護(hù)士崗位制度-職責(zé)-應(yīng)急預(yù)案

PAGEPAGE100護(hù)理人員崗位職責(zé)與工作制度2011-9-29目錄規(guī)劃與法規(guī)§。中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）§。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范§.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一部分護(hù)理工作核心制度一、分級(jí)護(hù)理制度二、醫(yī)囑執(zhí)行制度三、急救藥品、器材管理制度四、護(hù)理文件書寫制度五、病房管理制度六、交接班制度七、查對(duì)制度八、消毒隔離制度九、搶救工作制度十、差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度十一、藥品器材管理制度第二部分護(hù)理工作制度護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度護(hù)理會(huì)診制度護(hù)理查房制度護(hù)患溝通制度安全管理制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度褥瘡登記（預(yù)報(bào)）制度護(hù)士管理制度護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度各類護(hù)理人員的培訓(xùn)管理制度臨床護(hù)理教學(xué)管理制度、進(jìn)修人員管理制度護(hù)理部工作制度注射（抽血)室、輸液室護(hù)理工作制度急診室護(hù)理工作制度監(jiān)護(hù)室護(hù)理制度重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)管理制度產(chǎn)房工作制度母嬰同室管理制度血液凈化中心工作制度導(dǎo)管室工作制度手術(shù)室護(hù)理工作制度中心供應(yīng)室管理制度第三部分護(hù)理管理人員職責(zé)一、護(hù)理部主任職責(zé)二、科護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)三、病房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)四、門診部護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)五、急診科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)六、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)七、消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)八、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)九、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)十、血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)十一、護(hù)理部干事職責(zé)十二、專職護(hù)理質(zhì)控人員職責(zé)第四部分護(hù)理技術(shù)人員職責(zé)主任護(hù)師（副主任)護(hù)師職責(zé)病區(qū)主管護(hù)師職責(zé)病區(qū)護(hù)師職責(zé)病區(qū)護(hù)士職責(zé)急診科主管護(hù)師職責(zé)急診科護(hù)師職責(zé)急診科護(hù)士職責(zé)手術(shù)室主管護(hù)師職責(zé)手術(shù)室護(hù)師職責(zé)手術(shù)室護(hù)士職責(zé)供應(yīng)室主管護(hù)師職責(zé)供應(yīng)室護(hù)師職責(zé)供應(yīng)室護(hù)師職責(zé)門診部主管護(hù)師職責(zé)門診部護(hù)師職責(zé)門診部護(hù)士職責(zé)血液凈化中心主管護(hù)師職責(zé)血液凈化中心護(hù)師職責(zé)血液凈化中心護(hù)士職責(zé)產(chǎn)房主管護(hù)師職責(zé)產(chǎn)房助產(chǎn)護(hù)師職責(zé)產(chǎn)房助產(chǎn)士職責(zé)重癥監(jiān)護(hù)病房主管護(hù)師職責(zé)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)師職責(zé)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士職責(zé)第五部分護(hù)理應(yīng)急預(yù)案護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的預(yù)案患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者自殺的應(yīng)急預(yù)案患者墜床／摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)預(yù)案輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生化療藥液外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序預(yù)案患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案泛水的應(yīng)急預(yù)案 停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案失竊的應(yīng)預(yù)案火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案地震的應(yīng)急預(yù)案化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急預(yù)案規(guī)劃與法規(guī)§．中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年） ———衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]294號(hào) 二十一世紀(jì)初葉是我國(guó)加快全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期。黨中央、國(guó)務(wù)院明確指出：“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，直接關(guān)系到人民群眾的身體健康和生命安全，是社會(huì)進(jìn)步和人的全面發(fā)展的重要標(biāo)志，也是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)。”護(hù)理是以維護(hù)和促進(jìn)健康、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量為目的、運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)為人民群眾健康提供服務(wù)的工作。護(hù)理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)。為了更好地適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的形勢(shì),促進(jìn)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，維護(hù)人民群眾健康，特制定本規(guī)劃綱要。一、我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及問題新中國(guó)成立后，特別是改革開放以來(lái)，我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展迅速，成績(jī)顯著。主要表現(xiàn)在：（一）護(hù)士隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大,護(hù)理工作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用。截至2004年底，護(hù)士數(shù)量發(fā)展至130。78萬(wàn)名，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的29。8%。護(hù)士隊(duì)伍中具有大專以上學(xué)歷的人員達(dá)到25.6％,整體素質(zhì)得到提高。廣大護(hù)理工作者在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，辛勤工作、勤勉敬業(yè)、銳意進(jìn)取，為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保障和提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。特別是在人民群眾的健康和生命安全受到威脅的時(shí)刻,護(hù)理工作者勇于沖在最前線,不顧個(gè)人安危，不畏艱險(xiǎn)，忠誠(chéng)地履行救死扶傷、為人民健康服務(wù)的責(zé)任，彰顯了廣大護(hù)理工作者弘揚(yáng)人道主義精神,恪盡職守、無(wú)私奉獻(xiàn)的職業(yè)風(fēng)貌。（二）護(hù)理理念、工作內(nèi)涵、專業(yè)技術(shù)和服務(wù)領(lǐng)域得到一定發(fā)展.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和新的健康觀念對(duì)護(hù)理理念產(chǎn)生了深刻影響，豐富了護(hù)理工作內(nèi)涵.樹立以病人為中心的整體護(hù)理理念，以保障病人安全和診療效果為目標(biāo),滿足病人身心健康需求已成為臨床護(hù)理工作發(fā)展的方向。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和高新技術(shù)在診療工作中的運(yùn)用，臨床護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平顯著提高,護(hù)理在急危重癥、疑難癥患者的救治方面發(fā)揮著重要作用。為滿足人民群眾的健康服務(wù)需求，護(hù)理服務(wù)不斷向家庭、社區(qū)延伸，家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷、老年護(hù)理、日間病房等多樣化的社區(qū)護(hù)理服務(wù)有所發(fā)展.（三）護(hù)理教育發(fā)展迅速。自1983年我國(guó)恢復(fù)高等護(hù)理教育以來(lái)，護(hù)理教育從單一層次的中等護(hù)理教育逐步轉(zhuǎn)向?yàn)橹袑?、大專、本科及本科以上多層次的護(hù)理教育體系，為提高護(hù)士隊(duì)伍素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。（四）護(hù)理管理得到加強(qiáng)為保證護(hù)士隊(duì)伍基本素質(zhì)，保障護(hù)理質(zhì)量和病人安全,衛(wèi)生部于1993年頒布了《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，建立了護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度.各級(jí)各類醫(yī)院在健全護(hù)理管理組織體系,完善護(hù)理工作制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等方面取得了一定成效。我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展成績(jī)顯著，但也存在一些不容忽視的問題。護(hù)理工作與醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的要求和人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需求存在差距，應(yīng)當(dāng)引起高度重視,逐步解決。（一）護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)亟待進(jìn)一步加強(qiáng).一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量少，由于臨床護(hù)士數(shù)量不足，護(hù)理工作不到位的問題突出。據(jù)衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)400多所醫(yī)院的調(diào)查，病房護(hù)士與床位比平均為0.33:1,95％以上醫(yī)院住院病人的生活護(hù)理工作依靠家屬或者護(hù)工承擔(dān)。有的醫(yī)院為降低護(hù)士人力成本，以臨時(shí)工的方式和待遇聘用護(hù)士，嚴(yán)重影響了護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展.另一方面，護(hù)士的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)理念、業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)水平和能力與臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人民群眾多元化健康服務(wù)的需求存在差距，護(hù)士的專業(yè)化發(fā)展與臨床醫(yī)學(xué)相比相對(duì)滯后。(二）臨床護(hù)理工作需要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平。目前，臨床護(hù)理工作與患者需要、臨床診療工作要求存在差距：一是“以病人為中心”的整體護(hù)理理念尚未很好地落實(shí)在實(shí)際工作中，臨床護(hù)理工作還不同程度地存在不全面、不主動(dòng)、不到位的問題，與患者和臨床工作需求存在差距；二是護(hù)理的專業(yè)技術(shù)水平需要適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)疑難癥、急危重癥患者的護(hù)理水平有待進(jìn)一步提高；三是護(hù)理工作領(lǐng)域需要進(jìn)一步拓展,向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸。（三）護(hù)理管理的科學(xué)化水平需要提高.護(hù)理管理工作存在一些突出問題：一是護(hù)理管理的職能尚未得到充分發(fā)揮。醫(yī)院護(hù)理管理工作需要圍繞保障患者安全、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主線，建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人力資源管理，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性、創(chuàng)造性，保證臨床護(hù)理質(zhì)量。