2023年醫(yī)保支付方式研究報告

2023年醫(yī)保支付方式研究報告2023年4月目錄TOC\o"1-4"\h\z\u一、全球醫(yī)保支付方式概述：按病種付費是主流 PAGEREFToc368762551\h51、醫(yī)保支付方式的類別 PAGEREFToc368762552\h52、各類醫(yī)保支付方式概述及比較 PAGEREFToc368762553\h5（1）按病種付費是精細化、最高端的支付方式 PAGEREFToc368762554\h7（2）總額預(yù)付是粗放式、過渡階段的支付方式 PAGEREFToc368762555\h8（3）按人頭付費導(dǎo)致醫(yī)療費用過度控制，需要發(fā)達的醫(yī)療體系支撐 PAGEREFToc368762556\h9（4）按項目付費醫(yī)療質(zhì)量最高，但醫(yī)療費用失控 PAGEREFToc368762557\h103、按病種付費是全球的主流支付方式 PAGEREFToc368762558\h10二、美國按病種付費方式改革的經(jīng)驗及啟示 PAGEREFToc368762559\h111、美國推行醫(yī)保支付方式改革的歷史背景 PAGEREFToc368762560\h122、美國版DRGs：方式復(fù)雜，推進過程曠日持久 PAGEREFToc368762561\h13（1）美國推出DRGs的歷史 PAGEREFToc368762562\h13（2）美國DRGs下的病種分類 PAGEREFToc368762563\h14（3）美國DRGs下的費用計算 PAGEREFToc368762564\h153、美國推行DRGs后對醫(yī)療機構(gòu)的影響 PAGEREFToc368762565\h17（1）Medicare住院治療盈利能力下降 PAGEREFToc368762566\h17（2）醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量減少，住院時間縮短 PAGEREFToc368762567\h18（3）住院治療費用增速明顯下降 PAGEREFToc368762568\h19（4）美國推出DRGs之后對醫(yī)療機構(gòu)的整體影響 PAGEREFToc368762569\h204、美國推行DRGs后對處方藥市場的影響 PAGEREFToc368762570\h20（1）DRGs對美國處方藥的銷量影響微乎其微 PAGEREFToc368762571\h21（2）DRGs對美國處方藥的價格影響 PAGEREFToc368762572\h22（3）小結(jié)：DRGs的實施并不能改變處方藥市場的長期向上 PAGEREFToc368762573\h245、美國實施DRGs帶來的啟示 PAGEREFToc368762574\h26三、德國和加拿大總額預(yù)付改革的經(jīng)驗及啟示 PAGEREFToc368762575\h271、德國總額預(yù)付支付方式改革 PAGEREFToc368762576\h27（1）改革背景：經(jīng)濟衰退，醫(yī)療衛(wèi)生費用過快上漲 PAGEREFToc368762577\h27（2）改革歷程：由總額預(yù)付向按病種付費過渡，醫(yī)改和藥改并重 PAGEREFToc368762578\h28（3）改革影響分析：衛(wèi)生費用有效控制，藥品費用受價格管控影響 PAGEREFToc368762579\h29（4）德國的經(jīng)驗總結(jié) PAGEREFToc368762580\h322、加拿大總額預(yù)付的支付方式改革 PAGEREFToc368762581\h33（1）改革背景：醫(yī)療費用過快增長，政府財政無力承擔(dān) PAGEREFToc368762582\h33（2）改革歷程：設(shè)臵衛(wèi)生費用支出增長上限 PAGEREFToc368762583\h34（3）改革影響分析：住院治療費用增速下滑，藥品費用仍保持穩(wěn)定增長 PAGEREFToc368762584\h353、德國和加拿大總額預(yù)付支付方式改革的啟示 PAGEREFToc368762585\h38四、我國：按病種付費是長期趨勢，但短期只能實施總額預(yù)付 PAGEREFToc368762586\h391、醫(yī)保全覆蓋后，支付方式改革勢在必行，但短期壓力不大 PAGEREFToc368762587\h39（1）基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，衛(wèi)生費用增長加速 PAGEREFToc368762588\h39（2）醫(yī)保基金短期結(jié)余較高，但長期壓力較大，基金結(jié)余率地區(qū)差異大 PAGEREFToc368762589\h402、我國醫(yī)保支付方式改革的前期探索 PAGEREFToc368762590\h43（1）以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點”，拉開醫(yī)保支付方式改革的大幕 PAGEREFToc368762591\h43（2）擴大按病種付費試點的改革 PAGEREFToc368762592\h44（3）以上海為代表的“總額預(yù)付”改革 PAGEREFToc368762593\h453、按病種付費是長期趨勢，但短期內(nèi)總額預(yù)付更為可行 PAGEREFToc368762594\h46（1）長期：實施按病種付費的改革是大趨勢 PAGEREFToc368762595\h46（2）短期：總額控制下的按項目收費可能是過渡 PAGEREFToc368762596\h47五、總額預(yù)付對醫(yī)療體系和醫(yī)藥行業(yè)的可能影響 PAGEREFToc368762597\h481、總額預(yù)付能有效控費，但解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題 PAGEREFToc368762598\h48（1）總額預(yù)付能有效控制醫(yī)保支出的過快增長 PAGEREFToc368762599\h48（2）但醫(yī)保支付方式的改革，改變不了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾 PAGEREFToc368762600\h49（4）總額預(yù)付可能帶來的潛在問題 PAGEREFToc368762601\h512、總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的可能影響 PAGEREFToc368762602\h53（1）行業(yè)整體增速預(yù)計放緩 PAGEREFToc368762603\h53（2）外資企業(yè)市場份額受擠壓，國內(nèi)?？扑廄堫^進口替代加速 PAGEREFToc368762604\h543、小結(jié)：醫(yī)保支付方式改革，路漫漫其修遠兮 PAGEREFToc368762605\h56一、全球醫(yī)保支付方式概述：按病種付費是主流1、醫(yī)保支付方式的類別通常而言，醫(yī)療保險費用支付方式大體分為兩類：后付費制和預(yù)付費制。后付費制：指醫(yī)療保險方在費用發(fā)生后，按投保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用（按規(guī)定支付比例實報實銷）為基礎(chǔ)向醫(yī)療機構(gòu)進行支付，這也是我國長期以來采用的支付制度，以按服務(wù)項目付費制度為代表。預(yù)付費制：是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方按一定標準將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)，支付標準在一定時期內(nèi)固定，并根據(jù)實際情況做相應(yīng)調(diào)整，如總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費等。兩者的區(qū)別主要體現(xiàn)在費用支付順序的不同，后付費制度下醫(yī)療費用按服務(wù)數(shù)量支付，對醫(yī)療行為基本沒有限制，衛(wèi)生費用相對不容易控制；預(yù)付費是根據(jù)一定標準事先確定費用，醫(yī)療機構(gòu)在該費用范圍內(nèi)實施診療，具有較強的衛(wèi)生費用控制力。我們通常所說的按項目付費、按病種付費等，都是后付費制和預(yù)付費制的細分類別，其中后付費制主要有按項目付費和按服務(wù)單元付費兩種；預(yù)付費制則包括總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費等。2、各類醫(yī)保支付方式概述及比較目前全球比較常用的醫(yī)療費用支付方式有：按項目付費、按服務(wù)單元付費（應(yīng)用較少）、按人頭付費、總額預(yù)付、按病種付費等，各種付費方式都有其優(yōu)缺點：根據(jù)各種費用支付方式的特點，我們可以看出按項目付費有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，但衛(wèi)生費用不可控；按人頭付費和總額預(yù)付有利于控制衛(wèi)生費用，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障?？傮w而言，沒有任何一種醫(yī)保支付方式是完美無缺的，都有其優(yōu)點和缺點，相對而言，按病種付費在費用控制與服務(wù)質(zhì)量之間尋求了一種平衡，因此，這種付費方式也越來越被廣泛采用，是目前全球較為主流的醫(yī)保支付方式。（1）按病種付費是精細化、最高端的支付方式按病種付費，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是當今世界公認的比較先進的醫(yī)保支付方式之一，稱為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標準。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，在分級上進行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。也就是說DRGs就是醫(yī)療保險機構(gòu)就病種付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構(gòu)就該病種的預(yù)付費標準向醫(yī)院支付費用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費制度。這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進管理方法。