類(lèi)藥物，幾乎都不同程度地存在光敏反應(yīng)，其中司帕沙星光敏不良反應(yīng)國(guó)外報(bào)道較多。細(xì)胞毒反應(yīng)：氟喹諾酮類(lèi)藥物都有不同程度的細(xì)胞毒作用，而紅細(xì)胞沒(méi)有細(xì)胞器和細(xì)胞核，所以造成紅細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)改變引起溶血的可能性最大。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物吸收，應(yīng)避免同服。并應(yīng)嚴(yán)格限制其作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)和磷霉素類(lèi)糖肽類(lèi)糖肽類(lèi)抗菌譜對(duì)所有革蘭陽(yáng)性球菌和桿菌均有效。治療MRSA首選對(duì)耐藥腸球菌有抑制作用；對(duì)厭氧菌有效；對(duì)革蘭陰性桿菌無(wú)效；腎毒性，且主要與藥物純度有關(guān)。糖肽類(lèi)藥物特點(diǎn)

主要品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等；1、對(duì)G＋菌有較強(qiáng)抗菌活性,包括MRSA、腸球菌，體內(nèi)分布廣；2、口服吸收不良3、不易透過(guò)血腦屏障,腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障4、主要經(jīng)腎臟排泄,有一定耳、腎毒性。5、口服用于偽膜性腸炎治療或多重耐藥金黃色葡萄球菌小腸結(jié)腸炎7、用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能及聽(tīng)力改變。療程一般不超過(guò)14天。

萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）MRS的治療：嚴(yán)重感染首選萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古霉素；難以耐受萬(wàn)古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、利福平、復(fù)方新諾明；磷霉素有較高的敏感率；

目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)穩(wěn)可信耐藥的葡萄球菌，通常不

用于手術(shù)前預(yù)防用藥萬(wàn)古霉素腎毒性1、早年萬(wàn)古霉素的制劑含有較多雜質(zhì)，致使不良反應(yīng)發(fā)生率較高。53年前問(wèn)世時(shí)純度僅75%，而今達(dá)到97%，腎毒性發(fā)生率大大減少。2、單用很少發(fā)生，一般發(fā)生于與具腎毒性藥物合用時(shí)，或患者原有腎臟疾病或劑量過(guò)大。常規(guī)劑量15-20mg/kg,引起腎損少見(jiàn),耳毒性罕見(jiàn)(血藥濃度﹥80mg/L)。故單藥治療不推薦血藥濃度監(jiān)測(cè)TDM

靜滴1g,速率﹥1h,一般不會(huì)發(fā)生組胺釋放所致的紅人綜合征3、癥狀：蛋白尿、血尿及血BUN升高。中斷治療后可恢復(fù)，故損害是可逆的。

替考拉寧

特點(diǎn)：1、相比萬(wàn)古霉素親脂性高，更易滲透進(jìn)入組織和細(xì)胞內(nèi)；2、與萬(wàn)古霉素區(qū)別在于前者對(duì)葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對(duì)某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性同時(shí)腎毒性更低，耐受性和安全性更好；3、半衰期長(zhǎng)、一天一次給藥；4.90%～95%與血漿蛋白結(jié)合，在組織中分布緩慢，需要給予負(fù)荷劑量；缺點(diǎn)：起效慢，不易透過(guò)血腦屏障，替考拉寧不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。噁唑烷酮類(lèi)

1、噁唑烷酮類(lèi)合成抗菌藥屬抑菌劑，作用于核糖體50S亞基，濃度依賴(lài)性2、口服全吸收，口服、注射序貫3、組織分布好4、腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量5、臨床主要用于MRSA、萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌感染或青霉素不敏感肺炎鏈球菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎、復(fù)雜皮膚及軟組織感染；6、可用于不適用萬(wàn)古的MRS嚴(yán)重感染，遵照適應(yīng)證

MRSA肺炎萬(wàn)古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織–萬(wàn)古霉素+利福平?

利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度磷霉素類(lèi)特點(diǎn):1、

抗菌譜廣，對(duì)MRS、VRE、產(chǎn)ESBLs腸桿菌，銅綠等耐藥菌有效；2、不良反應(yīng)少見(jiàn)；3、抗菌活性相對(duì)弱，次于青、頭孢；4、1g磷霉素含鈉0.32g，緩慢靜滴，腎功能或心功能不全者慎用

；5、與其他抗菌藥無(wú)交叉耐藥及交叉過(guò)敏，可用于部分耐藥菌感染、泛耐藥菌感染；

不動(dòng)桿菌無(wú)效，

糞腸球菌敏感性好碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。

碳青酶烯類(lèi)的適應(yīng)癥1、需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等2、不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染；3、產(chǎn)ESBLs和AmpC多重耐藥菌的嚴(yán)重感染；4、亞胺培南偶可引起抽搐及誘發(fā)癲癇，故不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

近年來(lái)非發(fā)酵菌尤其是不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類(lèi)耐藥，已嚴(yán)重影響其臨床療效。因此，該類(lèi)藥物不宜用于輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。碳青酶烯類(lèi)的分類(lèi)第一類(lèi)：厄他培南?已上市碳青霉烯類(lèi)最長(zhǎng)半衰期，t1/2=4h，高蛋白結(jié)合率，1gQD

?對(duì)產(chǎn)ESBLs的G-菌有效,對(duì)非發(fā)酵菌無(wú)效，使用后不增加細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性,不會(huì)造成非發(fā)酵菌的耐藥率的增加對(duì)正常菌群幾無(wú)影響?用于復(fù)雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性重癥感染第二類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、比阿培南、帕尼培南

適用于院內(nèi)獲得感染，非發(fā)酵菌感染第三類(lèi)：具有抗MRSA活性（研究階段）亞胺培南與美羅培南區(qū)別?G-需氧菌美平稍強(qiáng)，抗葡萄球菌和鏈球菌泰能稍強(qiáng)，抗厭氧菌活性基本相等；

?部分洋蔥伯克菌：美平有效，泰能無(wú)效；

?對(duì)放線(xiàn)菌美平無(wú)資料，泰能有效；

?銅綠：可能不一致；

?糞腸球菌：泰能＋，美平±；屎腸球菌：泰能±，美平0；

?退熱時(shí)間：亞胺培南明顯快于美羅培南；用藥時(shí)間：亞胺培南較美羅培南短；

?亞胺培南對(duì)大腸桿菌PBP2親和力較強(qiáng)，因而內(nèi)毒素釋放最低。

甘氨酰四環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素替加環(huán)素

1、超廣譜，對(duì)G+、G-、厭氧菌，非典型病原體；特別是對(duì)耐藥致病菌(如MRSA、PRSP、VRE和對(duì)糖肽類(lèi)抗生素敏感性降低的葡萄球菌)均具有非常高的活性；

2、泛耐藥的鮑曼、嗜麥芽單胞菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌；3、銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對(duì)其耐藥；替加環(huán)素

目前FDA僅批準(zhǔn)用于治療以上敏感菌所致：

1、復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染；

2、復(fù)雜腹腔內(nèi)感染患者的治療，包括復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹腔內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染以及社區(qū)獲得性肺炎；

3、社區(qū)獲得性肺炎，但國(guó)內(nèi)