二是護(hù)理管理人員職責(zé)需要根據(jù)組織層次科學(xué)劃分和界定，建立責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的護(hù)理管理組織體系，優(yōu)化組合，提高效率.三是缺乏科學(xué)有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以客觀、全面地反映和促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量.我國(guó)護(hù)理管理人員大部分是從臨床護(hù)士中選拔到管理崗位，管理素質(zhì)和工作能力需要有新的提高。(四）護(hù)理教育需要進(jìn)一步發(fā)展和規(guī)范.護(hù)理教育的發(fā)展是建設(shè)高水平護(hù)士隊(duì)伍的基礎(chǔ)。改革開放以來(lái)，我國(guó)的護(hù)理教育雖然有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理專業(yè)發(fā)展對(duì)人才的需求仍存在差距：一是護(hù)理教育的層次結(jié)構(gòu)需要進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化；二是護(hù)理教學(xué)的辦學(xué)質(zhì)量有待提高；三是缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)士畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育；四是缺乏針對(duì)臨床護(hù)理工作需要，對(duì)?？谱o(hù)理崗位和護(hù)理管理崗位護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)。護(hù)理事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想和基本策略提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和全民族健康素質(zhì)是全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾的健康需求不斷增長(zhǎng)，要求得到更好的健康服務(wù)以獲得較高水平的健康，提高生命質(zhì)量.同時(shí)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變豐富了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，高新技術(shù)成果在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用促進(jìn)了診療技術(shù)的發(fā)展。這些都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更高要求，對(duì)護(hù)理工作在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用與功能、護(hù)理服務(wù)理念、工作內(nèi)涵、服務(wù)模式以及護(hù)理專業(yè)人員素質(zhì)、能力和技術(shù)水平等諸多方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。（一）指導(dǎo)思想堅(jiān)持護(hù)理工作為人民群眾健康服務(wù)的宗旨，樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持走適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理事業(yè)發(fā)展道路,加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平,推進(jìn)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求.（二）基本策略1、統(tǒng)籌規(guī)劃，分級(jí)負(fù)責(zé)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展的總體規(guī)劃、配套政策，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和實(shí)施情況檢查；各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)實(shí)際,制定具體實(shí)施方案，并組織實(shí)施。2、全面建設(shè)，突出重點(diǎn).全面推進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，重點(diǎn)是遵循“增加總量，調(diào)整結(jié)構(gòu)”的原則，加強(qiáng)對(duì)臨床一線護(hù)士人力資源的管理；遵循“鞏固基礎(chǔ),提高水平"的原則,在保證臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，以提高臨床若干專科領(lǐng)域的護(hù)理技術(shù)水平為著力點(diǎn),培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干,促進(jìn)護(hù)理工作的專業(yè)化發(fā)展。3、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理。宏觀層面要制定和完善護(hù)理方面的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；微觀層面，要完善醫(yī)院護(hù)理管理體制，創(chuàng)新工作機(jī)制，建設(shè)職責(zé)明確、責(zé)權(quán)統(tǒng)一、管理到位、監(jiān)督有力的護(hù)理管理體系，提高科學(xué)化護(hù)理管理水平。4、拓展服務(wù),面向社會(huì)。發(fā)展護(hù)理事業(yè)，核心在于滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求,以健康為中心，以需求為導(dǎo)向，不斷創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式,拓展工作內(nèi)涵，大力發(fā)展立足于社區(qū)和家庭的老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等護(hù)理服務(wù)，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。5、規(guī)范培養(yǎng)，形成體系。針對(duì)護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和對(duì)護(hù)士知識(shí)、技術(shù)和能力的要求，改革和發(fā)展護(hù)理教育，建立和完善包括崗前培訓(xùn)、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的終身教育體系，形成適合護(hù)理工作發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式。三、規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)（一）總目標(biāo)加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，拓展護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理教育，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。（二）具體目標(biāo)和工作任務(wù)1、依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益。頒布實(shí)施《護(hù)士管理?xiàng)l例》，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，明確護(hù)士的權(quán)利、義務(wù)和執(zhí)業(yè)規(guī)則，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，明確各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)士的使用、培養(yǎng)、待遇和管理方面的責(zé)任.2、增加臨床一線護(hù)士總量，實(shí)現(xiàn)護(hù)士人力資源的合理配置.根據(jù)診療技術(shù)的發(fā)展和臨床護(hù)理工作的需要，合理設(shè)置護(hù)理崗位,統(tǒng)籌護(hù)士人力資源，保證臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配備，扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)院臨床一線護(hù)士缺編的狀況.到2007年,全國(guó)的三級(jí)醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)；到2010年，全國(guó)85%的二級(jí)醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn).各級(jí)各類醫(yī)院在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的護(hù)士編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，遵循以人為本、能級(jí)對(duì)應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士,逐步在醫(yī)院實(shí)施以實(shí)際護(hù)理工作需要為基礎(chǔ)的護(hù)士配置方法，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。3、合理調(diào)整臨床護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)。根據(jù)臨床護(hù)理崗位的工作職責(zé)和技術(shù)水平要求，調(diào)整護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。將護(hù)理崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用。逐步提高護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)。到2010年，護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30％，三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50％，二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30%.4、樹立“以病人為中心"的服務(wù)理念,提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù),密切觀察病人病情變化,正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，為病人提供基本的生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障病人安全和護(hù)理工作質(zhì)量。建立醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量管理與外部護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合的機(jī)制，明確護(hù)理崗位職責(zé),完善工作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，建立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),開展對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作.2005年,衛(wèi)生部頒布了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合實(shí)際情況制定本地區(qū)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并開展評(píng)價(jià)工作。到2007年，全國(guó)85％的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；到2010年，全國(guó)100%的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),85％的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。5、根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士。2005年至2010年內(nèi)，分步驟在重點(diǎn)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域，包括：重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn),培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和完善以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平。6、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理管理人員的管理水平和能力.加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理工作，推動(dòng)護(hù)理管理體制的完善和機(jī)制創(chuàng)新，建設(shè)職責(zé)明確，權(quán)責(zé)統(tǒng)一，層級(jí)合理,管理到位,監(jiān)管有力的護(hù)理管理體系。重點(diǎn)加強(qiáng)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理管理體制建設(shè)，發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院示范作用。加強(qiáng)護(hù)理管理隊(duì)伍建設(shè),建立并實(shí)施護(hù)理管理人員的崗位培訓(xùn)制度，開展對(duì)護(hù)理管理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，盡快培養(yǎng)一支既精通護(hù)理業(yè)務(wù)又具備科學(xué)管理知識(shí)、能力的護(hù)理管理隊(duì)伍。