循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)-2

檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)和循證醫(yī)學(xué)吳文俊上海市臨床檢驗(yàn)中心1主要內(nèi)容2?

2?2一、循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。二、檢驗(yàn)臨床意義的解釋—參考值和醫(yī)學(xué)決定水平的概念。三、檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)的重要性。四、檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)方法。五、檢驗(yàn)診斷性能——正確性的評(píng)價(jià)（靈敏度、特異性、ROC曲線）。六、檢驗(yàn)診斷性能——有效性的評(píng)價(jià)（預(yù)示值和似然比）。前

言3?

3?3醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有效利用的條件——分析性能、診斷性能、正確選擇、成本——效果分析檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)必需遵循《循證醫(yī)學(xué)》的原則檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)包括診斷正確性和有效性循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)4?

4?4循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based

medcine,EBM）定義：謹(jǐn)慎、正確、合理地使用當(dāng)前最有效的證據(jù)對(duì)患者作出正確的醫(yī)療決策。核心：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)定義：應(yīng)用EBM的概念和模式指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐5?

5?5循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)6?

6?6(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)主要內(nèi)容：適應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，采用EBM模式對(duì)常見 疾病選擇可靠的診斷指標(biāo)，剔除不合理或無 診斷價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目。根據(jù)大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的可靠結(jié)論， 不斷制定或修訂實(shí)驗(yàn)室的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用 于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和提高檢驗(yàn)的效率。采用EBM模式對(duì)目前使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目重新 評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)7?

7?7(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)→社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)Ｊ降霓D(zhuǎn)變：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)→檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)8?

8?8(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)實(shí)驗(yàn)室工作條件和工作模式的變化操作：手工→自動(dòng)化管理：?jiǎn)我环治鲂阅堋尜|(zhì)量管理設(shè)置：固定集中→集中與分散（POCT）相結(jié)合職責(zé)：提供結(jié)果→參與臨床解釋檢驗(yàn)診斷性能信息來源：書本雜志→電子數(shù)據(jù)庫結(jié)果解釋：病理生理機(jī)理、權(quán)威意見→EBM循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)EBLM對(duì)檢驗(yàn)工作者的要求

增加和掌握對(duì)檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)的知識(shí)、參與和協(xié)助臨床正確選擇、使用診斷試驗(yàn)和評(píng)價(jià)其診斷性能。

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized

controlledtrial,RCT）的原理和方法評(píng)價(jià)檢驗(yàn)的診斷性能。

采用綜合分析方法——meta分析（metaanalysis）和系統(tǒng)回顧（Systematic

review）對(duì)目前已在使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。?

9?循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)1?1?10(Evidence-based

Laboratory

medicine,EBLM)meta分析：對(duì)RCT結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析系統(tǒng)回顧：對(duì)達(dá)不到RCT要求的結(jié)果進(jìn)行綜合分析（Rodgers和Levin關(guān)于“毛細(xì)管出血時(shí)間”的系統(tǒng)回顧）檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)的兩個(gè)層次非量化的臨床意義解釋基礎(chǔ)：病理生理、生化知識(shí)正常值→參考值內(nèi)容

增高和（或）降低的臨床意義醫(yī)學(xué)決定水平量化的診斷性能評(píng)價(jià)內(nèi)容基礎(chǔ)：遵循EBM原則的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率陽性預(yù)示值、陰性預(yù)示值陽性似然比、陰性似然比1?1?11檢驗(yàn)臨床意義的解釋1?1?12Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判斷一個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否大致

“正?！钡臄?shù)值和范圍，即生物學(xué)變異和分析變異的范圍?！?969年芬蘭學(xué)者Grabeek提出用“參考值”代替“正常值”?！?970年IFCC成立“理論專家委員會(huì)”?！?975年后普遍接受。檢驗(yàn)臨床意義的解釋1?1?13Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍二、定義和類型：★定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習(xí)慣……..人口特征屬于同組的人）中得到的數(shù)據(jù)?！镱愋停簜€(gè)體參考值和群體參考值。檢驗(yàn)臨床意義的解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個(gè)體

組成

參考人群選出

參考組（n1?1?14不<120，≥

200）

測(cè)定

參考值

分析

分布特統(tǒng)計(jì)參考征（n＝200～1000，正態(tài)、偏態(tài)）值限度

指定參考范圍。檢驗(yàn)臨床意義的解釋Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）屬于同一群體內(nèi)的數(shù)據(jù)。驗(yàn)證對(duì)比。

對(duì)象最好為20～24歲男子（有年齡傾向者應(yīng)選擇其它年齡組）。對(duì)比數(shù)據(jù)也應(yīng)包括25、50及75百分位數(shù)的數(shù)值。1?