提到按病種付費，就不得不說臨床路徑（ClinicalPathway），臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，與傳統(tǒng)路徑的區(qū)別在于：傳統(tǒng)路徑：即每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案和用藥。在傳統(tǒng)路徑下，醫(yī)師雖然能充分發(fā)揮其主觀能動性，但也不可避免帶來診療的人為性和隨意性，缺乏規(guī)范化管理。臨床路徑：簡而言之，就是“單病種的標準化治療方案、程序和流程”，即通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，可以達到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量等目的。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。臨床路徑最早由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心使用，從其實施背景看，主要是為順應(yīng)美國1983年醫(yī)療保險支付方式變化的產(chǎn)物，以配合美國實施按病種付費的改革。有了標準化的臨床路徑，才有可能實施按病種付費的改革。不過由于疾病的復(fù)雜性，臨床路徑的制定也是個相當繁雜和漫長的過程。（2）總額預(yù)付是粗放式、過渡階段的支付方式總額預(yù)付（GlobalBudget），是指在年度醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算確定的情況下，對醫(yī)保基金總支出的計劃安排，即醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)某一區(qū)域以前年度參保人數(shù)、就診患者數(shù)量、次均衛(wèi)生費用水平，綜合考慮就診患者數(shù)量增長、通貨膨脹、技術(shù)進步等因素確定下一年的費用預(yù)算總額，然后將費用分配到不同的醫(yī)院及科室，醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)算費用內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)的一種支付方式，如果實際發(fā)生費用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，以保證醫(yī)保費用支出控制在合理的增長范圍（一般不大于醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L水平）。與按病種付費相比，總額預(yù)付僅從整體角度控制費用支出，不考慮不同病種之間的費用差異，是一種粗放式的預(yù)付費制度，在無法精確計量具體病種治療成本的情況下，也是一種比較理想的費用支付方式。長期來看總額預(yù)付可以設(shè)臵衛(wèi)生總費用天花板，框住費用支出增速，待完成具體病種治療成本核算后逐步過渡到按病種付費，因此總額預(yù)付是過渡階段的支付方式（如德國70年代開始實施總額預(yù)付，2023年后逐步過渡到按病種付費）。（3）按人頭付費導(dǎo)致醫(yī)療費用過度控制，需要發(fā)達的醫(yī)療體系支撐按人頭付費（Capitation）是指醫(yī)療保險組織根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)對象的特點等情況，按照事先確定的每個服務(wù)對象（人）的支付標準及所服務(wù)的人口數(shù)，向該醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付一筆固定費用，醫(yī)療機構(gòu)則負責(zé)向目標人群提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，如果醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了支付總額，則經(jīng)濟風(fēng)險由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，這也是一種預(yù)付費方式，如英國的全科醫(yī)生都是采用這種方式。由于門診就醫(yī)以一些常見病為主，相應(yīng)的治療方案也比較簡單，個體差異相對較小，因此按人頭付費更適合門診預(yù)付，但這種付費方式最大的弊端就是醫(yī)療機構(gòu)的逆向選擇，醫(yī)療機構(gòu)會盡量避免與治療費用較高的慢性病人簽約，在實際診治時會發(fā)生治療不充分的現(xiàn)象，過度控制了醫(yī)療費用，導(dǎo)致患者醫(yī)療質(zhì)量嚴重下降；此外按人頭付費的建立必需以完善的醫(yī)療體系為前提，由于我國醫(yī)療資源還較為緊缺，醫(yī)療條件地區(qū)差異性大，全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處在起步階段，我們認為短期內(nèi)這種付費方式在我國較難全面實施。（4）按項目付費醫(yī)療質(zhì)量最高，但醫(yī)療費用失控按服務(wù)項目收費（fee-for-service，F(xiàn)FS）是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型（比如診斷、X光檢查、外科手術(shù)或其他服務(wù)）和數(shù)量獲得不同的補償。在這種支付方式中，醫(yī)生按事先確定的價格收取服務(wù)費用，是最常見的后付費支付方式，也是世界各國過去采用的主要付費方式。按項目付費可以激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，延長工作時間，接受更多的病人，因此病人醫(yī)療質(zhì)量會比較高；但由于在此種付費方式下醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量密切相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務(wù)、提供高收費服務(wù)的動力較強，而且會普遍缺乏成本控制意識，競相引進尖端診療設(shè)備，容易造成醫(yī)療資源的浪費，是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理上漲的主要原因。因此，全球各國的醫(yī)保支付方式改革，主要就是針對按項目收費的模式。3、按病種付費是全球的主流支付方式目前世界上共有30多個國家已經(jīng)實施或正在實施按病種付費制度，應(yīng)用比較成熟的國家主要有美國、英國、德國和澳大利亞等，中國的按病種付費尚處在探索階段。在按病種付費應(yīng)用較為成熟的國家中，美國早在1983年就開始實施按病種付費的醫(yī)保支付方式改革，到2023年美國Medicare計劃住院費用中按病種支付的比例就已達到66%，按病種付費在美國是最常見的醫(yī)保付費方式。二、美國按病種付費方式改革的經(jīng)驗及啟示美國是全球醫(yī)療體系最發(fā)達、最完善的國家，其醫(yī)保支付方式改革起于上世紀70年代末，并于1983年開始進行以按病種付費（DRGs）為主的支付方式改革，研究美國推行DRGs的方式、歷史以及對醫(yī)療機構(gòu)和制藥行業(yè)帶來的影響，對分析和預(yù)測我國實施醫(yī)保支付方式改革后對醫(yī)藥行業(yè)的影響有重要的參考意義。1、美國推行醫(yī)保支付方式改革的歷史背景1965年，美國政府實行Medicare計劃和Medicaid計劃，建立了針對老年人和弱勢群體的醫(yī)療保險制度，醫(yī)保市場的擴容使美國醫(yī)療衛(wèi)生費用步入迅速增長的快車道，醫(yī)療衛(wèi)生費用激增導(dǎo)致政府財政不堪重負，迫使政府控制衛(wèi)生費用過快增長。在1983年之前，美國的醫(yī)保支付方式以按項目付費為主，在按項目付費方式下醫(yī)生有動力選擇治療成本高的治療方案甚至提供過度的醫(yī)療服務(wù)。從數(shù)據(jù)上來看，1960-1982年，美國住院治療費用占衛(wèi)生總費用的比重明顯提高；而在費用支出增速方面，有意思的是，住院治療費用增速明顯高于處方藥費用增速，處方藥費用占衛(wèi)生總費用的比例也在持續(xù)下降，這個與目前國內(nèi)醫(yī)院收入中處方藥占比居高不下的情況有著天壤之別。上述數(shù)據(jù)說明美國醫(yī)療費用激增的主要矛盾在于住院治療費用而非處方藥的快速增長。一般來說，住院治療費用增長主要來自兩方面：1）提供高成本醫(yī)療服務(wù)；2)醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)（比如人為延長住院時間等）。在控制衛(wèi)生費用過快增長的大背景下，1983年美國開始嘗試推出以DRGs為主的醫(yī)保支付方式改革，主要的改革方向為：1）在定額費用下促進醫(yī)療機構(gòu)選擇最佳的治療方案（高成本并不意味著最佳方案）；2）通過住院治療程序的規(guī)范化抑制過度醫(yī)療。由此可見，美國推出醫(yī)保支付方式的改革并非針對處方藥的濫用，而主要是為了抑制過度醫(yī)療。2、美國版DRGs：方式復(fù)雜，推進過程曠日持久（1）美國推出DRGs的歷史第一代DRG開發(fā)時間10年：美國第一代DRGs是由耶魯大學(xué)歷時10年于1976年開發(fā)出來的，共制定了383個疾病組。第二代DRG開發(fā)時間6年：第二代DRGs由美國政府組織組織研究人員根據(jù)全國抽樣的40萬份病例，并根據(jù)ICD-9疾病分類代碼將病例分為23個主診斷類別（MDC），467個DRGs組，并于1983年在Medicare計劃中按照DRGs分組對醫(yī)院實行預(yù)付費制。第三代開發(fā)時間3年：第三代DRGs由美國政府聯(lián)合國際衛(wèi)生系統(tǒng)對實施DRGs過程中出現(xiàn)的問題提出修改方案，增加到473個DRGs組。到1991年，美國最常用DRGs付費病種為：自然分娩、心臟病、精神病、剖宮產(chǎn)、心絞痛、特定的腦血管疾病、肺炎、髖/膝關(guān)節(jié)臵換等十種。（2）美國DRGs下的病種分類圖8為DRGs下的病種分類方法：根據(jù)主要診斷對各病種按國際疾病分類（MDC）進行分類，共25組；按有無手術(shù)操作分為內(nèi)科組和外科組；每一內(nèi)科組和外科組按有無并發(fā)癥或合并癥劃分；按一定層級進行劃分：如外科組按手術(shù)等級（主要手術(shù)、次要手術(shù)）、年齡、有無并發(fā)癥或合并癥等逐層進行分類，內(nèi)科組按首要診斷嚴重程度、年齡、并發(fā)癥等逐層分類。