2006年，衛(wèi)生部組織制定全國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)的課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容和教材,確定培訓(xùn)基地,制定培訓(xùn)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)各省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部主任和師資骨干隊(duì)伍,到2010年,全國(guó)100％的三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部主任完成崗位培訓(xùn)。各省制定本地區(qū)護(hù)理管理人員培訓(xùn)計(jì)劃，開展培訓(xùn)工作,到2010年，全部的省、自治區(qū)、直轄市開展省內(nèi)培訓(xùn)工作。7、發(fā)展社區(qū)護(hù)理,拓展護(hù)理服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，大力發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的作用和功能，提供符合社區(qū)人群健康服務(wù)需要的多樣化護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)關(guān)注老齡人口、診斷明確的慢性病患者、殘障人群、婦女和兒童的護(hù)理服務(wù)需求，豐富服務(wù)內(nèi)涵，創(chuàng)新服務(wù)方式，為人民群眾提供便捷、貼近生活的護(hù)理服務(wù)。提高社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì).一方面，逐步建立和完善社區(qū)護(hù)士規(guī)范化崗位培訓(xùn)制度，依托高等醫(yī)學(xué)院校,開展社區(qū)護(hù)理繼續(xù)教育；另一方面,建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護(hù)理業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)技術(shù)力量，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo).8、推進(jìn)護(hù)理教育改革與發(fā)展。進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理教育的層次結(jié)構(gòu)。到2010年,各層次護(hù)理教育的招生數(shù)量比例應(yīng)達(dá)到中專占50％、大專占30％、本科及以上占20％的結(jié)構(gòu)目標(biāo).以適應(yīng)護(hù)理工作發(fā)展趨勢(shì)、密切結(jié)合實(shí)際工作需要為目標(biāo)，加快護(hù)理教育的教學(xué)改革。突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，在護(hù)理基礎(chǔ)課程設(shè)置中，增加社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、人際交流與溝通、美學(xué)、禮儀等人文和社會(huì)科學(xué)方面知識(shí)的比重；在專業(yè)知識(shí)中，增加與護(hù)理工作密切相關(guān)的公共衛(wèi)生知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、保健、老年護(hù)理、心理護(hù)理等內(nèi)容;在能力方面，注重分析解決問題能力、溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)。9、發(fā)展中醫(yī)護(hù)理。以提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢(shì)為主線,注重中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的作用。要根據(jù)中醫(yī)護(hù)理防重于治、注重養(yǎng)生的思想,發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，突出中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)，加強(qiáng)中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。10、加強(qiáng)護(hù)理領(lǐng)域的國(guó)際交流與合作.加強(qiáng)護(hù)理領(lǐng)域的國(guó)際交流與合作，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外的護(hù)理服務(wù)理念、專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、教育和管理模式，積極爭(zhēng)取國(guó)際社會(huì)在護(hù)理人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)技術(shù)、管理和教育等方面的交流與合作，促進(jìn)我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。四、保障措施（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識(shí)促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要性、緊迫性,將護(hù)理工作納入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的整體框架中同步、協(xié)調(diào)發(fā)展。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門依據(jù)本《規(guī)劃綱要》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。(二）以點(diǎn)帶面，推動(dòng)落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門在組織實(shí)施《規(guī)劃綱要》的過程中,要注重抓示范點(diǎn)的建設(shè)，發(fā)揮示范點(diǎn)的指導(dǎo)作用,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣，帶動(dòng)本地區(qū)護(hù)理工作分步驟達(dá)到《規(guī)劃綱要》的各項(xiàng)目標(biāo)。（三）加強(qiáng)交流，共同提高。加強(qiáng)各省、各地區(qū)間護(hù)理工作的交流，建立協(xié)作機(jī)制和年會(huì)制度,發(fā)揮東部地區(qū)資源優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)和促進(jìn)西部地區(qū)護(hù)理工作的發(fā)展。（四）加強(qiáng)督導(dǎo)，保證效果。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定《規(guī)劃綱要》評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及工作程序、方法，對(duì)各地實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，針對(duì)《規(guī)劃綱要》實(shí)施過程中出現(xiàn)的新問題、新情況，及時(shí)對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修正、調(diào)整和補(bǔ)充.各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)《規(guī)劃綱要》實(shí)施情況的年度評(píng)價(jià)和總結(jié)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部§．廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)104號(hào))、《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)294號(hào)）的精神制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于廣西壯族自治區(qū)二級(jí)（含二級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu).一級(jí)醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。第三條各級(jí)各類醫(yī)院必須將護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章護(hù)理組織機(jī)構(gòu)與制度管理第四條醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制.有一名副院長(zhǎng)分管護(hù)理工作:第五條護(hù)理管理組織健全.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)實(shí)行由護(hù)理部主任一科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況實(shí)行三級(jí)或由總護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)護(hù)理管理。第六條護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱.一、護(hù)理部主任：副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱.二、護(hù)士長(zhǎng):護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。第七條護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評(píng)價(jià)。年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95%。第八條護(hù)理管理部門必須制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并成冊(cè)和保證實(shí)施.第三章護(hù)理人力資源管理第九條醫(yī)院必須依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為,完善護(hù)士準(zhǔn)入制度，合理調(diào)整臨床護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，做好護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。第十條按照《護(hù)士管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。建立《護(hù)士注冊(cè)管理信息系統(tǒng)》。第十一條制定各級(jí)各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍，對(duì)各類護(hù)士的崗位技術(shù)能力有明確要求.健全各級(jí)各類護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),三級(jí)或二級(jí)考核總評(píng)價(jià)一年不少于一次，并建立考核評(píng)價(jià)檔案。（各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍參照附件表1）第十二條各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。一、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。二、病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1.三、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2。5-3：1。四、人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)形成、具備大專以上學(xué)歷的情況合理,與實(shí)施等級(jí)護(hù)理及專科護(hù)理相適應(yīng).逐步實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者不低于50％；二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者不低于30％。第十三條制定各類護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃。根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干,建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士.培訓(xùn)應(yīng)有具體措施和實(shí)施方案，并做好培訓(xùn)記錄。一、有各類護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃.包括：規(guī)范化培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí).二、分步驟在重點(diǎn)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域包括:重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)。，第十四條建立健全護(hù)理部及各護(hù)理單元緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)及護(hù)理安全管理第十五條護(hù)士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念,為病人提供基礎(chǔ)服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù),提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障病人安全和護(hù)理工作質(zhì)量。