糖尿病與心血管危險(xiǎn)控制

關(guān)于糖尿病與心血管危險(xiǎn)控制課件第1頁，共62頁，編輯于2022年，星期五據(jù)我國1996年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，25～64歲的人群中的患病率為3.21%。北京、上海等達(dá)5%以上，而且還在繼續(xù)上升。糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因前言第2頁，共62頁，編輯于2022年，星期五前言如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則我國現(xiàn)有糖尿病患者6000萬以上，居世界第2位。第3頁，共62頁，編輯于2022年，星期五前言第4頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第5頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第6頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第7頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第8頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第9頁，共62頁，編輯于2022年，星期五我國糖尿病患者中95%為2型。糖尿病的許多潛在危險(xiǎn)因素與心血管疾病的危險(xiǎn)因素相一致前言第10頁，共62頁，編輯于2022年，星期五前言

而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)最大。糖尿病患者的心腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群的2～4倍。第11頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病不僅易引起微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。

糖尿病的心血管危險(xiǎn)第12頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病是心腦血管病的一個主要危險(xiǎn)因素

1.糖尿病與冠心病的關(guān)系

65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。易發(fā)性無癥狀性心肌缺血，如沒有及時(shí)診斷和處理，則可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至死亡。

第13頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病是心腦血管病的一個主要危險(xiǎn)因素2.糖尿病性心肌病

可能與下列因素有關(guān)：嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化、長期高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神經(jīng)損害。第14頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病是心腦血管病的一個主要危險(xiǎn)因素4.糖尿病性腦卒中

糖尿病患者腦卒中的死亡率幾乎是非糖尿病者的3倍。嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化，因頸動脈栓塞導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷也多見。大于65歲的糖尿病患者中大約13%有腦卒中病史，明顯高于非糖尿病人群。

第15頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)

心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管?。┦且?型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)增加的重要原因。第16頁，共62頁，編輯于2022年，星期五1.心血管危險(xiǎn)性增加的血糖閾值

1979年國際協(xié)作組：血糖是心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Cautinho等：血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個連續(xù)的心血管危險(xiǎn)因素，不存在一個心血管危險(xiǎn)增加的血糖閾值。

高血糖與心血管危險(xiǎn)

第17頁，共62頁，編輯于2022年，星期五2.高血糖增加心血管危險(xiǎn)

1993年Unsitupa等首先報(bào)告

2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍；高血糖是心血管死亡率衡定的預(yù)測指標(biāo)。高血糖與心血管危險(xiǎn)

第18頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)2.高血糖增加心血管危險(xiǎn)

Wisconsin：糖化血紅蛋白每增加1%，導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%～18%。------提示高血糖對微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于心血管疾病。第19頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)

UKPDS：對冠心病的作用，心血管危險(xiǎn)因素依次為：高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加。2.高血糖增加心血管危險(xiǎn)

第20頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)2.高血糖增加心血管危險(xiǎn)Markku：高空腹血糖可預(yù)測冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測致命和非致命性腦卒中。第21頁，共62頁，編輯于2022年，星期五3.控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用

DCCT（1993年）：胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。

高血糖與心血管危險(xiǎn)

第22頁，共62頁，編輯于2022年，星期五UKPDS：DM強(qiáng)化治療對心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的。糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的發(fā)生。3.

控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用

高血糖與心血管危險(xiǎn)

第23頁，共62頁，編輯于2022年，星期五在非糖尿病的血糖范圍（〉6.1mmol/L）內(nèi)，已對心血管危險(xiǎn)產(chǎn)生影響；在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)的方式持續(xù)施加影響。3.控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用

高血糖與心血管危險(xiǎn)

第24頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)3.控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。第25頁，共62頁，編輯于2022年，星期五高血糖與心血管危險(xiǎn)3.控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險(xiǎn)因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險(xiǎn)性。第26頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗2.高血壓3.血脂異常4.肥胖5.吸煙6.高血糖7.微量蛋白尿8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常第27頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素

1.高胰島素血癥和胰島素抵抗

高胰島素血癥是冠心病的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰島素可加速動脈粥樣硬化的斑塊的形成及減慢其降解。第28頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等。第29頁，共62頁，編輯于2022年，星期五2.高血壓

高血壓是公認(rèn)的致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病約40%患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動脈的粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的4～5倍。糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素

第30頁，共62頁，編輯于2022年，星期五3.血脂異常

2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥。而血脂異常作為動脈粥樣硬化的致病因素已被證實(shí)，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素已被逐漸重視。糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素

第31頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素4.肥胖

肥胖（BMI=體重KG/身高M(jìn)2>25%）者多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第32頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素4.肥胖西方國家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是體重正常者的2.9倍第33頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素5.吸煙

非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)的大血管病危險(xiǎn)因素，可使該人群10年死亡率增加20%，而在糖尿病人群中這種危險(xiǎn)急劇增加至120%。

第34頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素

6.高血糖

冠心病的發(fā)生與OGTT2小時(shí)后的血糖水平相關(guān)。大慶市：OGTT2小時(shí)血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相對危險(xiǎn)為1.97，與平均動脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險(xiǎn)性相當(dāng)。