每個DRGs組都有具體的判斷依據(jù)，整個分類過程體現(xiàn)了程序化和規(guī)范化，此種付費方式有利于制定最佳的臨床治療方案，增強費用支出透明度，減少不必要的資源浪費。（3）美國DRGs下的費用計算美國DRGs費用的計算方式較為復(fù)雜，考慮的因素也較多，如基準費用計算、勞動力費率調(diào)整、技術(shù)價格費率調(diào)整、并發(fā)癥費率調(diào)整、住院天數(shù)因素調(diào)整等，不同的因素也對應(yīng)相應(yīng)的計算權(quán)重。例如在DRGs支付方式下，不同住院天數(shù)區(qū)間給予不同的費率值，隨著住院時間延長費率值逐漸降低，相應(yīng)的日付費用亦越少。因此，在DRGs支付方式下，有利于醫(yī)療機構(gòu)縮短住院時間，提高醫(yī)療資源的利用效率，適當降低患者的醫(yī)療成本。費率的調(diào)整由醫(yī)保費用支付咨詢委員會（MedPAC）每年對各因素的權(quán)重重新測定，委員會成員通常由30位專家組成，相關(guān)專業(yè)涉及經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生政策、藥學(xué)等諸多領(lǐng)域。每年的費率調(diào)整中委員會也會考慮到技術(shù)進步因素，因此按病種付費并不排斥新技術(shù)與新產(chǎn)品，醫(yī)療機構(gòu)在獲得這部分收入可自行選擇是否使用新技術(shù)與新產(chǎn)品。一般來說，醫(yī)療機構(gòu)為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會傾向于購臵新技術(shù)和使用新產(chǎn)品，因此DRGs的推出對使用價格更高的新專利藥影響并不大。以上可見，美國按病種付費的醫(yī)保支付方式改革耗時10年以上，病種分類和費用計算都相當復(fù)雜，說明推行按病種付費改革是個漫長的過程，并非朝夕之功。3、美國推行DRGs后對醫(yī)療機構(gòu)的影響（1）Medicare住院治療盈利能力下降1983年按病種付費實施后，美國政府開始嚴格控制住院治療費率，Medicare住院治療費用/成本比（payment-to-costratios）開始持續(xù)下降（上世紀90年代初由于政府費率管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，費用/成本比有所回升）。按病種付費實施后，住院治療費用/成本的下降，表明該支付方式對控制醫(yī)療服務(wù)價格、抑制過度醫(yī)療起到了一定的作用。推出DRGs之后，Medicare住院治療的盈利能力（住院治療盈利率=（Medicare預(yù)付費-Medicare治療成本）/Medicare預(yù)付費）也出現(xiàn)明顯下滑。住院治療盈利率由改革前的15%下降到上世紀90年代初的-0.5%（上世紀90年代初由于政府費率管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，Medicare住院盈利率有所回升，1996年之后由于平衡預(yù)算法案的推出，盈利率再度下滑）。（2）醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量減少，住院時間縮短美國自1983年實施按病種付費之后，由于醫(yī)療服務(wù)價格和過度醫(yī)療等受到明顯控制，不具備規(guī)模效應(yīng)和成本管理能力不強的醫(yī)療機構(gòu)開始紛紛破產(chǎn)或淪為兼并收購的對象，美國的醫(yī)院數(shù)量自改革后呈現(xiàn)持續(xù)減少的趨勢；同時，在DRGs支付方式的驅(qū)動下，美國的醫(yī)療機構(gòu)紛紛減少住院天數(shù)以提高運營效率，病人的平均住院天數(shù)也持續(xù)下降，從改革前的7天下降到現(xiàn)在的5天。（3）住院治療費用增速明顯下降1983年美國推出DRGs之后，住院治療費用增速持續(xù)下降，甚至一度低于GDP的增速，與醫(yī)保擴容時期住院治療費用的高速增長形成鮮明反差：1965-1982年，醫(yī)保大擴容時代：1965年，美國政府推出Medicare和Medicaid計劃，醫(yī)保大擴容帶來了住院費用的持續(xù)高增長，增速一直保持在10%以上。1983-1986年，DRGs推出：1983年在Medicare計劃中按照DRGs分組對醫(yī)院實行預(yù)付費制，美國住院治療費用的增速開始大幅放緩，一度甚至低于美國GDP的增長。1987-1991年，醫(yī)保再度擴容：1987年美國的Medicaid計劃再度擴容，帶來了住院治療費用增速的短期回升。1991年至今，增速基本與GDP同步：上世紀90年代，美國相繼大力發(fā)展管理式醫(yī)療保險，以及對Medicare和Medicaid門診費用實行預(yù)付費制度，住院治療的費用增長較為平穩(wěn)，基本與美國GDP的增速同步。（4）美國推出DRGs之后對醫(yī)療機構(gòu)的整體影響美國在實施按病種付費方式之后，由于相同DRGs組的治療費用相同，醫(yī)療服務(wù)價格受到了控制，醫(yī)療費用上漲的部分風(fēng)險也轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機構(gòu)：在DRGs支付方式下，醫(yī)療費用事先確定，有利于醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本，選擇成本-收益高的治療方案；住院時間收益也遞減，醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的動機在一定程度上受到了抑制?？傮w而言，美國醫(yī)保支付方式的改變，對醫(yī)療機構(gòu)整體的影響偏負面，盈利能力下降，醫(yī)院數(shù)量也持續(xù)減少。4、美國推行DRGs后對處方藥市場的影響美國1983年實施按病種付費方式的初衷主要是為了抑制過度醫(yī)療，但對處方藥市場有什么影響？下面，我們將通過分析1980-2023年美國處方藥費用、用量和價格的變化，來研究DGRs的推出對處方藥市場短期和長期的影響。從美國處方藥市場1980-2023年的增速變化來看，1983年推出DRGs之后，對處方藥的銷售收入影響并不大。反而，1984年出臺的鼓勵使用仿制藥法案以及2023年允許處方藥做廣告的政策（簡稱DTCA草案），對行業(yè)的影響更為明顯。眾所周知，處方藥市場規(guī)模=處方藥的銷量×處方藥的價格，為了進一步研究DRGs推出后對美國處方藥量和價的影響，我們將對這兩個因素進行分別探討。（1）DRGs對美國處方藥的銷量影響微乎其微從美國處方量1980-2023年的增速變化來看，1983年推出DRGs之后，影響可以說非常不明顯，我們看不出按病種付費的實施對處方藥的銷量在短期和長期內(nèi)產(chǎn)生了何種影響。相反，2023年出臺的DTCA草案倒是對處方量的快速增長起到了積極作用。我們認為，實施按病種付費之所以沒有影響到處方量的增長，主要原因在于美國醫(yī)院一直以來不是以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)生主要依靠提供醫(yī)療服務(wù)來獲得高薪而非開藥，這與中國的情況有著非常明顯的區(qū)別。（2）DRGs對美國處方藥的價格影響從美國處方藥價格指數(shù)1980-2023年的變化來看，1983年推出DRGs之后，價格指數(shù)的增長有所放緩，但是，我們認為這是否歸功于DRGs帶來的影響，難以評估，因為：1）如前所述，DRGs本生并不排斥使用高價格的專利藥，每年的費率調(diào)整會考慮到技術(shù)進步的因素；2）1984年，F(xiàn)DA通過《藥品價格競爭和專利期恢復(fù)法案》（DrugPriceCompetitionandPatentTermRestorationAct），設(shè)立“簡化新藥申請審評程序”，降低了仿制藥的上市成本以及縮短了上市時間（1984年之前，美國仿制藥的審批程序和專利藥類似；新法規(guī)中仿制藥只做生物等效性試驗即可），對整個專利藥市場帶來不小沖擊，美國仿制藥的處方量占所有處方量的份額開始逐步上升，導(dǎo)致處方藥價格增速放緩。事實上，從1984年之后，美國仿制藥的處方量在所有處方量的比例持續(xù)提升，同時也帶來了處方藥價格指數(shù)長期增長乏力，2023年美國仿制藥的處方量占比已高達71.2%，而1985年該比例僅22%！仿制藥處方量比例的提升，我們認為主要有兩個因素：1）1984年出臺的鼓勵使用仿制藥法案居功至偉，仿制藥審批程序的簡化，以及專利藥越來越難獲得審批，造就了仿制藥的用量持續(xù)提升；2）DRGs的實施，客觀上從長期角度也促進了仿制藥的使用，雖然DRGs并不排除使用專利藥，但仍然會促使醫(yī)生考慮優(yōu)先使用價格更為低廉的仿制藥。因為，DRGs從長期來看，將會促進仿制藥的銷量提升，尤其是專利過期的創(chuàng)新藥，其市場份額將會迅速的被仿制藥所蠶食。（3）小結(jié)：DRGs的實施并不能改變處方藥市場的長期向上通過以上分析可以看出，美國的經(jīng)驗表明：DRGs的實施對處方藥的銷售額、銷量、價格等的影響并不明顯，在剛性的用藥需求下，美國的處方藥市場呈現(xiàn)長期向上的趨勢。相對而言，醫(yī)保擴容、鼓勵處方藥做廣告等政策對處方藥行業(yè)的促進作用是非常明顯的。為什么我國醫(yī)藥行業(yè)一直擔(dān)憂的按病種付費對美國的處方藥市場卻毫發(fā)未傷？我們認為，關(guān)鍵原因還是此前一直重申的兩個觀點：美國醫(yī)院并非以藥養(yǎng)醫(yī)的模式。美國的醫(yī)院很早就實施了醫(yī)藥分家的經(jīng)營模式，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生的收入，都不依賴于處方藥的貢獻，因此醫(yī)生沒有動力刻意多開藥、開貴藥，藥品濫用的現(xiàn)象并不嚴重，DRGs的實施，只能在一定程度上規(guī)范處方藥的使用，并不會對處方藥的用量產(chǎn)生抑制作用。長期來看，處方藥市場的增長，還是與用藥的剛性需求和宏觀經(jīng)濟的增長有關(guān)。DRGs改革的焦點并不在于處方藥。前面我們也有所論述，美國推出DRGs的醫(yī)保支付方式改革，核心要點并不在于針對處方藥，而是為了抑制過度醫(yī)療的現(xiàn)象，例如過度診療、人為延長住院時間等。一個有趣的數(shù)據(jù)是，美國在實施DRGs之前，處方藥占衛(wèi)生總費用的比重一直在下降，1983年實施DRGs之后，該比例反而持續(xù)提升，從1983年的4.70%大幅提升至2023年的10.05%！與之對應(yīng)的是，住院治療費用占衛(wèi)生總費用的比重在1983年之前一直在上升，而1983年之后開始持續(xù)下降，從1983年的39.24%大幅下降至2023年的30.53%。