第十六條基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)是護(hù)理工作中最常用的、帶有普遍性的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，是發(fā)展專科護(hù)理的基礎(chǔ)和提高護(hù)理質(zhì)量的重要保證，對(duì)護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。第十七條制定護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，每二年注冊(cè)護(hù)士的“三基”培訓(xùn)累計(jì)＞30學(xué)時(shí).“三基”理論考試合格率100％（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）;護(hù)理技術(shù)操作合格率100％(合格標(biāo)準(zhǔn)90分)。第十八條成立護(hù)理學(xué)術(shù)組，積極開展與醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)相配套的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。同時(shí)鼓勵(lì)開展護(hù)理領(lǐng)域自身發(fā)展需要的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。對(duì)所開展的護(hù)理新項(xiàng)目必須有目標(biāo)、有計(jì)劃、有具體實(shí)施方案，有檢查記錄。第十九條開展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，要求全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。護(hù)理人員熟練掌握應(yīng)急救護(hù)技能.第二十條護(hù)理文件書寫是反映護(hù)理人員的工作素質(zhì)及專業(yè)水平的重要標(biāo)志之一，護(hù)理文件書寫參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》中護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求執(zhí)行，并定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。第二十一條建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范,開展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo),適宜地與病人交流。第二十二條尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益,護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。第二十三條加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，護(hù)理部及各護(hù)理單元有應(yīng)急預(yù)案與處理程序。一、落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》各項(xiàng)防范措施，制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案.制定病人安全管理工作方案及措施、制定職業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實(shí)施方案，做好護(hù)理安全管理。二、門急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等各護(hù)理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。三、制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉.四、制定風(fēng)險(xiǎn)管理(壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等)防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉.五、嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。(參照附件表2、3）六、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。急救物品做到兩及時(shí)：及時(shí)檢查維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷。五固定:定物、定量、定位、定專人保管、定時(shí)檢查，完好率100％。七、完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度.第五章護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)第二十四條建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案.第二十五條護(hù)理質(zhì)量管理與控制組織健全。三級(jí)醫(yī)院有院、科、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。二級(jí)醫(yī)院至少有院、病區(qū)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。第二十六條制定各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理管理與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理教學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理科研管理標(biāo)準(zhǔn)。第二十七條護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)必須能反映護(hù)理工作的規(guī)律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利于在具體工作中實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)，通過實(shí)施能夠達(dá)到預(yù)期的目標(biāo).第二十八條各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要保持相對(duì)穩(wěn)定,但要隨著學(xué)科診療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展而變化，需進(jìn)行定期或不定期的補(bǔ)充修改.第二十九條護(hù)理部及各護(hù)理單元應(yīng)制定年度護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定落實(shí)計(jì)劃的措施,做好質(zhì)量監(jiān)控記錄.制訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)。要有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程,體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第三十條三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作及評(píng)價(jià)要求:病區(qū)質(zhì)量控制小組每半月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作:大科質(zhì)控小組每月進(jìn)行—一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作；護(hù)理部每季行一次質(zhì)量控制信息的分析、評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋。對(duì)護(hù)理質(zhì)控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級(jí)有分析、有結(jié)論、有處理意見及改正措施.第三十一條護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)一、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100％(合格標(biāo)準(zhǔn)90分)二、特別、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分)三、“三基"理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分)四、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分)五、護(hù)理文件書寫合格率≥95％(合格標(biāo)準(zhǔn)80分）六、急救物品完好率100％七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%第六章護(hù)理特殊區(qū)域管理第三十二條護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、血液凈化室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。一、布局合理，分區(qū)明確，環(huán)境整潔、安靜、安全。二、建立完整的工作制度。如:護(hù)理人員崗位培訓(xùn)制度、崗位責(zé)任制度,交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度,查對(duì)制度，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。三、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品、器械，掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊?四、保持呼吸機(jī);監(jiān)護(hù)儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等性能良好。五、手術(shù)室護(hù)理人員主動(dòng)配合臨床開展術(shù)前、術(shù)后訪視評(píng)估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷。擇期手術(shù)訪視率≥70％。六、消毒供應(yīng)室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范及流程，有實(shí)施記錄.七、一次性醫(yī)療用品管理到位。消毒供應(yīng)室下收下送符合無(wú)菌配送與回收原則。八、消毒供應(yīng)室有驗(yàn)收合格證，消毒員必須持有培訓(xùn)上崗證。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。第七章臨床護(hù)理教學(xué)與科研管理第三十三條建立健全護(hù)理臨床教學(xué)管理體系，領(lǐng)導(dǎo)、組織和實(shí)施護(hù)理臨床教學(xué)全過程的工作。一、組織體系建全。建立院、科、病區(qū)三級(jí)或院、病區(qū)二級(jí)教學(xué)管理組織.護(hù)理部有1名副主任分管教學(xué)。科室、病區(qū)各設(shè)1名教學(xué)管理人員（總帶教老師)。二、制定臨床護(hù)理教學(xué)管理制度,各級(jí)(本科、大專、中專)教學(xué)人員職責(zé).三、臨床教學(xué)老師資質(zhì)符合規(guī)定。帶教中專實(shí)習(xí)生應(yīng)具有中專學(xué)歷、護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；帶教大專及以上實(shí)習(xí)生，有條件的醫(yī)院應(yīng)由具有大專以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教;條件未成熟的醫(yī)院應(yīng)由從事臨床護(hù)理工作10年及以上、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教。四、按學(xué)院(校）的實(shí)習(xí)大綱制定實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，檢查方案和總結(jié)。開展教學(xué)查房、護(hù)理小講課病區(qū)每月各1次，有教學(xué)記錄及教案。五、制定臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部組織教學(xué)質(zhì)量檢查每季度1次：科護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每月1次；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織檢查每半月1次。第三十四條積極開展以提高臨床護(hù)理水平為主的護(hù)理科研工作,撰寫護(hù)理論文,促進(jìn)護(hù)理科研成果的推廣應(yīng)用。一、建立健全護(hù)理護(hù)理科研管理組織，制定年度護(hù)理科研管理計(jì)劃，組織護(hù)理科研課題立項(xiàng)、實(shí)施、結(jié)題及成果申報(bào)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展.二、三級(jí)醫(yī)院每年至少有1項(xiàng)廳級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng),二級(jí)醫(yī)院每年至少有l(wèi)項(xiàng)市級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng)，并爭(zhēng)取結(jié)題.三、鼓勵(lì)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫護(hù)理論文。按編制床的1：0．4床人比的10％人次計(jì)算每年在省級(jí)刊物上發(fā)表論文.1000張床以下的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文1篇.超過1000張床位的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文2篇.二級(jí)醫(yī)院至少在專業(yè)核心期刊上發(fā)表護(hù)理論文1篇。第八章監(jiān)督管理第三十五條本規(guī)范納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)審查內(nèi)容,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視并加強(qiáng)管理.