5檢驗(yàn)臨床意義的解釋1?1?16Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）3.標(biāo)本收集要求和分析效能（準(zhǔn)確度、精密度、QC等）與制定參考值完全一致。3.從“2”獲得的數(shù)據(jù)與參考組比較，是否相符，有無系統(tǒng)偏差，只有已知偏差來源方可作校正。檢驗(yàn)臨床意義的解釋1?1?17Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念一、由來和意義*68年Barnett提出（克服參考范圍之不足）。*有利于協(xié)助臨床確定診斷及對(duì)療效，預(yù)后的判斷。檢驗(yàn)臨床意義的解釋試驗(yàn)數(shù)據(jù)的理論分布1?1?18Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念二、定義和層次*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值*三個(gè)層次檢驗(yàn)臨床意義的解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念三、實(shí)例分析例1 血清鈣低鈣搐搦①②③健康原發(fā)性甲狀旁腺功能亢高進(jìn)血鈣昏迷血清鈣的醫(yī)學(xué)決定水平參考范圍：2.25～2.65mmol/L決定水平：①1.75mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。1?1?19檢驗(yàn)臨床意義的解釋Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念三、實(shí)例分析例2 血清白蛋白②健康肝功能不全或腎①病綜合癥010

20

30

40

5060血清白蛋白的醫(yī)學(xué)決定水平參考范圍：35～50g/L決定水平：①20g/L；②35g/L；③52g/L。③脫水2?2?20檢驗(yàn)診斷性能評(píng)價(jià)的重要性2?2?21一、正確認(rèn)識(shí)診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值的前提。二、臨床正確選擇診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)。診斷疾病（排除－靈敏度高，肯定－特異性高）篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗(yàn)靈敏、特異；方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉。疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷）檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)方法基本方法：新檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（“金標(biāo)準(zhǔn)”）進(jìn)行雙盲、同步比較，確定其診斷正確性和有效性。2?2?22檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)方法2?2?23要點(diǎn)：確定標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對(duì)照組）。選擇能代表研究總體的研究對(duì)象（樣品）。有病組：應(yīng)包括各種臨床類型（輕、中、重，早、 中、晚,典型和不典型，有、無并發(fā)癥，治療前，后…）對(duì)照組：應(yīng)選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。對(duì)受試者進(jìn)行盲法，同步測(cè)試。3.

列出評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)結(jié)果的四格表，并計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)方法2?2?24標(biāo)準(zhǔn)診斷方法有病組“無病”組合計(jì)診斷性試驗(yàn)＋真陽性a（TP）b假陽性（FP）a+b—假陰性c（FN）d真陰性（TN）c+d合計(jì)a+cb+dN檢驗(yàn)診斷性能的評(píng)價(jià)方法2?2?25檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)指標(biāo)

診斷靈敏度： 有病人群中真陽性結(jié)果的

發(fā)生率，即識(shí)別有病個(gè)體的能力（真陽性率，陽性結(jié)果符合率）。

診斷特異性： 無病人群中真陰性結(jié)果的

發(fā)生率，即識(shí)別無病個(gè)體的能力（真陰性率，陰性結(jié)果符合率）。2?2?26檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評(píng)價(jià)2?2?27二、正確性評(píng)價(jià)舉例標(biāo)準(zhǔn)診斷方法有病組“無病”組合計(jì)診斷試驗(yàn)＋80（TP）5（FP）80＋5＝85（TP＋FP）—20（FN）95（TN）20＋95＝115（FN＋TN）合計(jì)80＋20＝100（TP＋FN）5＋95＝100（FP+TN）檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評(píng)價(jià)二、正確性評(píng)價(jià)舉例2?2?28檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評(píng)價(jià)2?2?29三、接受器操作特征（Receiver

OperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定1.什么是ROC曲線？接受器操作特性曲線（Receiver

OperatingCharacteristicCurves;ROC曲線）—是描繪一種替代性試驗(yàn)臨床診斷正確性的“試驗(yàn)診斷性能”曲線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對(duì)假陽性比（即1－特異性）的函數(shù)作圖。檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評(píng)價(jià)三、接受器操作特征（Receiver

OperatingCharacteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定2.ROC曲線舉例－CK值的ROC曲線血清CK在不同分界點(diǎn)的真陽性率、真陰性率和假陽性率比率 分界點(diǎn)的血清CK值（U/L）3?3?30（％）≥

280≥

80≥

40≥

1真陽性429399100真陰性9988680假陽性11232100血清CK測(cè)定的ROC曲線真陽性率3?

13.ROC曲線的制備舉例說明用臨床評(píng)價(jià)試驗(yàn)中得到的數(shù)據(jù)來構(gòu)建ROC曲線的步驟。A全部結(jié)果（濃度單位）B有病組結(jié)果C有病組數(shù)值等級(jí)D有病組真陽性百分位數(shù)E插入的真陽性百分位數(shù)F無病組結(jié)果G無病組數(shù)值等級(jí)H無病組假陽性百分位數(shù)I插入的假陽性百分位數(shù)150150110—————120120220—————105———27.5105110—100100330————139090440————1988———4688220—85855.555————2585855.555————2582———6482330—8080770————317070880————345050990————4050————50440—45————45550—40————40660—35————35770—333225————25880??