這兩個數(shù)據(jù)對比，充分說明了美國的DRGs主要影響住院治療費用的增長，而非處方藥。從美國處方藥的增速、住院治療費用的增速以及美國GDP的增速對比來看，結(jié)論也非常明顯：1961-1982年：美國在Medicare和Medicaid計劃的驅(qū)動下，醫(yī)保迎來大擴容時代，在按項目付費的大背景下，住院治療費用的增速遠遠快于處方藥和美國GDP的增長。1983-2023年：實施按病種付費的支付方式改革之后，美國住院治療費用的增速開始明顯下滑，不僅遠低于處方藥的增長，部分年份甚至低于美國GDP的增速。5、美國實施DRGs帶來的啟示通過以上分析，我們認為從美國推行DGRs的進程及其影響來看，有如下啟示：從制定到實施按病種付費是一個復(fù)雜而且長期的過程，無論是病種分類，還是費用計算，從制定、完善到最后實施，都需要耗費大量的人力物力，以及相當長的時間。美國的醫(yī)保支付方式改革主要針對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，實施后對醫(yī)療機構(gòu)的影響較為顯著，過度醫(yī)療的現(xiàn)象在一定程度上得到了抑制，病人的住院時間明顯縮短，醫(yī)院的盈利能力也有一定程度的下滑。從推出DRGs之后的情況來看，美國處方藥市場無論短期還是長期受到的影響都非常小，在剛性需求的驅(qū)動下，處方藥市場保持了穩(wěn)定快速的增長。三、德國和加拿大總額預(yù)付改革的經(jīng)驗及啟示當美國70年代末開始探索醫(yī)保支付方式改革的時候，其他發(fā)達國家醫(yī)保支付方式改革又經(jīng)歷了怎樣的歷程？我們通過查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)德國在70-90年代開始實施總額預(yù)付（是歐洲最早實施改革的國家），2023年后又開始實施按病種付費，可以說德國的支付方式改革是循序漸進的過程，比較有代表意義；此外加拿大在在80年代也進行了總額預(yù)付的支付方式改革，但其改革政策和德國又有所不同，我們將以這兩個國家為例分析總額預(yù)付制度對行業(yè)的影響，1、德國總額預(yù)付支付方式改革（1）改革背景：經(jīng)濟衰退，醫(yī)療衛(wèi)生費用過快上漲二戰(zhàn)后德國重新建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，但70年代全球經(jīng)濟危機使德國經(jīng)濟增長大幅放緩，而醫(yī)療費用的過快增長使衛(wèi)生總費用占GDP的比重持續(xù)攀升，迫使政府開始控制醫(yī)保費用支出。由70年代德國衛(wèi)生費用增長結(jié)構(gòu)來看，住院治療費用和藥品費用增速都保持了較快增長，這與美國以住院治療費用增長較快的情況有所區(qū)別。（2）改革歷程：由總額預(yù)付向按病種付費過渡，醫(yī)改和藥改并重由于德國醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長是由住院治療費用和藥品費用兩個層面引起的，因此德國采取了控制醫(yī)療服務(wù)費用和藥品費用雙管齊下的改革方式，這與美國以控制醫(yī)療服務(wù)費用支出為主的改革方式不同。70-90年代，總額預(yù)付改革在此期間，德國開始實施總額預(yù)付的支付方式改革，根據(jù)醫(yī)療保險基金收入增長水平設(shè)臵醫(yī)療費用支出上限，限制醫(yī)保費用支出增速，此外還有其他諸如提高個人支付比例（Co-payment）、調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，改革藥品定價方式等其他政策。2023年至今，總額預(yù)付與按病種付費改革2023年以后，德國開始在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按病種付費，直到2023年，耗時12年才建立了全國統(tǒng)一的DRGs支付模式，當然在此期間德國也沒有放松對藥品費用的控制，如2023年將非處方藥排除醫(yī)保支付范圍，2023年再次要求醫(yī)藥企業(yè)向醫(yī)保提供10%的藥價折扣，降低藥品費用負擔(dān)等。（3）改革影響分析：衛(wèi)生費用有效控制，藥品費用受價格管控影響衛(wèi)生總費用過快上漲得到控制，但屬于被動控制由于醫(yī)保費用支出上限受到嚴格限制，超出部分將由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)會盡力將衛(wèi)生費用控制在支出上限內(nèi)，因此德國醫(yī)療衛(wèi)生費用在實行總額預(yù)付后得到了有效控制：1970-1976年衛(wèi)生費用占GDP比重由5.5%上升到7.7%，而總額預(yù)付改革期間（1977-1990年和1993-2023年），衛(wèi)生費用占GDP的比重一直維持在非常穩(wěn)定的水平（90年代初東德西德合并后，東德人口納入西德醫(yī)療保險體系，導(dǎo)致衛(wèi)生費用占GDP比重上升），在政府以收定支的管控制度下，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增速可以得到有效控制。雖然總額預(yù)付能夠有效控制衛(wèi)生費用過快上漲，但我們同時注意到1977年以后德國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增速與GDP增速一直保持同步，幾乎沒有出現(xiàn)低于GDP增速的情況，我們認為這是一種必然現(xiàn)象：政府在制定總額預(yù)付時，通常根據(jù)基金收入情況制定支出預(yù)算，衛(wèi)生費用的支出預(yù)算和GDP存在高度相關(guān)性，而醫(yī)療機構(gòu)只是政策的被動執(zhí)行者，只需將費用控制在支出上限范圍內(nèi)即可完成調(diào)控目標，醫(yī)療機構(gòu)不會主動節(jié)約醫(yī)療費用，因此會產(chǎn)生預(yù)算多少花多少的必然現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量減少，住院時間縮短與美國相似，在總額預(yù)付制度下，德國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和住院天數(shù)都呈現(xiàn)減少趨勢，說明總額預(yù)付影響醫(yī)療機構(gòu)的盈利水平。但2023年德國平均住院天數(shù)仍比美國長3天左右，這在一定程度上支持了我們對總額預(yù)付制度下醫(yī)療機構(gòu)不會主動節(jié)約醫(yī)療費用，預(yù)算多少花多少的判斷。價格調(diào)控影響藥品費用增長，剛性需求支撐用量增長，仿制藥份額提升由于德國在總額預(yù)付改革過程中還制定了嚴格的藥價調(diào)控政策，因此總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響較難把握，我們發(fā)現(xiàn)1977年改革后德國藥品費用支出增速同樣下滑明顯，但總體來說藥品費用支出仍增速高于衛(wèi)生總費用支出增速，如果考慮藥品價格下調(diào)，制藥廠商折扣、醫(yī)保目錄調(diào)整等因素的影響，我們預(yù)計1977年后德國藥品用量能夠維持在10%左右的增長（正常年份藥品費用支出增長在6%左右），較改革前15%左右的增長有一定下降，但總體影響仍在可控范圍內(nèi)。說明：1989年，1993年，2023年藥品費用大幅下滑主要受價格調(diào)控、醫(yī)保目錄調(diào)整影響較大醫(yī)療機構(gòu)的長期發(fā)展離不開診療人數(shù)的擴大，在較為嚴厲的費用支出控制下，醫(yī)療機構(gòu)為爭取更多的病人，也會減少藥品濫用，增加仿制藥的使用等，以爭取在衛(wèi)生費用分配中獲取更多份額，長期來看總額預(yù)付制度下，仿制藥市場份額會逐步提升，1995年以來，德國仿制藥處方量的市場份額已經(jīng)由60%提高到了85%以上。（4）德國的經(jīng)驗總結(jié)分析德國醫(yī)保支付方式改革的歷程，我們主要得出如下結(jié)論：支付方式由總額預(yù)付逐步向按病種付費過渡：德國自1977年開始實施總額預(yù)付，2023年探索DRGs支付方式改革，再到2023年在全國推開，其改革過程是漸進式的，尤其是在按病種付費尚不成熟的情況下，先采取總額預(yù)付，待時機成熟再推行總額預(yù)付+按病種付費的混合支付方式是一種比較穩(wěn)妥的改革方向?？傤~預(yù)付仍主要針對醫(yī)療服務(wù)，注重藥費控制：德國同樣不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，其總額預(yù)付改革的重點依然是針對過度醫(yī)療服務(wù)，與美國不同之處在于德國在控制過度醫(yī)療的同時，也注意控制藥品費用支出增速，因此德國藥品費用支出并沒有像美國一樣保持快速增長。總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)略有影響，仿制藥市場份額逐步提高：德國在實施總額預(yù)付后，藥品費用支出和處方量增速下滑，但相關(guān)影響因素還有藥費支出預(yù)算、降價、醫(yī)保目錄調(diào)整等其他因素，總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響或許并沒有數(shù)據(jù)體現(xiàn)的那么明顯，長期來看，總額預(yù)付對仿制藥市場份額的提升有一定促進作用，因此療效確切、不存在濫用的仿制藥將受益于總額預(yù)付的支付方式改革。2、加拿大總額預(yù)付的支付方式改革為什么要提到加拿大的總額預(yù)付支付方式改革？因為我們發(fā)現(xiàn)加拿大在80年代實施總額預(yù)付支付方式改革時并沒有實行嚴格的藥價管制政策，因此通過加拿大與德國總額預(yù)付支付方式改革的對比，可以更清楚的看出總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響。（1）改革背景：醫(yī)療費用過快增長，政府財政無力承擔(dān)上世紀60年代，加拿大逐步建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險體系，由于當時聯(lián)邦政府承擔(dān)了各省和地區(qū)50%的醫(yī)療保險費用（剩余部分由各省和地區(qū)政府籌資），醫(yī)療費用過快上漲使得政府財政壓力越來越大，迫使聯(lián)邦政府開始著手控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快上漲。