按照本規(guī)范的要求構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，落實(shí)相關(guān)的專、兼職護(hù)理管理人員并履行相應(yīng)職責(zé)。第三十六條各級(jí)衛(wèi)生行政部門依據(jù)本規(guī)范負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。一、各市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)所屬各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。二、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)組織專家不定期對(duì)全區(qū)各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。第三十七條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果實(shí)行公示,接受患者及社會(huì)的監(jiān)督。第三十八條對(duì)不重視護(hù)理質(zhì)量管理，經(jīng)檢查護(hù)理質(zhì)量不合格的醫(yī)院,由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門給予黃牌警告并限期改正。第三十九條對(duì)限期整改后護(hù)理質(zhì)量仍不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院,由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令延期校驗(yàn)并通報(bào)批評(píng)。第四十條由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)管理人員不履行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理職責(zé)，造成嚴(yán)重不良后果的，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任?！欤畯V西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一條為了加強(qiáng)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版)、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等文件精神制定本規(guī)范。笫二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神,所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符臺(tái)本規(guī)范和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》的要求，確保消毒洪應(yīng)室所提供無(wú)菌物品的質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應(yīng)室的基本要求一、消毒應(yīng)室應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作.為臨床科室提供一次性無(wú)菌醫(yī)療用品及無(wú)菌器械、敷料等.并負(fù)責(zé)可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，在預(yù)防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應(yīng)由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作，總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)符合國(guó)家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng)室。四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)窒人力資源的管理1．消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比，三、二級(jí)醫(yī)院為l：40~50，一級(jí)醫(yī)院1：50~80并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減.2．消毒供應(yīng)室配備有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),要求各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識(shí)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)。3．三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷,護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,在消毒供應(yīng)室工作滿2年。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿1年。4．護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的l/3.護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。5．消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。6．工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動(dòng)期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作.消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。五、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，建立健全崗位責(zé)任制及各項(xiàng)工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、質(zhì)量檢查、無(wú)菌物品管理制度及查對(duì)、差錯(cuò)登記報(bào)告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn)行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次.開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平.七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無(wú)菌觀念,認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供應(yīng)適用的無(wú)菌醫(yī)療用品,確保醫(yī)療安全。八、做好消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對(duì)物品的洗滌、包裝、滅菌等進(jìn)行全面質(zhì)量檢查控制，對(duì)存在問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。嚴(yán)禁發(fā)放不合格物品.1．清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到98％。2．無(wú)菌物品滅菌合格率達(dá)到100％。九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，做好工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè),定期做好生物監(jiān)測(cè)．并有記錄。l。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄。2．化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B~D試驗(yàn)。3．生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次.新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對(duì)其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行蘭物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B—D試驗(yàn)和生物監(jiān)測(cè)合格后才能使用。4．環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測(cè)：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)、手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。十、二級(jí)醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測(cè)。三級(jí)醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測(cè)。十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包(特殊精密儀器除外）統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作,在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作.在防止無(wú)菌物品二次污染的同時(shí)，還要杜絕污染物品對(duì)環(huán)境的污染。十三、一次性醫(yī)療用品的驗(yàn)收、貯存、發(fā)放，必須符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定,保證發(fā)放合格的物品。對(duì)包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā)放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時(shí),必須立即停止發(fā)放該批號(hào)的產(chǎn)品,追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理，查明原因,明確與該產(chǎn)品無(wú)關(guān)后，方可重新發(fā)放使用.十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場(chǎng)。十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅(jiān)守崗位,做好相應(yīng)的監(jiān)測(cè),協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測(cè)管道及滅菌器的安全性能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)及技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)不符合要求的，應(yīng)及時(shí)改進(jìn)工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門對(duì)照本規(guī)范負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進(jìn)行監(jiān)督管理.二、縣級(jí)以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時(shí),有權(quán)進(jìn)入被檢查消毒供應(yīng)室和院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓.三、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進(jìn)行審評(píng)驗(yàn)收,對(duì)驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證。四、二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行審評(píng)驗(yàn)收，并將驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室上報(bào)衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室驗(yàn)收合格證。五、經(jīng)評(píng)審驗(yàn)并取得合格證的消毒供應(yīng)室可提供消毒滅菌服務(wù)，六、消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證有效期為三年，重新驗(yàn)收與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)同步進(jìn)行。第五條處罰一、縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的,由上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報(bào)批評(píng)，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的。依據(jù)〈專染病防治法》的有關(guān)規(guī)定,追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任.二、不重視消毒供應(yīng)室建設(shè)、管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報(bào)批評(píng)，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的，依據(jù)《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任.三、對(duì)限期整改后仍不符合要求的消毒供應(yīng)室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室合格證.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(三、二級(jí)醫(yī)院適用）一、建筑布局（一)床位與建筑面積之比為l：0．5～0。7平方米.（二）消毒供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔,無(wú)污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動(dòng)物房等,形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花板無(wú)裂隙、不落塵.