多發(fā)性急性腦梗塞-病例討論

特殊病例2013-4會(huì)澤縣人民醫(yī)院影像科臨床資料陳正開(kāi)，男，42歲，新街老村，農(nóng)民。突然出現(xiàn)頭昏、口舌麻木、言語(yǔ)不靈活、左側(cè)上、下肢乏力2天；在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所疑“感冒”治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病情加重。飲酒（每天5公兩）20余年，近1年來(lái)已戒酒。門診以“慢性酒精中毒”收入住院。查體：T、B、Bp、R在正常范圍，口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)顏面皮膚痛覺(jué)較弱，額紋及鼻唇溝變淺，口角下斜，伸舌試驗(yàn)：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差。化驗(yàn)：血常規(guī)、肝、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍，血糖：7.3mmol/L。2013-6-19CT平掃CT報(bào)告影像所見(jiàn)：右額顳葉多發(fā)小片狀密度減低影，周圍未見(jiàn)確切占位效應(yīng)，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)異常。中線結(jié)構(gòu)無(wú)偏移。診斷意見(jiàn)：右額顳葉多發(fā)小片狀密度減低影，腦炎？建議MRI檢查。2013-6-21MRI平掃M(jìn)RI報(bào)告影像所見(jiàn)：大腦右側(cè)額、顳、頂葉區(qū)灰、白質(zhì)界面欠清晰，見(jiàn)多個(gè)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)病灶灶，部分病灶邊緣模糊；附近腦溝、裂、池變窄。中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。診斷意見(jiàn)：大腦右側(cè)額、顳、頂葉區(qū)多發(fā)大片狀病灶灶，腦梗塞與炎癥性疾病待鑒別。建議提供詳細(xì)臨床病史、相關(guān)體征、血液化驗(yàn)資料作腦功能成像、腦血管成像及顱腦增強(qiáng)掃描檢查。增強(qiáng)

掃描TOF-MRAMRI腦功能成像、增強(qiáng)掃描及腦動(dòng)脈成像

診斷報(bào)告影像所見(jiàn)：大腦右側(cè)額、顳、頂葉區(qū)多發(fā)大片狀病灶灶，在DWI呈高信號(hào)，ADC上呈低信號(hào)，靜脈注射對(duì)比劑后掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，相應(yīng)供血的右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干及部分分支狹窄，其余分支閉塞。右側(cè)大腦前動(dòng)脈及后動(dòng)脈代償性擴(kuò)張?jiān)龃帧Ｆ溆嗄X組織形態(tài)、信號(hào)正常。診斷意見(jiàn)：大腦右側(cè)額、顳、頂葉區(qū)多發(fā)新鮮梗塞病灶。臨床追蹤入院后經(jīng)上述檢查明確為“腦多發(fā)新鮮梗塞”，以1.開(kāi)通靜脈、持續(xù)吸氧積極預(yù)防和減輕腦水腫；2.給以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、活血活血化瘀、維持水電解質(zhì)平衡；3.積極對(duì)癥、支持治療。2天后病人病情好轉(zhuǎn)，頭昏、口舌麻木癥狀減輕，口唇發(fā)紺、口角偏斜異常體征程度減輕。5天后病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。討論本病例在門診就醫(yī)時(shí)因?qū)π哪X血管病醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，提供病史表現(xiàn)混亂，致門診以“慢性酒精中毒”為主要診斷有欠準(zhǔn)確。但以“突然出現(xiàn)頭昏、口舌麻木、言語(yǔ)不靈活、左側(cè)上、下肢乏力2天”病史資料及相關(guān)化驗(yàn)資料，再仔細(xì)臨床檢查發(fā)現(xiàn)“口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)顏面皮膚痛覺(jué)較弱，額紋及鼻唇溝變淺，口角下斜，伸舌試驗(yàn)：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差”的臨床體征并不難。故臨床初步診斷應(yīng)首先考慮腦血管疾病較為妥帖。必要時(shí)影像科醫(yī)生應(yīng)親自仔細(xì)詢問(wèn)病人或其家屬，并進(jìn)行臨床體格檢查以發(fā)現(xiàn)有鑒別診斷價(jià)值的病史和體征資料。討論2.CT檢查影像中低密度病變雖為散在病變，侵及腦灰白質(zhì)，但病變區(qū)域限于右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支供血區(qū)域，病變邊緣稍模糊，病變周圍組織水腫不多，與典型的“腦炎”病變邊緣模糊度較大、周圍腦組織水腫范圍較廣有一定區(qū)別，應(yīng)首先考慮該動(dòng)脈某些分支梗塞所致CT異常表現(xiàn)較為妥帖；腦部感染性疾病所致也有可能，故“不典型腦炎”的疑釋診斷也應(yīng)提出。討論3MRI平掃發(fā)現(xiàn)腦部異常征象的范圍及病變邊緣稍模糊，病變周圍組織水腫不多等特點(diǎn)較CT好，“腦梗塞與炎癥性疾病待鑒別”較為妥帖；DWI及ADC征象對(duì)腦梗塞的診斷具有最敏感和較為準(zhǔn)確的價(jià)值，結(jié)合MRA發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈的確切情況作出大腦右側(cè)中動(dòng)脈硬化病變，某些分支閉塞引起其供血區(qū)域腦組織發(fā)生脫髓鞘、壞死等病理改變?yōu)闇?zhǔn)確診斷，在結(jié)合增強(qiáng)掃描提供病變狀態(tài)能為臨床