說明：1977年政府降低在醫(yī)療保險費用中的承擔(dān)比例，但當時并未能有效控制衛(wèi)生費用（2）改革歷程：設(shè)臵衛(wèi)生費用支出增長上限加拿大醫(yī)保支付方式改革的核心是將衛(wèi)生費用支出增速控制在GDP增速水平之下，其改革歷程大致分為兩個主要階段：（1）1984-1991年，聯(lián)邦政府根據(jù)GDP增長與省政府談判確定撥款額，但并沒有明顯的藥品費用控制政策；（2）1991年后，改協(xié)商撥款為固定撥款，主要省份對醫(yī)生費用設(shè)臵封頂線，并于1994年頒布《藥物經(jīng)濟學(xué)評價原則》，輔助醫(yī)療決策，保證藥品資源的合理利用。（3）改革影響分析：住院治療費用增速下滑，藥品費用仍保持穩(wěn)定增長衛(wèi)生總費用和住院治療費用得到有效控制在聯(lián)邦政府明確的調(diào)控目標下，加拿大衛(wèi)生總費用占GDP的比重一直維持在比較穩(wěn)定的水平，1984-2023年，衛(wèi)生費用占GDP的比重由8%僅提高到11%，衛(wèi)生費用增長與GDP增長也基本保持一致，由于總額預(yù)付主要針對醫(yī)療服務(wù)，因此住院治療費用增速下滑更明顯，在個別年份甚至出現(xiàn)負增長的現(xiàn)象，由此可見總額預(yù)付對衛(wèi)生費用有比較強的控制力，但同樣只能控制在預(yù)算范圍內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本動機不大，這一點與德國支付方式改革的結(jié)果十分相似。受益于新藥上市，藥品費用增長穩(wěn)定，長期仿制藥份額穩(wěn)步提升與德國不同的是，加拿大并未對藥品實施嚴厲的降價政策，而且加拿大也不存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，醫(yī)生濫用藥、大處方行為較少，由歷史數(shù)據(jù)來看，加拿大藥品費用在改革前后都保持了比較穩(wěn)定的增長，而且藥品費用增長也高于住院治療費用的增長，雖然部分年份藥品費用增速有所下滑，我們判斷這可能與加拿大90年代推行藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南，醫(yī)療機構(gòu)用藥更趨于理性，濫用藥等行為減少有一定關(guān)系，總體來說藥品費用增長趨勢良好，受總額預(yù)付影響并不大。由于藥品費用增長受價格和銷量兩方面影響，我們發(fā)現(xiàn)雖然整個90年代加拿大新藥上市數(shù)量非常多，但專利藥價格指數(shù)（PMPI）增速卻控制的非常好，由此可以推測加拿大藥品價格因新藥大量上市而大幅上漲的可能性不大，那么推動加拿大藥品費用增長的主要動力應(yīng)該主要來自藥品銷量增長（剛性需求）和藥物供應(yīng)增加兩方面，考慮到1994年藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南推行后醫(yī)療機構(gòu)用藥行為更加合理，濫用藥行為的減少對行業(yè)短期增長帶來一定負面影響，長期來看藥品費用增長趨勢較為確定。隨著專利藥的專利到期，醫(yī)療費用上漲壓力不斷加大，加拿大仿制藥的處方量份額也處在逐步上升的趨勢中，這一趨勢已在美國和德國部分得到驗證。加拿大的經(jīng)驗總結(jié)：分析加拿大的總額預(yù)付支付方式改革，我們主要結(jié)論如下：（1）總額預(yù)付主要針對醫(yī)療服務(wù)而非處方藥：這一點我們已經(jīng)在美國按病種付費和德國總額預(yù)付改革中已經(jīng)反復(fù)強調(diào)，不再贅述。（2）總額預(yù)付對藥品費用影響不大，醫(yī)療機構(gòu)用藥趨于理性化：加拿大同樣不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品費用并非改革重點，因此處方藥受影響較小，改革期間藥品費用增長相對比較平穩(wěn)，而藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的推出，使得醫(yī)療機構(gòu)用藥更趨于理性化，有利于兼具療效與價格優(yōu)勢的仿制藥品種。3、德國和加拿大總額預(yù)付支付方式改革的啟示從德國和加拿大醫(yī)保支付方式改革歷程來看，主要有以下幾點啟示：由總額預(yù)付向總額預(yù)付+按病種付費混合的支付方式逐步過渡比較可?。旱聡紫葘嵭械氖强傤~預(yù)付制支付方式改革，隨著按病種付費機制的逐步成熟，才逐步推行總額預(yù)付+按病種付費混合的支付方式，這種漸進式的改革我們認為是比較可取的改革方向?？傤~預(yù)付仍主要針對醫(yī)療機構(gòu)，而非處方藥：由于德國和加拿大都不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療費用增長的主要矛盾來自住院治療費用，因此兩國的改革都針對住院治療費用，由其實際影響來看，主要是住院治療費用受到較大影響。改革后德國藥品費用增長放緩主要受降價影響較大，當然輔助用藥和濫用藥行為的減少也有一定影響；加拿大藥品費用增長放緩主要和醫(yī)療機構(gòu)用藥趨于理性有關(guān)，由兩國的改革來看，總額預(yù)付對一些無效的輔助用藥和存在濫用品種可能存在影響，而療效確切、價格合理的仿制藥將長期受益。四、我國：按病種付費是長期趨勢，但短期只能實施總額預(yù)付1、醫(yī)保全覆蓋后，支付方式改革勢在必行，但短期壓力不大（1）基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，衛(wèi)生費用增長加速隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善以及新醫(yī)改8500億元的大力投入，國內(nèi)醫(yī)保覆蓋面迅速擴大：根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，2023-2023年，我國新農(nóng)合參合人數(shù)從1.79億大幅提升到8.32億人；城鎮(zhèn)居民擁有醫(yī)保人數(shù)從1.38億提升至4.73億人。可以說，我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，做到了全覆蓋。醫(yī)保的大規(guī)模擴容，帶來的必然結(jié)果就是衛(wèi)生費用支出的快速增長，2023年我國衛(wèi)生總費用為2.43萬億元，是2023年的5.3倍，復(fù)合增速16.35%；政府衛(wèi)生支出為7379億元，是2023年的10倍，復(fù)合增速23.7%！我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例從2023年的4.62%上升至2023年的5.15%；政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從2023年的15.5%大幅上升至2023年的30.4%；個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從2023年的59%下降至2023年的34.9%?？傮w而言，2023-2023年間，醫(yī)保大擴容帶來的效果是明顯的：衛(wèi)生總費用快速增長；政府支出比例持續(xù)提升，個人支出比例持續(xù)下降。（2）醫(yī)保基金短期結(jié)余較高，但長期壓力較大，基金結(jié)余率地區(qū)差異大我國當前是否有必要進行醫(yī)保支付方式改革，控制衛(wèi)生費用的過快上漲？我們可以通過近幾年醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行判斷：基金短期收支壓力不大：以城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；馂槔?，經(jīng)過多年運行，基金累計結(jié)余高達5700億！當期結(jié)余率還維持在20%左右的高水平，遠高于10%的國際公認水平，總體來說，我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余較高，短期收支壓力并不大。基金中長期收支壓力較大：隨著我國實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，未來基金收入將逐步放緩，而隨著人口老齡化的加劇，基金支出將逐步加速，由圖40可以看出近幾年我國醫(yī)保基金支出增速均高于收入增速，醫(yī)保基金收支的長期壓力將一直存在。如果不實施醫(yī)?？刭M，在目前的收入和支出增速水平下，我們預(yù)測我國醫(yī)?；鹂赡茉?023年前后出現(xiàn)虧空，因此現(xiàn)階段開始逐步實施醫(yī)?？刭M仍是有必要的。醫(yī)保基金結(jié)余地區(qū)差異大：雖然短期內(nèi)我國醫(yī)?；疬€不存在收支壓力，但基金收支的地區(qū)差異比較大，如北京、上海、天津、湖南四個地區(qū)基金當期結(jié)余率較低，因而會面臨一定收支壓力，（上海2023年全面實施總額預(yù)付，導(dǎo)致當年結(jié)余率較高），而其余大部分地區(qū)當期結(jié)余率都處在較高水平，加之沉淀的累計結(jié)余，短期內(nèi)收支壓力都不大。通過上述分析，我們認為當前我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余較高，總體來說短期內(nèi)收支壓力并不大，但北京和上海等少部分地區(qū)基金已經(jīng)面臨一定收支壓力；長期來看，在人口老齡化不斷加劇，基金收入來源有限的情況下，醫(yī)?；痖L期收支壓力將一直存在，如不采取必要的控費措施，我們預(yù)測我國醫(yī)?；鹂赡茉?023年前后出現(xiàn)虧空，因此現(xiàn)在逐步探索醫(yī)保支付方式改革是有必要的。2、我國醫(yī)保支付方式改革的前期探索（1）以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點”，拉開醫(yī)保支付方式改革的大幕早在上世紀90年代起，以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點”就已經(jīng)開始率先探索醫(yī)保支付方式的改革。以鎮(zhèn)江為例，上世紀90年代進行了三種付費方式的探索，從其實施效果看，“按服務(wù)單元付費”和“個人賬戶按實支付”均無法控制衛(wèi)生費用；總額控制雖然能有效控制衛(wèi)生費用，但同時也可能會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，產(chǎn)生推諉病人等現(xiàn)象，加劇了醫(yī)患矛盾，也并非合理的支付方式。