（三）嚴(yán)格分區(qū):分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域間有實(shí)際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污,物流由污到潔，不交叉，不逆行。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1．污染區(qū):對(duì)可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗、包括回收、清洗處理.具體用房包括：緩沖間、污物清洗間、手套或特殊物品清洗間、運(yùn)輸車清洗間.污染區(qū)的空氣潔凈度按《醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GBl5982--1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)（下同）中的Ⅳ類標(biāo)準(zhǔn)。2．清潔區(qū)：用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無(wú)菌物品庫(kù)房,清潔物品庫(kù)房，高溫滅菌間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落≤500cfu／立方米。3．克菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無(wú)菌器材的儲(chǔ)存、發(fā)放。包括無(wú)菌間、無(wú)菌物品發(fā)送窗口。無(wú)菌區(qū)出入口處設(shè)緩沖間,有洗手、更衣設(shè)備。無(wú)菌區(qū)的空氣潔凈度按II類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落≤200cfu／立方米。4．辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必備條件（一）人員配備1．消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比為l：40～50，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、工人、消毒員.所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),要求各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識(shí)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)。2．三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有大專學(xué)歷，主管護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有中專學(xué)歷,護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,在消毒供應(yīng)室工作滿2年.3．護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的1／3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證.4．消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗.5．工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動(dòng)期、愛滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。(二）工作制度1．各級(jí)人員崗位制度2．消毒隔離制度3.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度4。滅菌效果監(jiān)測(cè)制度5．熱原反應(yīng)追查制度6．質(zhì)量檢查制度7．查對(duì)制度8．差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度9．下收、下送制度10．清潔衛(wèi)生制度11。物品管理制度12。物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13。職業(yè)安全規(guī)章制度(三）技術(shù)操作規(guī)程1．滅菌器操作規(guī)程2．物品消毒清沈、包裝操作規(guī)程（四）必備設(shè)備和用品l．污染區(qū)：超聲洗滌機(jī)或自動(dòng)清洗系統(tǒng)、針頭清洗設(shè)備、高壓水槍、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒（凈化)設(shè)備、不銹鋼手工清洗水池、污染物品分類臺(tái)、手套包裝臺(tái)、清洗刷、清洗筐（架）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護(hù)用品。2．清潔區(qū)：預(yù)真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒(凈化）設(shè)備、軟水制作、儲(chǔ)存設(shè)備或純凈水離子交換器，下收下送車。3．無(wú)菌物品存放區(qū)：密閉式無(wú)菌物品卸載車、無(wú)菌物品存放架（柜）、密閉式無(wú)菌物品發(fā)放車、防塵設(shè)備、空氣消毒(凈化）設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備.三、管理（一）組織管理：消毒供應(yīng)室由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，制定年度年工作計(jì)劃、做到年有汁劃、總結(jié)，季有重點(diǎn)、月有安排.（二）護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理：重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次.每季度進(jìn)行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制,不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（三）工作質(zhì)量管理1．清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到98%。2．無(wú)菌物品滅菌合格率達(dá)到100％。3．環(huán)境保持整潔、無(wú)灰塵。4．定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn),不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。5．一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。6．加強(qiáng)下收下送管理，防范無(wú)菌醫(yī)療物品被污染。（四)消毒、滅菌效能監(jiān)測(cè)管理l。高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測(cè)：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)：預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn);生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對(duì)其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用.滅菌器維修后必須經(jīng)過B—D試驗(yàn)和生物監(jiān)測(cè)合格后才能使用.2．環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測(cè):必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)、手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。3．定期做好空氣消毒（安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒)。紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。4．每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測(cè),確保消毒液質(zhì)量,有記錄.5．每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有記錄.6．每月進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物,有報(bào)眚單或記錄.7．使用的消毒劑、監(jiān)測(cè)用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)醫(yī)院適用）一、建筑布局（一）嚴(yán)格分區(qū)：至少三間房(污物、清潔、滅菌),分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū),區(qū)域間有屏障.物流路線由污到凈。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1.污染區(qū)：對(duì)可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域.污染區(qū)的空氣潔凈度按《醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GBl5982—1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)（下同）中的IV類標(biāo)準(zhǔn)。2．清潔區(qū):是存放清潔物品的區(qū)域,包括準(zhǔn)備滅菌物品的包裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無(wú)菌物品庫(kù)房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按IIl類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落≤500cfu/立方米.3．無(wú)菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無(wú)菌器材的儲(chǔ)存、發(fā)放區(qū)域.包括無(wú)菌間、無(wú)菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落≤20ncfu／立方米。4、辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。（二）消毒供應(yīng)室設(shè)在醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源,無(wú)垃圾場(chǎng)、塵土路、禽舍等,應(yīng)避開洗衣房、燒煤式鍋爐房.室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗，墻壁及天花板無(wú)裂隙、不落塵。二、必備條件（一）人員配備1．消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比至少為1:50~80，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，要求各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識(shí)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)。2.消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,在消毒供應(yīng)室工作滿1年。3．消毒供應(yīng)室護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱,不少于工作人員總數(shù)的l／3.護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。4。消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5。消毒供應(yīng)室工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等病活動(dòng)期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒洪應(yīng)室人員每年體檢一次并建立個(gè)人健康檔案.（二）規(guī)章制度l.各級(jí)人員崗位制度2．消毒隔離制度3．一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度4．滅菌效果監(jiān)測(cè)制度5．熱原反應(yīng)追查制度6．質(zhì)量檢查制度7，查對(duì)制度8．差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度9．下收、下送制度1O.清潔衛(wèi)生制度11．物品管理制度12.物品的沈滌、包裝、滅菌、存放制度13。職業(yè)安全規(guī)章制度14.菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程（三）必備設(shè)備和用品．1。污染區(qū):空氣消毒設(shè)備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐(架）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護(hù)用品.2。清潔區(qū):下排式或預(yù)真空壓力滅菌器、下收下送設(shè)備。3.無(wú)菌物品存放區(qū)：無(wú)菌物品存放架(柜)，并有防塵設(shè)備、空氣消毒設(shè)備。三、管理（一)組織管理：消毒供應(yīng)室由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，科室有年計(jì)劃、季重點(diǎn)、月安排.（二)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理：重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每年≥6次。每季度進(jìn)行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。(三)工作質(zhì)量管理1。清洗處理后待滅菌物品的合格率：達(dá)到98%。