一例亞急性硬膜下血腫患者的護理查房

一例亞急性硬膜下血腫患者的教學(xué)查房一、病史介紹二、疾病相關(guān)知識三、相關(guān)護理措施四、健康教育一、病情介紹

患者，XXX，男，49歲。于2011年6月15日14：35入院，因“頭部外傷半個月伴頭痛、嗜睡”入院。測T:36.2℃P:60次/分R:20次/分BP:170/101mmHg神志呈嗜睡狀，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,光反射靈敏。GCS評分13分（E3V4M6）,頭顱CT示右額顳頂亞急性硬膜下血腫。入院后給予完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，立即在全麻下行“右額顳頂亞急性硬膜下血腫清除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房后醫(yī)囑給予抗炎、補液、止血、吸氧、脫水等處理?；颊咝g(shù)后主訴時有頭痛，復(fù)查頭顱CT提示腦水腫明顯，醫(yī)囑給予加大脫水劑用量，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化等處理，并于術(shù)后第二天拔出硬膜外引流管。

患者于6月21日15：30（術(shù)后第6天）出現(xiàn)意識下降，GCS評分3分，鼾聲呼吸，兩瞳孔等大，直徑約3mm，光反射消失,頸軟，四肢肌張力低，肌力無法測出，立即給予脫水降顱壓治療，復(fù)查頭顱CT提示右額顳頂再出血，層厚約1cm，腦水腫明顯，環(huán)池顯示不清，回病房后見兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)散大，直徑約5mm,左側(cè)直徑約2mm,光反射均消失，呼吸不規(guī)則，立即予術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行“右額顳頂硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。

7月8日轉(zhuǎn)普通病房，神志呈恍惚狀態(tài)，GCS計分13（E3V4M6),切口愈合不佳，兩肺呼吸音粗，治療予脫水降顱壓、抗炎、保肝、化痰及營養(yǎng)支持等，并加強基礎(chǔ)護理及生活護理，指導(dǎo)家屬予功能鍛煉，頭部切口每日換藥。現(xiàn)患者一般情況尚可，神清，GCS計分14分，頭部切口肉芽生長尚可，可下床活動，治療予抗炎、營養(yǎng)腦細(xì)胞等處理，指導(dǎo)家屬合理飲食加強營養(yǎng)及功能鍛煉。二、疾病相關(guān)知識外傷性顱內(nèi)血腫分類：出血部位：1）硬膜外血腫、2）硬膜下血腫

3）腦內(nèi)血腫出血時間：1）特急性血腫（3小時以內(nèi)）；

2）急性血腫（3天內(nèi)）；

3）亞急性血腫（4~3周）；

4）慢性血腫（3周以上）；

5）遲發(fā)性血腫，系屬傷后首次CT檢查陰性，而后復(fù)查CT又發(fā)現(xiàn)血腫者。病因與病理硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損傷，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。出血來源：1）復(fù)合性血腫出血：多為腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時硬腦膜下血腫余腦內(nèi)血腫相融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；

2）單純血腫：少見，為橋靜脈損傷所致，出血較緩慢，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，病程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)損傷較輕，預(yù)后亦較好。

急性（3天內(nèi)）硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70％，亞急性（4～21天）約占5％。兩者致傷因素與出血來源基本相同，都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，均屬復(fù)合型硬膜下血腫，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)；而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側(cè)；一側(cè)枕部著力的病人，在對側(cè)額、顳部前份發(fā)生復(fù)合型硬膜下血腫，甚至同時并發(fā)腦內(nèi)血腫；枕部中線著力易致雙側(cè)額極、顳尖部血腫。

當(dāng)頭顱側(cè)方打擊時，傷側(cè)可引起復(fù)合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內(nèi)血腫；頭顱側(cè)方碰撞或跌傷時，同側(cè)多為復(fù)合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側(cè)可致單純性及/或復(fù)合型硬膜下血腫；

前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發(fā)生在枕部，而老年人則常引起單側(cè)或雙側(cè)單純性硬膜臨床表現(xiàn)①意識障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影術(shù)前CT表現(xiàn)術(shù)后6天CT表現(xiàn)眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭

急性者，主要表現(xiàn)為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；

亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時即轉(zhuǎn)入昏迷。局灶性體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。

慢性者，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智力下降、輕度偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多。

診斷與輔助檢查

主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨x線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考；磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處于CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1T2均顯示高信號，故有其特殊優(yōu)勢；腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價值。治療非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護下或CT掃描動態(tài)觀察下治療。手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