2023年之后，鎮(zhèn)江開始探索多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算辦法：如對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行以“按人頭付費”為核心、“總額預(yù)付”和“按項目付費”為補充的結(jié)算方式；對二級以上醫(yī)院實行“總額預(yù)付”和部分疾病“單病種付費”（病種不多，如闌尾炎手術(shù)，剖腹產(chǎn)手術(shù)等）相結(jié)合的付費方式，針對各種政策弊端采取防范措施，2023-2023年全市衛(wèi)生費用增幅都控制在12%左右，基本能實現(xiàn)遏制衛(wèi)生費用過快增長的目的。（2）擴大按病種付費試點的改革初步試點階段：2023年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，提出30個病種在七個省市開展收費試點，標志著我國開始實施按病種付費的探索工作，隨著各地試點工作的開展，我國按病種付費也取得了一定的工作進展：根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，到2023年底，我國已制定臨床路徑累計達到222個病種，全國有30個省共計1383家醫(yī)院開展臨床路徑管理，累計收集病例36萬多；上海市衛(wèi)生局數(shù)據(jù)顯示，到2023年底，開展臨床路徑管理的14家市級醫(yī)院，平均住院天數(shù)縮短10%-25%，大部分病種出院均次費用下降10%左右。擴大試點階段：2023年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《2023年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》，要求在年底前，制定下發(fā)的臨床路徑數(shù)量增加到300個，50%的三甲醫(yī)院和20%的二甲醫(yī)院實行臨床路徑管理的病種數(shù)每家醫(yī)院不少于10個和5個。雖然政府要求擴大試點范圍，但各地政策文件中無論是試點醫(yī)院數(shù)量還是試點病種種類都非常少，且以闌尾炎、剖宮產(chǎn)等臨床常見手術(shù)為主。目前我國實施的試點只能算是“單病種付費”，與國際盛行的DRGs還是有相當大的差別，可以這樣說，單病種付費只是DRGs改革的初級階段而已（DRGs雖然只有600多組，但覆蓋了整個疾病譜；而單病種收費只覆蓋有限的疾病種類，如果要全覆蓋，可能要上萬個，短期內(nèi)實施難度極大）。（3）以上海為代表的“總額預(yù)付”改革雖然我國已經(jīng)擴大了按病種付費的試點工作，但由病種分類，試點醫(yī)院數(shù)量等方面來看，按病種付費仍處在探索階段，還有相當長的路要走，而以上海為代表的“總額預(yù)付”已經(jīng)取得了實質(zhì)性進展。2023年政府開始推進職工醫(yī)保制度改革后，醫(yī)療費用的增速高達30%以上，醫(yī)?；鹗罩毫薮?，為此上海市開始探索總額預(yù)付的支付方式改革：經(jīng)過十年改革，上海逐漸形成了以總額預(yù)算為主體，按服務(wù)項目付費，部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存的混合支付模式，可以說上海的醫(yī)保支付方式改革與德國較為類似，都遵循循序漸進的改革方式，由總額預(yù)付逐步向總額預(yù)付為主體，按病種付費、按項目付費等多種付費方式并存的過渡，我們認為上海的改革模式為我國未來醫(yī)保支付方式改革提供了很好的范本。3、按病種付費是長期趨勢，但短期內(nèi)總額預(yù)付更為可行2023年5月，人力資源與社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出探索總額預(yù)付，門診按人頭付費，住院費用按病種付費的醫(yī)療保險付費方式改革目標。并且要將定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進行醫(yī)療費用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。2023年12月4日，人保部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，提出按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長。我們認為，在目前單一的按項目付費的基礎(chǔ)上，實施多種醫(yī)保支付方式并存的改革勢在必行，長期來看，按病種付費將成為主流支付方式；短期而言，總額控制下的按項目付費可能是改革前的過渡方式。（1）長期：實施按病種付費的改革是大趨勢前面我們分析過，按病種付費是國際上主流的醫(yī)保支付方式，例如美國，早在2023年Medicare計劃住院費用中按病種支付的比例就已高達66%（參見圖3）；在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用支出之間的平衡方面，按病種付費與其他支付方式相比，有一定的優(yōu)勢和合理性（參見表1和圖1）。此外，全球已經(jīng)有30多個國家和地區(qū)啟動或完成了按病種付費的醫(yī)保支付方式改革，包括美國、英國、德國、日本、澳大利亞、臺灣等。我們認為，按病種付費作為國際主流的醫(yī)保支付方式，在我國已經(jīng)完成了醫(yī)保全覆蓋的背景下，探索和逐步實施按病種付費將是我國醫(yī)保支付方式改革的長期趨勢和重點。（2）短期：總額控制下的按項目收費可能是過渡雖然說按病種付費是長期的改革方向和趨勢，但我們從美國和德國按病種付費的改革歷程來看，實施按病種付費的改革非常復(fù)雜，包括臨床路徑的落實、對各類疾病的分組、確定支付的流程和費用計算等，鑒于疾病的復(fù)雜性，實施按病種付費的改革注定是曠日持久的過程，美國和德國等歐美國家實施改革耗費的時間都在十年以上。我們認為，我國要完成以按病種付費的支付方式轉(zhuǎn)變，在目前的進度上起碼也需要5年以上的時間。在按病種付費條件尚不成熟的情況下，德國70年代開始實施的總額預(yù)付或許為我國醫(yī)保支付方式改革提供了方向，而且2023年12月人保部下發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》也提出了總額預(yù)付的改革方向，無論是參考歷史經(jīng)驗還是我國現(xiàn)階段頒布的一系列改革政策文件，我們認為在當前沒有條件實施按病種付費的情況下，總額控制下的按項目付費可能是過渡期的醫(yī)保支付方式，如上海的經(jīng)過近十年的改革，總額預(yù)付已經(jīng)取得了實質(zhì)性進展，基本可以代表短期內(nèi)的改革方向。五、總額預(yù)付對醫(yī)療體系和醫(yī)藥行業(yè)的可能影響1、總額預(yù)付能有效控費，但解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題在總額預(yù)付制度下，醫(yī)療機構(gòu)會盡量避免觸碰這根紅線，醫(yī)保衛(wèi)生總費用增速和次均衛(wèi)生費用會受到預(yù)算影響而有所降低，這一結(jié)論我們已經(jīng)在德國和加拿大的歷史分析中得到驗證。就國內(nèi)而言，我們認為總額預(yù)付的確能起到控制醫(yī)保費用過快增長的問題，然而，總額預(yù)付是否可以有效地遏止醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端，切實減輕患者負擔(dān)？我們認為，在現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，即使實施總額預(yù)付，也很難遏制醫(yī)療機構(gòu)的上述弊端，相反，還有可能導(dǎo)致推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及個人支付比例提高等新問題的出現(xiàn)。實際上，我們認為包括按病種付費在內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革，也不能完全解決我國現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的問題。（1）總額預(yù)付能有效控制醫(yī)保支出的過快增長在總額預(yù)付制度下，醫(yī)療機構(gòu)超醫(yī)保限額的費用將不予報銷，因此醫(yī)保費用支出增速能夠有效控制在既定的目標范圍內(nèi)，由上海市改革的實際效果來看，2023年上海開始全面實施總額預(yù)付時，當年的醫(yī)保基金結(jié)余率驟升，支出增速驟降，與全國趨勢形成明顯反差！這充分說明總額預(yù)付對醫(yī)保費用支出的控制力度非常有效。（2）但醫(yī)保支付方式的改革，改變不了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾縱觀美國、德國、加拿大醫(yī)保支付方式改革歷程，無論是按病種付費還是總額預(yù)付，都主要針對住院治療費用的過快上漲，而非藥品費用。這是因為國外并不存在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，藥品費用占衛(wèi)生費用的比重都比較小，改革也主要是限制了過度的醫(yī)療服務(wù)，如人為增加診療、延長住院時間等。從理論上來講，實施按病種付費、總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，提高其合理性和有效性，能基本規(guī)避開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等現(xiàn)象。從前面討論過的國外經(jīng)驗來看，醫(yī)保支付方式改革對降低衛(wèi)生費用增速、縮短住院時間等都有著積極的作用。然而，無論是美國、德國、加拿大，實施醫(yī)保支付方式的改革都建立在不存在以藥養(yǎng)醫(yī)的基礎(chǔ)之上；即使是一度也存在以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥不分家的日本，也是在基本解決了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題之后，于2023年才開始正式實施DRGs的試點改革（截止到現(xiàn)在DRGs也沒有全面實施）。我國醫(yī)療體系有其特殊性，不能簡單的和國外進行類比。醫(yī)保支付方式改革，是對現(xiàn)有的按項目付費制度進行改革，當然，以按項目付費為主的醫(yī)保支付方式固然需要改變，但是，當公立醫(yī)院改革逐漸進入深水區(qū)，如何改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀才是目前面臨的最大難題。