2.無(wú)菌物品滅菌合格率達(dá)到100％.3。每月進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測(cè)～次，不得檢出任何微生物，有報(bào)告單或記錄4．環(huán)境保持整潔、無(wú)灰塵。5．設(shè)有質(zhì)量檢查小組，每月檢查工作質(zhì)量，定期召開質(zhì)量分析會(huì),對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn),不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。6．一次性無(wú)菌醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定7．加強(qiáng)下收下送管理，防范無(wú)菌醫(yī)療物品被污染。（四)消毒、滅菌效能監(jiān)測(cè)管理1．高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測(cè)：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)、工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行.手術(shù)包內(nèi)應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè);預(yù)真空壓力蒸氣滅菌每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對(duì)其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)B-D試驗(yàn)和生物監(jiān)測(cè)合格后方能使用。2．定期做好空氣消毒,紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強(qiáng)度齡測(cè)一次.每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有記錄。3．每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測(cè)，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。第一部分護(hù)理工作核心制度一、分級(jí)護(hù)理工作制度醫(yī)師根據(jù)病人病情下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，分特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理共4個(gè)級(jí)別，護(hù)士按要求執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，在住院病人一覽表上采用不同顏色的標(biāo)志來(lái)表示患者的護(hù)理級(jí)別,特級(jí)和一級(jí)護(hù)理用紅色標(biāo)志,二級(jí)護(hù)理用黃色標(biāo)志,三級(jí)護(hù)理可不做標(biāo)識(shí)，患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別.（一)特級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)（1）病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要求（1）根據(jù)醫(yī)囑需要派專人24小時(shí)護(hù)理或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病室。(2）嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)做好護(hù)理記錄。（3）備齊相關(guān)監(jiān)護(hù)儀器及急救器材、藥品.隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備.(4）及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療及標(biāo)本收集等工作.（5）按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,做到服藥到口，保證各種管道通暢。（6)做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥（7）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。（二）一級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)（1）重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。（2）生活部分能自理,但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理要求(1）隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)醫(yī)囑及病情監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。（2）按醫(yī)囑備好急救藥械。（3)按疾病常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，做到服藥到口，保證各種管道通暢。（4）按要求做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時(shí)，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。（5）按醫(yī)囑要求囑患者臥床休息,做好晨晚間護(hù)理,協(xié)助各種生活需要，預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥。（6)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。（三)二級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2)慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。2、護(hù)理要求（1）注意觀察病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。（2)正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)藥到手。（3)做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時(shí)，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。（4）做好晨晚間護(hù)理,生活上給予必要的協(xié)助。（5）根據(jù)醫(yī)囑及病情指導(dǎo)患者適度活動(dòng)。（6)根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。（四）三級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期的患者.2、護(hù)理要求（1）注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。(2)正確執(zhí)行醫(yī)囑。(3)做好護(hù)理記錄，需轉(zhuǎn)科時(shí)，按要求做好轉(zhuǎn)交接護(hù)理記錄。(4）指導(dǎo)患者的飲食、康復(fù)、休息。(5）根據(jù)醫(yī)囑及病情為患者及家屬提供護(hù)理咨詢和健康教育。二、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實(shí)施各種治療和護(hù)理。2、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需2人核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行；對(duì)可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)"，并簽全名。4、除搶救或手術(shù)過程中以外,不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑.如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿,醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去.5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班.三、急救藥品、器材管理制度1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2、搶救必備器械齊全,性能良好，處于備用狀態(tài)。3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理,保證安全和使用方便.5、搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救病人時(shí)能及時(shí)使用.6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。7、封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄.8、非封存搶救車管理:每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班,分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。四、護(hù)理文件書寫制度1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》最新版執(zhí)行。2、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字；格式正確、無(wú)漏項(xiàng)。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫、簡(jiǎn)單扼要、版面清潔。5、書寫錯(cuò)誤時(shí)按規(guī)范要求修改,不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來(lái)的字跡。每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來(lái)筆跡者及時(shí)重抄.6、護(hù)理記錄單（體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單）應(yīng)按時(shí)歸檔。五、病房管理制度1、病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量.5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。6、定期對(duì)病人進(jìn)行健康教育。定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作.7、各項(xiàng)護(hù)理工作以病人為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便病人。8、為病人提供力所能及的便民措施.9、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備,并分別指定專人管理，建立帳目,定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí),要做好交接班手續(xù)。六、交接班制度1、值班者必須堅(jiān)守工作崗位,履行職責(zé)，巡視病房,了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。2、每班必須按時(shí)交接班,接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符,應(yīng)立即查問,接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無(wú)壓瘡發(fā)生,各種導(dǎo)管有無(wú)脫落，引流是否通暢等。6、危重病人、急診、手術(shù)、ICU的病人、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范,填寫交接護(hù)理記錄,并雙方簽名。七、查對(duì)制度（一)醫(yī)囑查對(duì)制度1、護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對(duì),同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑二次，并記錄。2、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑后,方可棄去。4、護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄.（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查,服藥、注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法.2、備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期、藥瓶有無(wú)裂縫、瓶口有無(wú)松動(dòng)以及瓶中有無(wú)雜質(zhì)。如不符合要求,不得使用。3、擺藥后需經(jīng)另一人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問病人有無(wú)過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。5、毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安瓿，以便核對(duì)，并做好記錄.6、使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。7、給藥或治療時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行.（三)輸血查對(duì)制度1、取血時(shí)的查對(duì)：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果,以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2。輸血時(shí)前的查對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

3.輸血時(shí)的查對(duì)：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血.