—★ROC曲線的制備方法3?3?33A列：二組試驗(yàn)的全部結(jié)果（按遞減排列）。B列：從“A”復(fù)制的有病組結(jié)果。C列：有病組的數(shù)值等級(jí)，最大值為1，按遞增排列，相同數(shù)值的等級(jí)取均值。D列：由C列（有病組數(shù)值等級(jí)）按公式。P（百分位）＝r/(n+1)×100換算成真陽性百分位數(shù)。E列：按內(nèi)插法計(jì)算公式將無病組結(jié)果（F列）中與有病組結(jié)果（B列）重疊的部分加入后，計(jì)算得到的“插入的真陽性百分位數(shù)”。F列：從“A”復(fù)制的無病組結(jié)果。G列：無病組的數(shù)值等級(jí)（計(jì)算同C）。H列：由G列換算成假陽性百分位數(shù)（計(jì)算同D）。I列：“插入的假陽性百分位數(shù)”（計(jì)算同E）?！飪?nèi)插法（插入的真或假陽性百分位數(shù)）計(jì)算公式P

＝按內(nèi)插法計(jì)算得到的真或假陽性百分位數(shù)PA

＝在插入的百分位數(shù)（F列與B列重疊部分）上面的百分位數(shù)（D列）PB

＝在插入的百分位數(shù)下面的百分位數(shù)（D列）R

＝“插入的真陽性百分位數(shù)”結(jié)果（即該值的濃度單位數(shù)RA

＝大于該值的濃度單位數(shù)RB

＝小于該值的濃度單位數(shù)3?3?34例：F列1053?3?35F列883?3?363?3?37檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)3?3?38Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說一、若干基本概念：★決策理論確定條件下的決策不確定條件下的決策（冒風(fēng)險(xiǎn)決策）★二類試驗(yàn)確診試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）非確診試驗(yàn)（替代性試驗(yàn)）★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）★診斷指標(biāo)和危險(xiǎn)因素檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)3?3?39Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說二、預(yù)示值要回答的問題：預(yù)示機(jī)體有病抑或無病？異常結(jié)果（陽性）預(yù)示有病的概率？“正?！苯Y(jié)果（陰性）預(yù)示無病的概率？檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說三、決定預(yù)示值的3個(gè)變量和表示公式：

診斷靈敏度：有病人群中真陽性結(jié)果的發(fā)生率——識(shí)別有病的能力。

診斷特異性：無病人群中真陰性結(jié)果的發(fā)生率－識(shí)別無病的能力

患病率：受檢人群中某病的發(fā)生率－試驗(yàn)前患病的概率4?4?40檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說四、預(yù)示值的定義和表示公式：

PV＋：指真陽性結(jié)果的百分率——預(yù)示試驗(yàn)后有病的概率。

PV－：指真陰性結(jié)果的百分率－預(yù)示試驗(yàn)后無病的概率。

實(shí)驗(yàn)有效率：指真陽性與真陰性結(jié)果之和的百分率——預(yù)示試驗(yàn)后正確結(jié)果的百分率。4?4?41檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說五、預(yù)示值的計(jì)算公式－BAYES公式（有條件概率方程式）上式中：P·

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·概率θ1

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·有病人群θ2

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·無特定疾病狀態(tài)人群R·

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·代表陽性試驗(yàn)結(jié)果數(shù)P(θ1)·

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·人群患某疾病的先驗(yàn)概率，相當(dāng)于患病率P(θ2)·

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·人群無某疾病的先驗(yàn)概率，（1-患病率）P(R/θ1)·

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·患有θ1疾病的患者給出陽性試驗(yàn)結(jié)果（R）的概率，相當(dāng)于診斷靈敏度。P(R/θ2)·

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·無θ1疾病的人群中給出陽性試驗(yàn)結(jié)果的概率，當(dāng)于（1-診斷特異性），即假陽性結(jié)果概率。P(θ1/R)·

·

·是出現(xiàn)陽性試驗(yàn)結(jié)果（R）中確有θ1疾病的后驗(yàn)概率，即PV+4?4?42檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說不同患病率的預(yù)示值計(jì)算公式（通式）4?4?43檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說六、預(yù)示值計(jì)算舉例例一.患病率為50%時(shí)的PV+和PV-疾病試驗(yàn)結(jié)果總計(jì)陽性陰性有（100）無（100）總數(shù)TP（80）FP（5）80＋5＝85FN（20）TN（95）20＋95＝11580＋20＝1005＋95＝1004?4?44檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說4?4?45檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評(píng)價(jià)Ⅰ預(yù)示值（predictive

value,PV)學(xué)說六、預(yù)示值計(jì)算舉例例二.患病率為30%，靈敏度80%，特異