為什么在討論醫(yī)保支付方式改革之前要提到以藥養(yǎng)醫(yī)的問題？眾所周知，我國醫(yī)院一直實行以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，15%的藥品加成、醫(yī)院的“二次議價”以及醫(yī)生的回扣一直是醫(yī)院和醫(yī)生個人收入的重要來源，在利益的驅(qū)動下，醫(yī)療機構(gòu)不可避免出現(xiàn)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等現(xiàn)象，這些弊端不僅僅與現(xiàn)有的按項目付費有關(guān)，更主要的是，與以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀密切相關(guān)。因此，我國醫(yī)療體制需要改變的兩個問題，首當其沖的是以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，其次才是按項目付費的醫(yī)保支付方式！無論是總額預(yù)付，還是按病種付費的醫(yī)保支付方式改革，都只能解決醫(yī)保費用過快增長的增長，而解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的根本問題！在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，我國藥品占衛(wèi)生總費用的比例常年居高不下，一直維持在40%以上，這一比例遠遠高出其他國家：2023年藥品支出占衛(wèi)生費用的比例，中國是43.4%，美國是11.9%，其他國家中韓國和日本最高，分別為22.5%和20.8%。從國際比較來看，我國藥品銷售占衛(wèi)生總費用的比例顯然偏高。我國藥占比全球最高，主要是現(xiàn)有以藥養(yǎng)醫(yī)的體制造成的，由于藥品是醫(yī)院和醫(yī)生重要的收入來源，醫(yī)院可以通過藥品銷售獲得15%的加成收入，醫(yī)生的陽光工資難以補償合理收入，在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)生均有一定的動力多開藥、開高價藥。注：中國是住院費用中藥品占衛(wèi)生費用的比例，不包括門診的藥品（門診藥占比更高）造成我國醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的原因，一方面是政府投入不足，15%的藥品加成收入就是對醫(yī)院補貼政府應(yīng)當?shù)耐度耄涣硪环矫?，我國對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格一直進行嚴格的管制，我國醫(yī)療服務(wù)的價格遠遠低于其他國家的水平，難以完全補償醫(yī)院和醫(yī)生的收入。由于政府投入的不足和長期嚴重偏低的醫(yī)療服務(wù)價格，使得我國醫(yī)生的陽光收入遠遠低于發(fā)達國家的水平，只能靠藥品收入來對醫(yī)生的合理社會勞務(wù)價值進行補償。當然，以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，不是本篇報告討論和分析的重點，在此不作更多論述。（4）總額預(yù)付可能帶來的潛在問題前面我們分析過，總額預(yù)付僅僅是一種較為粗放的醫(yī)保支付方式，雖然能有效控制醫(yī)保費用的過快增長，但與按病種付費相比，不夠精細化和科學(xué)化，也可能會導(dǎo)致推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及個人支付比例提高等新問題的出現(xiàn)。因此，我們重申前面的結(jié)論，總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式，只能作為實施按病種付費之前的過渡，而非終極解決方案。以上海某三甲醫(yī)院腫瘤科出院病人的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例（該院2023-2023年開始試點總額預(yù)付），在實施總額預(yù)付后，該院2023年人均醫(yī)保費用支出僅增長2%，病人自付比例卻大幅提高到45%，遠遠高于2023年全國35%的平均水平，這在一定程度上說明總額預(yù)付存在導(dǎo)致患者自付比例提高的隱患。我們再以一組上海部分試點三甲醫(yī)院2023-2023年門診次均費用和復(fù)診次數(shù)的變化發(fā)現(xiàn)其中原因。2023年上海三甲醫(yī)院門診次均費用沒有增長，但我們同樣看到患者復(fù)診次數(shù)的增加，即門診次均費用的不增長可能是建立在增加病人復(fù)診次數(shù)基礎(chǔ)上的，預(yù)付費制度即使有效，實際效果也要大打折扣。由以上數(shù)據(jù)我們可以看到，總額預(yù)付確實存在醫(yī)療機構(gòu)將超預(yù)算費用轉(zhuǎn)嫁給患者的風(fēng)險，患者自費比例的提高也將在一定程度上削弱整體支付能力。2、總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的可能影響我們認為，如果總額預(yù)付制度在全國范圍內(nèi)普遍實施，醫(yī)保費用的增速將不可避免的放緩，患者自費比例可能會有所提升，這些都可能影響醫(yī)藥行業(yè)的整體增速。不過，行業(yè)結(jié)構(gòu)可能會發(fā)生變化，進口替代的?？品轮扑帉闹惺芤?，進一步提高市場占有率。（1）行業(yè)整體增速預(yù)計放緩由于上海市推行總額預(yù)付比較完善，通過上海市與全國樣本醫(yī)院的用藥金額變化可以透視總額預(yù)付對行業(yè)的整體影響：根據(jù)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，自2023年擴大總額預(yù)付試點以來，上海市樣本醫(yī)院用藥金額增速已由高于行業(yè)平均水平下滑到低于行業(yè)平均水平，說明總額預(yù)付可能對醫(yī)藥行業(yè)整體增長帶來一定負面影響。（2）外資企業(yè)市場份額受擠壓，國內(nèi)?？扑廄堫^進口替代加速在總額預(yù)付制度下，我們認為國內(nèi)龍頭企業(yè)有望憑借低廉的價格和較強的學(xué)術(shù)營銷能力繼續(xù)蠶食外資企業(yè)市場，外資企業(yè)市場份額將逐步降低，而國內(nèi)?？朴谬堫^進口替代進程將有所加速。根據(jù)樣本醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，受總額預(yù)付改革的影響，國內(nèi)主要外資企業(yè)在上海市場份額已經(jīng)由2023年的41%下降到2023Q3的38.5%，與外資企業(yè)在全國市場份額仍有所上升的趨勢形成鮮明對比！在具體品種的市場結(jié)構(gòu)方面，具備品牌與學(xué)術(shù)營銷能力的?？扑廄堫^企業(yè)主打產(chǎn)品在上海的市場份額均高于全國平均水平，尤其是近三年進口替代趨勢更加明顯，這些數(shù)據(jù)均能說明在總額預(yù)付制度下，國內(nèi)專科藥龍頭憑借良好的產(chǎn)品質(zhì)量與較強學(xué)術(shù)營銷能力，進口替代趨勢有望加速?？傮w而言，雖然總額預(yù)付能夠控制醫(yī)保衛(wèi)生費用的增長，但鑒于醫(yī)院相對于患者的強勢地位，存在超支費用轉(zhuǎn)嫁給患者的風(fēng)險，患者自費比例將提高，在一定程度上削弱其整體支付能力，因此如果嚴格實施總額預(yù)付，對醫(yī)藥行業(yè)增長將不可避免帶來一定負面影響。就用藥結(jié)構(gòu)而言，部分濫用品種可能受到的沖擊更大（如抗生素、輔助用藥等），有臨床剛性需求的一線治療藥物相對影響更小，部分進口替代的專科用藥甚至有可能因為其較高的性價比而進一步擠壓原研企業(yè)的市場份額。3、小結(jié)：醫(yī)保支付方式改革，路漫漫其修遠兮從國外經(jīng)驗來看，實施醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)療機構(gòu)的影響較為顯著，過度醫(yī)療的現(xiàn)象在一定程度上得到了抑制，病人的住院時間明顯縮短，醫(yī)院的盈利能力也有一定程度的下滑；然而藥品市場無論短期還是長期受到的影響都比較小，在剛性需求的驅(qū)動下，藥品市場繼續(xù)保持了穩(wěn)定增長。展望國內(nèi)，由于存在以藥養(yǎng)醫(yī)的特殊性，我們認為國外的經(jīng)驗不能簡單的照搬到國內(nèi)。對于醫(yī)保支付方式改革，我們的觀點是：先解決以藥養(yǎng)醫(yī)，后實施按病種付費。如前所述，如果以藥養(yǎng)醫(yī)的問題沒有得到解決，單獨進行按病種付費的醫(yī)保支付方式改革很難成功，當前公立醫(yī)院改革的首要點在于如何解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，醫(yī)保支付方式的改革只是其次。按病種付費的改革是個漫長的過程。參考國外的經(jīng)驗，從開始試點到最后完成DRGs的全面推廣，起碼需要十年以上的時間?，F(xiàn)在雖然有國外的成功經(jīng)驗可以參考，但在我國特有的醫(yī)療體制下實施按病種付費的改革，依然將是個漫長的過程（即使先解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題）。醫(yī)保支付方式改革與探索取消以藥養(yǎng)醫(yī)可能同步進行。目前我國已經(jīng)在部分地區(qū)和醫(yī)院實施了按病種付費、總額預(yù)付為代表的試點，我們預(yù)計取消以藥養(yǎng)醫(yī)的探索將與之同步進行，也許在解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題成功之后，醫(yī)保支付方式改革也已成熟，這樣有望縮短改革的時間。當然，我們認為要解決公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，同樣也需要漫長的時間。醫(yī)?？刭M已成必然，總額預(yù)付先行。前面我們討論過我國實施醫(yī)保支付方式改革的背景，在醫(yī)保已完成全覆蓋，衛(wèi)生費用支出增長迅速的大背景下，控制醫(yī)保費用過快增長已成為政策的必然選擇，在按病種付費短期無法成行的前提下，總額預(yù)付將會成為控制醫(yī)保費用的主要手段，當然這一政策何時會在全國范圍內(nèi)普遍實施還不確定。國內(nèi)?？扑廄堫^有望受益。雖然推行醫(yī)保支付方式改革并不能解決現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題，但面對醫(yī)療費用支出上限的巨大壓力，醫(yī)療機構(gòu)也將被動做出調(diào)整，如提高仿制藥的使用比例等，的確能有效控制醫(yī)保費用的過快增長。從上海市的總額預(yù)付改革中我們已經(jīng)看到了這個趨勢，長期而言醫(yī)保支付方式改革將有利于國內(nèi)?？扑廄堫^進口替代進程的加速，比如腫瘤藥龍頭企業(yè)恒瑞醫(yī)藥、免疫抑制劑和糖尿病龍頭企業(yè)華東醫(yī)藥、抗凝血用藥龍頭企業(yè)信立泰、麻醉和精神用藥企業(yè)恩華藥業(yè)、造影劑企業(yè)北陸藥業(yè)等。