第35頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素

7.微量血蛋白尿

微量血蛋白尿可預(yù)測2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生。微量血蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。第36頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常

2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加，纖溶系統(tǒng)活性下降，這有利于血栓形成。亦參與粥樣斑塊破裂后心肌梗塞的發(fā)病，并使心梗后溶栓治療效果欠佳，PTCA術(shù)后易于再狹窄。其作為大血管病危險(xiǎn)因素的重要性僅次于高血壓。第37頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評估由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病癥狀，易發(fā)生漏診和誤診，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床和亞臨床心血管病的表現(xiàn)及心血管危險(xiǎn)因素，將有助于降低病死率，改善預(yù)后。第38頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評估

1.首先評價(jià)主要的危險(xiǎn)因素,主要包括：①吸煙；②高血壓史；③血脂水平；④尿白蛋白檢查；⑤高血糖史及血糖水平；⑥體重及體重指數(shù)；⑦體力活動和體育活動；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。第39頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評估2.器械檢查動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。超聲心動圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動異常，可提示糖尿病性心肌病。第40頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評估3.自主神經(jīng)功能檢查

如:

休息時(shí)心率（坐位）高于100次/分；握拳時(shí)舒張壓過度反應(yīng)；體位性低血壓；心率變異性減小。第41頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評估4.亞臨床心血管病的檢測

癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸困難；體征：頸動脈雜音；實(shí)驗(yàn)室檢查：微量白蛋白尿；心電圖：心肌肥厚；頸動脈超聲：頸動脈粥樣硬化。第42頁，共62頁，編輯于2022年，星期五心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療

美國6個隨訪結(jié)果表明，具有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)冠心病的相對危險(xiǎn)為9%，2項(xiàng)時(shí)為25%，3項(xiàng)時(shí)為77%，4項(xiàng)時(shí)高達(dá)143%，---即患冠心病的相對危險(xiǎn)增長了16倍。

獨(dú)立的危險(xiǎn)因素具有危險(xiǎn)疊加的作用：第43頁，共62頁，編輯于2022年，星期五心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療

4年后該人群與對照組相比，平均運(yùn)動耐量增加20%，體重下降4%，LDL-C降低22%；冠狀動脈造影顯示冠脈病變的進(jìn)展明顯減慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治療者明顯減少（p=0.05）。SCRIP試驗(yàn)：采取多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)措施

第44頁，共62頁，編輯于2022年，星期五心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療Steno2研究--T2DM多因素干預(yù)治療：行為改變：飲食運(yùn)動控制體重戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類貝特類控制血壓：ACEI利尿劑鈣拮抗劑B阻劑

-----4年治療，微血管病變危險(xiǎn)因素

下降50%-70%第45頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第46頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第47頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的一級預(yù)防應(yīng)及早針對心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行一級預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動、減輕體重、調(diào)脂治療等。心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療第48頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療美國心臟病協(xié)會于1999年發(fā)表了關(guān)于降低糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)的指南第49頁，共62頁，編輯于2022年，星期五1.吸煙

目標(biāo):：完全戒煙

積極鼓勵患者和家人戒煙糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施第50頁，共62頁，編輯于2022年，星期五SBP>135mmHg和(或)DBP>85mmHg的患者,首先調(diào)整生活方式；在3個月內(nèi)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg,或者初次SBP>160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化。2.控制血壓目標(biāo)血壓≤135/85mmHg糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施第51頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念--脂質(zhì)三角及LDL/HDL)

LDL/HDL比值越高就越易患冠心??；〈3時(shí)，發(fā)病率很低。初級目標(biāo):LDL≤100mg/dl,二級目標(biāo):HDL>35mg/dl，

TG<200mg/dl第52頁，共62頁，編輯于2022年，星期五糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施調(diào)整食譜,如空腹時(shí)LDL>130mg/dl,服用他汀類;同時(shí)TG在200mg/dl以上,則考慮聯(lián)合用藥,加用貝特類。LDL<100mg/dl則無須藥物治療；

HDL<35mg/dl，主要采取控制體重、增加體力活動和戒煙等措施。第53頁，共62頁，編輯于2022年，星期五

目標(biāo)：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.4mmol/L

糖化血紅蛋白≤6.2%。強(qiáng)調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)，而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。4.控制血糖糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施

第54頁，共62頁，編輯于2022年，星期五第一步降低體重和鍛煉；第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和/或胰島素治療。第55頁，共62頁，編輯于2022年，星期五評估危險(xiǎn)性最好作運(yùn)動測驗(yàn)，以指導(dǎo)運(yùn)動方式和運(yùn)動量?？赡艿脑?，除每次30分鐘的中等強(qiáng)度活動外，應(yīng)增加日常生活中的體力活動，最好達(dá)到每周5～6小時(shí)的活動。但對中-高?；颊?，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實(shí)施鍛煉計(jì)劃。

糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施

最低目標(biāo)：每周3～4次，每次30分鐘。5.體力活動第56頁，共62頁，編輯于2022年，星期五6.控制體重

對于B