1、骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)

2、顳肌下減壓術(shù)

3、鉆孔沖洗引流術(shù)

三、護理措施術(shù)前護理1．腦組織灌注異常

與頭部外傷后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。（1）護理措施

1）對病人的癥狀，意識狀態(tài)，GCS評分，生命體征及瞳孔的動態(tài)變化加強監(jiān)測。

2）保持病室安靜，減少對病人的各種刺激。

3）保持呼吸道通暢，避免頭頸部的扭曲。4）確保氧療效果，遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫。5）急行手術(shù)者，立即禁食禁飲、備皮、血交叉配血、備血，完善術(shù)前檢查，做好抗菌藥物的過敏試驗，術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑給予抗膽堿能藥和鎮(zhèn)靜劑。（3）護理評價：病人在手術(shù)前未發(fā)生腦疝等嚴(yán)重的腦組織灌注異常。2.知識缺乏（家屬）

與病情發(fā)生、發(fā)展、需手術(shù)治療有關(guān)（1）護理措施1）評估家屬對疾病發(fā)生，發(fā)展等知識的了解情況。理解家屬的行為，安排時間，引導(dǎo)其說出所擔(dān)憂的事，并給予滿意的解釋。2）告訴家屬監(jiān)測設(shè)備及頻繁評估檢查的必要性，簡單介紹各種藥物的作用。3）介紹目前病人的病情，手術(shù)的必要性及術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后的一般恢復(fù)過程及康復(fù)所需的時間。鼓勵家屬面對現(xiàn)實。（2）護理評價：家屬能理解手術(shù)的重要性，積極配合術(shù)前的各項檢查和準(zhǔn)備工作。術(shù)后護理1．低效型呼吸形態(tài)

與病人全麻術(shù)后、神志不清等有關(guān)。（1）護理措施：

1）全麻未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，保證痰液有效咳出。清醒后血壓平穩(wěn)可抬高床頭15~30度，保持舒適體位，以利靜脈回流。

2）每2h翻身、拍背，痰液不能咳出者予霧化吸入，15~20min/次，每日2次。

3）給予低濃度、低流量持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析。（2）護理評價：病人在二次手術(shù)后在ICU出現(xiàn)發(fā)熱，咳痰，肺部CT提示兩肺下感染，呼吸內(nèi)科建議加用左氧氟沙星加強抗感染，加強翻身拍背促進(jìn)痰液排出，轉(zhuǎn)我科后癥狀緩解。2．顱內(nèi)壓增高，腦疝發(fā)生的可能

與病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)后出血和腦水腫有關(guān)。（2）護理措施：

1）給予安靜、舒適、安全的環(huán)境。

2）嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化，有無CCS平分下降、意識障礙程度加重等。

3）保持氣道通常，予低濃度持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑正確使用脫水藥物防止腦水腫（高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑、低溫療法等），同時控制每日入水量，液體應(yīng)在24h內(nèi)輸入，不可在短時間內(nèi)過快或大量輸入，以免加重腦水腫，記錄24小時出入量，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

4）保證抗癲癇藥物的使用，防止癲癇的發(fā)生而加重腦水腫。

5）不隨意搬動病人頭部，以防血腫再次產(chǎn)生，并矚其絕對臥床休息。

6）保持硬腦膜外引流管的通暢，引流袋低于創(chuàng)腔30Cm，以較快引流，觀察引流的色、質(zhì)、量及流出的速度。通常2-3天拔管，拔管48小時內(nèi)注意觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

7）麻醉清醒后指導(dǎo)合理飲食，保持大便通暢，避免一切誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。如呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、劇痛、癲癇發(fā)作及情緒波動等

8）遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞。（3）護理評價：病人在術(shù)后第六天出現(xiàn)意識下降，GCS評分3分，雙瞳孔光反射消失，復(fù)查CT提示再出血，急診行二次手術(shù)。二次手術(shù)后安全度過腦水腫期，無腦疝發(fā)生。