2023年IPTV行業(yè)分析報告2023年4月目錄一、IPTV真正受益于“三網(wǎng)融合”、“寬帶中國” 31、三網(wǎng)融合：網(wǎng)絡(luò)運營商推動IPTV的動力 32、寬帶中國：IPTV高清化及增值業(yè)務(wù)的增長引擎 43、與有線電視的競爭：捆綁銷售、一線入戶優(yōu)勢明顯 6二、以“合作”姿態(tài)在產(chǎn)業(yè)鏈中占據(jù)有利地位 71、政策監(jiān)管已趨完善穩(wěn)定 72、合作心態(tài)開放，促進多方共贏 83、積極持續(xù)投資影視內(nèi)容形成積累 9三、未來增長看點在IPTV挖潛與OTT擴張 91、IPTV增長依靠增值業(yè)務(wù)提升ARPU 92、機頂盒“小紅”領(lǐng)先布局 113、IOTV：發(fā)揮IPTV與IPTV的協(xié)同效應(yīng) 12一、IPTV真正受益于“三網(wǎng)融合”、“寬帶中國”1、三網(wǎng)融合：網(wǎng)絡(luò)運營商推動IPTV的動力我國“三網(wǎng)融合”方案提出、試點已有多年，從目前三網(wǎng)融合進程中來看，電信系更占優(yōu)勢，IPTV是電信系進入視頻領(lǐng)域重要的成功戰(zhàn)略。電信系網(wǎng)絡(luò)運營商在現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)上開展IPTV視頻業(yè)務(wù)也非常平滑。我國擁有超過4億多電視用戶，網(wǎng)絡(luò)用戶近2億，寬帶網(wǎng)絡(luò)用戶為IPTV的潛在客戶。三網(wǎng)融合試點的第一階段（2023-2021年）已經(jīng)收官，即將邁入推廣階段（2022-2020年），第二批54個試點城市已經(jīng)包括全國大部分重要省市，覆蓋人口超過3億。在電信、視頻網(wǎng)站、廣電等各利益方的參與下，我國IPTV用戶數(shù)已從2022年的470萬戶發(fā)展到了2021年底的2300萬，成為全球IPTV用戶最多的國家。預(yù)計未來兩年仍將有40%-50%的增速，2022年底用戶數(shù)有望達到3400萬的規(guī)模。2、寬帶中國：IPTV高清化及增值業(yè)務(wù)的增長引擎帶寬決定著IPTV是否能夠?qū)崿F(xiàn)高清內(nèi)容的傳輸，進而決定IPTV的用戶體驗。今年四月工信部、國家發(fā)改委等部委發(fā)布《關(guān)于實施寬帶中國2022專項行動的意見》：目標2022年新增光纖入戶覆蓋家庭3500萬戶，同時寬帶接入水平將有效提升，使用4M及以上寬帶接入產(chǎn)品的用戶超過70%。各省級網(wǎng)絡(luò)運營商也反應(yīng)迅速積極，出臺相關(guān)規(guī)劃。IPTV業(yè)務(wù)作為電信運營商推動寬帶升級服務(wù)的重要賣點。運營商的推廣積極性高。例如2020年上海電信發(fā)布的＂二免一贈一極速＂的＂城市光網(wǎng)＂計劃，與百視通聯(lián)手推出IPTV3.0視頻業(yè)務(wù)，共同發(fā)力高清IPTV業(yè)務(wù)。電信與百視通的合作使得此次寬帶升級實施順利，上海IPTV用戶也發(fā)展到了百萬規(guī)模。而帶寬約束被打破后，高清點播也將成為IPTV增值業(yè)務(wù)的重要增長引擎之一。從IPTV存量的廣度上來看，我國IPTV當前的區(qū)域性明顯，集中在上海、江蘇、廣東等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，其中僅江蘇一省就已經(jīng)發(fā)展了430萬的客戶規(guī)模，占比18.9%。這種情況與中國電信在發(fā)達地區(qū)寬帶基礎(chǔ)建設(shè)優(yōu)異相關(guān)。西部和北部地區(qū)市場依然廣闊，有待于中國聯(lián)通和中國移動的發(fā)力。寬帶及光纖業(yè)務(wù)作為中國電信目前最為核心的一塊領(lǐng)域，其市場領(lǐng)先的優(yōu)勢由來已久，相比而言，覆蓋了大部分北方省市的中國聯(lián)通和中國移動的積極性是行業(yè)的最大變數(shù)。2021年以來，兩家公司都在寬帶業(yè)務(wù)方面積極發(fā)力，以中國移動為例：2021年中國移動新增FTTH覆蓋家庭超過180萬戶；使用4M及以上寬帶產(chǎn)品的用戶超過50%；新增寬帶端口320萬個；新增固定寬帶接入家庭超過120萬戶。3、與有線電視的競爭：捆綁銷售、一線入戶優(yōu)勢明顯IPTV最直接的競爭者是各地的有線電視。價格上來看，由于歷史原因，我國有線電視網(wǎng)的公益屬性導(dǎo)致其價格相對較低，這也成為有線電視網(wǎng)絡(luò)市場化程度低、升級換代困難，“三網(wǎng)融合”中競爭能力弱的原因。IPTV基于IP網(wǎng)絡(luò)傳輸，通常要在邊緣設(shè)置內(nèi)容分配服務(wù)節(jié)點，配置流媒體服務(wù)及存儲設(shè)備，而有線數(shù)字電視的廣播網(wǎng)采取的是HFC或VOD網(wǎng)絡(luò)體系，基于DVDIP光纖網(wǎng)傳輸，在HFC分前端并不需要配置用于內(nèi)容存儲及分發(fā)的視頻服務(wù)器，運營成本大大降低。但帶來的問題是如要實現(xiàn)視頻點播和雙向互動則必須將廣播網(wǎng)絡(luò)進行雙向改造。從技術(shù)角度看，IPTV成本較高，難以與有線電視比拼價格。但IPTV的優(yōu)勢在于可以直接利用互聯(lián)網(wǎng)，而與寬帶的捆綁銷售能夠大大降低客戶對價格的敏感度。在各地網(wǎng)絡(luò)運營商的支持下，IPTV與寬帶捆綁營銷，對于用戶來講，更像是寬帶贈送的增值業(yè)務(wù)，收費模式則可以訂制，包月、按頻道等，靈活而更有針對性。而“三網(wǎng)融合”進程中的電信系寬帶接入商的強勢，使用戶在互聯(lián)網(wǎng)光纖一線入戶后，較為自然的選擇IPTV作為電視方案。二、以“合作”姿態(tài)在產(chǎn)業(yè)鏈中占據(jù)有利地位1、政策監(jiān)管已趨完善穩(wěn)定由于電視內(nèi)容播控屬于國家宣傳范疇，監(jiān)管較為嚴格。根據(jù)廣電總局43號文規(guī)定，IPTV集成播控總平臺牌照由中央電視臺持有，而分平臺牌照由省級電視臺申請。廣電總局要求通過IPTV集成播控平臺及各地分平臺來達到“可管可控”的方針。與央視的合資公司正式落地將解除市場對百視通IPTV業(yè)務(wù)政策性風(fēng)險的擔(dān)憂。過去擁有IPTV全國性運營牌照四家分別是：上海文廣（百視通）、央視國際、南方傳媒、中國國際廣播電臺。5月18日，百視通和央視IPTV合資公司“愛上電視傳媒有限公司”完成工商注冊正式成立，成為全國唯一中央級集成播控平臺。其中百視通股權(quán)占比45%。合資公司同時減少了與地方臺和有線網(wǎng)運營商的溝通成本。IPTV的發(fā)展對地方電視臺和有線網(wǎng)絡(luò)運營商的沖擊最大，43號文再次強調(diào)IPTV總分二級播控平臺的落實，城市臺喪失了內(nèi)容的運營主導(dǎo)權(quán)，收入分配權(quán)掌握在省平臺手中；而IPTV是網(wǎng)絡(luò)運營商直接搶占了有線數(shù)字電視的客戶。CNTV在廣電系統(tǒng)內(nèi)有良好的關(guān)系，能夠有效降低溝通成本。2、合作心態(tài)開放，促進多方共贏公司一方面與CNTV合資成立全國集成播控平臺，另一方面在與中國電信為主的網(wǎng)絡(luò)接入運營商的的長期合作中建立了良好的伙伴關(guān)系和市場經(jīng)驗。長期的市場運營環(huán)境使電信運營商在產(chǎn)品推廣、業(yè)務(wù)計費、系統(tǒng)維護、客戶服務(wù)方面有相對廣電系統(tǒng)比較顯著的優(yōu)勢。百視通合作心態(tài)開放，在與電信運營商和電視臺的長期合作中積累了市場經(jīng)驗。從歷史上看，在IPTV市場的第一輪搶占中，機制靈活的百視通通過與電信運營商合作，迅速地搶占了市場；而具有顯著資源和內(nèi)容優(yōu)勢的CNTV卻受體制制約，用戶開發(fā)非常緩慢；IPTV市場最終形成了以百視通用戶為主體的局面，為統(tǒng)一播控平臺合資公司中具體條款方案的商定創(chuàng)造了條件。百視通與其它牌照商也有較多合作，如2021年5月，百視通與國廣東方宣布啟動互聯(lián)網(wǎng)電視業(yè)務(wù)全面發(fā)展合作，利用其國際資源加快自己的國際化策略。百視通與終端制造商的合作：1）一體機：2020年4月，百視通聯(lián)合海爾推出卡薩帝電視。此外，公司與康佳、三星、夏普均有智能電視方面的合作。2）互聯(lián)網(wǎng)電視機頂盒：2021年1月，百視通與聯(lián)想共同推出了互聯(lián)網(wǎng)電視機頂盒A30。3、積極持續(xù)投資影視內(nèi)容形成積累隨著產(chǎn)業(yè)競爭的激烈，最終影響用戶選擇的還是內(nèi)容之本。百視通注重在影視內(nèi)容上的投入，每年在內(nèi)容上的投入約為3-5億，持續(xù)的投入建成了較大的網(wǎng)絡(luò)視聽版權(quán)庫，節(jié)目總量超過40萬小時，其中高清節(jié)目總量超過5萬小時，覆蓋了70%的熱播劇和國內(nèi)外強檔電影。以美國的Netflix為例可以看到精品內(nèi)容的重要性，2022一季度年Netflix業(yè)績大幅超預(yù)期，自制劇和獨播劇是重要推力，根據(jù)Netflix的統(tǒng)計，平臺上最為熱播的top200部劇中有113部為獨有，尤其是2月1日獨家上線13集的自制內(nèi)容“紙牌屋”受到熱捧為網(wǎng)站吸引了大量流量。三、未來增長看點在IPTV挖潛與OTT擴張1、IPTV增長依靠增值業(yè)務(wù)提升ARPU百視通70%以上的營業(yè)收入來自IPTV業(yè)務(wù)，2021年該項業(yè)務(wù)營收達到14.2億，同比增長73%。截止2021年末，公司IPTV用戶數(shù)已達1600萬，同比增長60%；ARPU值增長8.3%，達88.62元/年。不同于網(wǎng)絡(luò)視頻用戶，電視用戶轉(zhuǎn)換成本高，客戶粘性大。根