4.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單,并返還輸血科（血庫(kù)）保存.

5。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù))至少保存一天。（四）飲食查對(duì)制度護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑病人飲食種類，并及時(shí)告知病人或家屬。送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊病人飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。特殊病人的家屬送來(lái)的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給病人食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。禁食的病人護(hù)士要做好交班，并告訴病人及家屬禁食的目的和時(shí)間,配掛禁食標(biāo)記。5。護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)病人的飲食給予指導(dǎo).（五)手術(shù)室查對(duì)制度接病人時(shí),應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥.術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)以上有關(guān)內(nèi)容，無(wú)誤后開始手術(shù)。檢查無(wú)菌手術(shù)包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)無(wú)菌指示劑是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全完好,評(píng)價(jià)滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用.進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí),要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)所使用的敷料和器械數(shù),做好記錄并簽名,防止異物遺留在體內(nèi)。手術(shù)中的各項(xiàng)治療、護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的查對(duì)制度。手術(shù)取下的標(biāo)本，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方能送檢.（六)供應(yīng)室查對(duì)制度1、準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。3、收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況.4、發(fā)無(wú)菌包時(shí),查對(duì)名稱、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時(shí)，查對(duì)名稱、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。(七）急、門診輸液室護(hù)理查對(duì)制度1、護(hù)士接收處方后須與門診針劑藥房核對(duì)治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量,并根據(jù)注射單、處方與患者或家屬一起核實(shí)患者姓名及治療用藥。2、護(hù)士配藥前，認(rèn)真查對(duì)藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無(wú)藥物配伍禁忌。3、護(hù)士配藥后與注射單內(nèi)容再次查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后在輸液瓶及注射單上簽全名。4、護(hù)士注射前查對(duì)藥液無(wú)誤后方可注射。5、連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護(hù)士要告訴病人輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標(biāo)記,以便核對(duì)。6、對(duì)輸液病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代病人藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，②用藥時(shí)間,明確告訴病人按時(shí)來(lái)治療，尤其囑病人做過敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴病人治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。7、拔針前護(hù)士必須查對(duì)輸液瓶上標(biāo)注的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可拔針.拔針后教病人正確按壓血管穿刺點(diǎn)。8、凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥,查對(duì)過敏試驗(yàn)結(jié)果并在注射單和處方與病歷上注明陰性.同時(shí)在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用紅色中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。(八）產(chǎn)房查對(duì)制度1、產(chǎn)婦分娩后,助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。2、助產(chǎn)士寫好新生兒手圈帶，包括床號(hào)、姓名、出生時(shí)間,經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無(wú)誤后系在新生兒手腕上。3、助產(chǎn)士在新生兒病歷上蓋上新生兒腳印和母親手指印,在嬰兒包被外別上鑒別牌,包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式.4、助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對(duì)制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、手圈帶、性別及一般情況.（九）新生兒查對(duì)制度1、給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則外，還必須查對(duì)新生兒胸牌（母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、出生體重)、手腕標(biāo)識(shí)(母親姓名、床號(hào)、新生兒性別)，兩處查對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。2、新生兒沐浴、撫觸、游泳后回病房時(shí),須核對(duì)母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。母嬰核對(duì)無(wú)誤后再入母嬰同室。3、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院.八、消毒隔離制度1、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次.在呼吸道傳染病流行期間或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。3、病房與診室保持整潔。4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理.運(yùn)送病人的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換.病人出院、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時(shí)要及時(shí)更換；藥杯、便器固定專用,不得重復(fù)使用。6、建立門診預(yù)檢分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病者,應(yīng)到指定診室診治，并及時(shí)對(duì)所污染的物品及場(chǎng)所消毒。病房感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如:炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,不得進(jìn)入治療室;感染性敷料應(yīng)放在防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)處理。8、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌.9、體溫計(jì)、治療碗等物品用后應(yīng)立即消毒處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒,用畢終末消毒，干燥保存.10、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時(shí)不得使用.11、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。12、垃圾及時(shí)分類處理，醫(yī)療廢物放置有標(biāo)識(shí)，封閉運(yùn)送作無(wú)害化處理,杜絕醫(yī)療廢物回流市場(chǎng)。13、特殊區(qū)域（治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。14、收治傳染病患者時(shí)安排單間,食品、物品不混用,不互串病房。嚴(yán)格探視陪住制度。物體表面及地面應(yīng)每天用消毒劑消毒1~2次，如遇分泌物、血液污染時(shí)即刻消毒，床單、被套、衣物應(yīng)與其他病人分開收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗,然后根據(jù)要求再消毒或滅菌。尸體必須消毒處理，盡快火化.終末消毒有記錄。九、搶救工作制度1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。2、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)識(shí)清楚。定位、定量放置，定人保管.3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。4、當(dāng)搶救病人的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。5、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握病人病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑后，方可棄去。8、搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作.十、差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度1、報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在三個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長(zhǎng)或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長(zhǎng)報(bào)告。2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，病人用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。3、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū))及時(shí)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見,填寫差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部.4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進(jìn)措施。5、病人有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序處理。6、按護(hù)理缺陷分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進(jìn)措施，并反饋。7、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告,有意隱瞞不報(bào),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。附：護(hù)理缺陷分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、護(hù)理缺陷定義在HYPERLINK”/define_result。aspx?searchword=%e6％8a%a4%e7％90％86％e5％b7%a5％e4%bd%9c"護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并對(duì)患者的診斷和治療造成了不同程度影響.按造成影響的程度不同而分為缺點(diǎn)、一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)和事故.1、護(hù)理缺點(diǎn)：在臨床護(hù)理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或雖已發(fā)生在患者身上，但未造成直接或間接不良影響。2、護(hù)理差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差,并造成直接或間接不良影響，但未造成嚴(yán)重不良后果.（1)一般差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。（2)嚴(yán)重差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大,但未造成嚴(yán)重不良后果。3、護(hù)理事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。二、護(hù)理缺陷判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）藥的護(hù)理缺陷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表和藥物分類表的評(píng)價(jià)細(xì)則進(jìn)行定性。表1給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表ABCD表2藥物分類表給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表的使用說(shuō)明：1、每一項(xiàng)錯(cuò)誤情形只打分一次，如果多于1種藥物被用錯(cuò)了，那么每一種藥物分別打分。2、報(bào)告時(shí)限:以上報(bào)到護(hù)理部的時(shí)間為準(zhǔn)。上報(bào)越早越好,分?jǐn)?shù)也越低，并能及早采取