3.有受傷的可能

與病人外傷后意識障礙及精神癥狀有關(guān)。（1）護理措施

1）做好保護性措施，給予有床欄的病床，防止病人發(fā)生墜床事故。四肢給以適當(dāng)保護性約束，防止自傷或傷及別人。

2）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡哌替啶，以免抑制呼吸中樞。

3）將病人的頭向一邊以防病人頻繁嘔吐導(dǎo)致誤吸。

4）向家屬詳細(xì)說明，并指導(dǎo)家屬細(xì)心看護，避免發(fā)生意外。

5)恢復(fù)期功能鍛煉要循序漸進(jìn)，指導(dǎo)家屬合理安排，勞逸結(jié)合，下床活動時要有人陪護，以防止跌倒。（2）護理評價：家屬和護理人員協(xié)力，保證病人的安全，病程中未發(fā)生意外。4．有感染的危險

與手術(shù)及術(shù)后放置各種導(dǎo)管以及長期臥床有關(guān)。

（1）護理措施

1）觀察病人體溫的變化.定期檢測血液、體液常規(guī)及分泌物培養(yǎng)檢查，以及時發(fā)現(xiàn)感染征象。

2）加強口腔護理，及時清除口腔內(nèi)的分泌物，防止發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍等。

3）加強翻身、拍背、防止肺炎發(fā)生，需要時予霧化吸入，并指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。

4)妥善安置各引流管，保持引流通暢。在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動病人時應(yīng)先夾閉引流管，患者躁動時用約束帶適當(dāng)制動，防止拔除引流管。

5）保持引流管的通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。加強泌尿系統(tǒng)護理，留置時間較長者每周更換導(dǎo)尿管及集尿袋1次，每日用1∶1000的新潔而滅消毒尿道外口2次，注意觀察尿量、性質(zhì)及形狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生，采取治療措施。多飲水，增加尿量，稀釋尿液，借助排尿沖洗膀胱尿道，減少細(xì)菌滋生，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，如有感染遵醫(yī)囑予膀胱沖洗。6）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果隨時更改用藥。（2）護理評價：患者二次術(shù)后第五天開始體溫一直波動在37~38.5，伴有咳痰，考慮長期臥床造成墜積性肺炎，肺部CT提示兩下肺感染，給予加強抗感染，加強翻身拍背，轉(zhuǎn)普通病房后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫降至正常范圍內(nèi)。后期切口結(jié)痂下滲液較多，切口愈合不良，予去痂每日凡士林覆蓋換藥促進(jìn)生長。現(xiàn)切口愈合良好。5、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與術(shù)中機體消耗，術(shù)后意識不清有關(guān)（1）護理措施1）與病人家屬溝通，宣傳解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，主動做好飲食護理。2）保持良好的口腔衛(wèi)生，口腔護理每日2次。3）檢測并記錄病人的進(jìn)食量。4）處理病人進(jìn)食的特殊情況。（2）護理評價：家屬在護理人員的指導(dǎo)下，病人的飲食結(jié)構(gòu)合理，營養(yǎng)及時得到補給，機體活力增強。6．有皮膚完整性受損的危險期

與長期臥床及營養(yǎng)狀況異常有關(guān)。（1）護理措施

1）保持床單位的清潔、干燥平整、無渣屑，如有污染及時更換。

2）每日用熱水泡腳、溫水擦洗2次，促進(jìn)機體血液循環(huán)，多汗時及時擦洗，更衣，并予皮膚皺折處涂以爽身粉。

3）予氣墊床，加強翻身，每2小時一次，并避免推、拉、拖等動作，以免擦傷皮膚，按摩局部骨隆突處。做到“七勤”。

4）注意合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

5）觀察皮膚情況，特別是雙側(cè)手術(shù)傷口的保護，防止頭頂部頭皮血腫處皮膚破損。（2）護理評價；病人皮膚清潔、干燥、未出現(xiàn)皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥.傷口愈合良好。7．知識缺乏

與術(shù)后康復(fù)知識缺乏有關(guān)。（1）護理措施

1)評估家屬對疾病發(fā)生，發(fā)展等知識的了解情況。理解家屬的行為，安排時間，引導(dǎo)其說出所擔(dān)憂的事，并給予滿意的解釋。介紹目前病人的病情，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后的一般恢復(fù)過程及康復(fù)所需的時間,從而緩解其焦慮，更好的配合醫(yī)護，使病人早日康復(fù)。

2）耐心細(xì)致的與病人交談，了解病人的心理顧慮，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。

2）鼓勵并指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，先在床上活動，再下床活動，以后可進(jìn)行一些力所能及的家務(wù)及體育活動，如掃地、燒水、打太極拳、散步等。

3）給予均衡飲食，同時注意飲食的色、香、味以增進(jìn)食欲。（2）護理評價：病人能按照指導(dǎo)進(jìn)行康