介入無植入-從PTCA到DCB

中國冠脈介入治療狀況及發(fā)展方向

—從PTCA到DCB

PCI發(fā)展的過程球囊成形術(shù)（POBA）藥物涂層球囊（DCB）裸金屬支架（BMS）藥物洗脫支架（DES）生物可吸收血管支架（BVS）在冠脈介入中避免永久植入的新技術(shù)BMS不僅降低急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),還可降低再狹窄率BENESTENT研究入選520例穩(wěn)定心絞痛、單一冠脈病變患者，隨機(jī)采用BMS(262例)或POBA(258例)治療。7個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，BMS組血管再狹窄率(22%vs.32%,P=0.02)均較POBA顯著下降。NEnglJMed1994;331:489–95NEnglJMed1994;331:496–501STRESS研究納入410例冠心病患者隨機(jī)分組治療，6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示植入BMS的患者6個(gè)月再狹窄率明顯低于POBA組(31.6%vs.42.1%,P=0.046)。P=0.02P=0.0046DESvs.BMS：進(jìn)一步顯著降低ISRDES研究/年份適應(yīng)證n主要終點(diǎn)或主要結(jié)果次要終點(diǎn)TAXUSI2003Denovo或ISR61例DES：31例BMS：30例30天MACE：06個(gè)月造影再狹窄率：0vs.10%MLD：2.60±0.49vs.2.19±0.65mm，P<0.01直徑狹窄率13.56±11.77vs.27.23±16.69，P<0.01LLL0.36±0.48vs.0.71±0.48mm，P<0.01TAXUSII2003原發(fā)冠脈病變536例SR組267例（DES：131例BMS：136例）MR組269例（DES：135例BMS：134例）6個(gè)月時(shí)IVUS測量的內(nèi)膜增生阻塞的支架容積：(7.9%SR，7.8%MR)vs.

(23.2%SR，20.5%MR，P<0.0001)造影再狹窄率：17.9%to2.3%intheSRcohort(P＜0.0001)，20.2%to4.7%intheMRcohort(P＜0.0002).12個(gè)月MACE：SR(10.9%)andTAXUS-MR(9.9%)groupsthanincontrols(22.0%and21.4%，P=0.0192TAXUSIII2003ISR28例12個(gè)月無亞急性血栓事件MACE:29%，其中6例血運(yùn)重建TAXUS-IV2004Denovo病變1314例DES：662例BMS：652例9個(gè)月時(shí)缺血事件驅(qū)動(dòng)的TVR：2.4%vs.5.8%，P=0.002MACE：2.4%vs.6.3%,P=0.0009SIRIUS2003原發(fā)冠脈病變1058例DES：533例BMS：525例270天內(nèi)靶血管失敗率：8.6%vs.21%，P<0.001270天內(nèi)MACE：7.1%vs.18.9%，P<0.001RAVEL2002原發(fā)冠脈病變238例DES：120例BMS：118例6個(gè)月支架內(nèi)LLL：0.01±0.33mmvs.0.80±0.53mm,P<0.0011年MACE：5.8%vs.28.8%，P<0.001DES組6個(gè)月再狹窄率、支架血栓均為01Circulation2003;107:38–42.2Circulation2003;108:788–94.3Circulation2003;107(4):559–64.4Circulation2004;109:1942–7.5NEnglJMed2003;349:1315–23.6.NEnglJMed2002;346(23):1773–80ABSORBIII臨床研究2年終點(diǎn)OverallQCARVD≥2.25mmAbsorb(N=1322)XIENCE(N=686)Absorb(N=1074)XIENCE(N=549)TLF11.0%(143)*7.9%(53)*9.4%(99)7.0%(38)CardiacDeath1.1%(14)0.6%(4)0.9%(10)0.4%(2)TV-MI7.3%(95)**4.9%(33)**6.5%(68)4.8%(26)ID-TLR5.3%(69)4.3%(29)4.1%(43)3.0%(16)ST(Def/Prob)1.9%(24)0.8%(5)1.3%(13)0.6%(3)*P-value=0.03.**P-value=0.04.P-value>0.05forallothercomparisonsNote:The2-yearwindowallowedfollow-upthrough25monthsBVS用于小血管時(shí)TLF風(fēng)險(xiǎn)升高ABSORBIII2年終點(diǎn)結(jié)果引發(fā)FDA關(guān)注永久/臨時(shí)植入真的必要嗎？昂貴的代價(jià)避免急性并發(fā)癥和降低再狹窄的代價(jià)是：永久植入金屬異物僅小部分患者需要由于急性并發(fā)癥需要Cross-over至支架組的患者比例：5.1%（BENESTENT）6.9%（STRESS）VSInterventionalCardiologyReview2016;11(2):110–5NEnglJMed1994;331:489–95NEnglJMed1994;331:496–501JIntervCardiol.2014February;27(1):21–28.永久金屬支架植入增加長期支架或病變血栓發(fā)生率BRODIE等人的研究連續(xù)納入1994-2010年間BA(601例)或支架植入(1594例)治療的患者，對比STEMI患者支架植入和BA進(jìn)行PPCI治療的晚期臨床結(jié)局。如圖，在隨訪1年內(nèi)使用支架的患者支架或病變血栓(ST/LT)發(fā)生率與BA組沒有差異，但在1年后顯著高于BA(1-5年，DES7.0%vs.BA1.8%,P=0.001；1-9年,BMS5.0%vs.BA2.9%,P=0.016)。永久金屬支架植入增加長期靶血管(TV)再梗死率BRODIE等人的研究連續(xù)納入1994-2010年間BA(601例)或支架植入(1594例)治療的患者，對比STEMI患者支架植入和BA進(jìn)行PPCI治療的晚期臨床結(jié)局。如圖，在隨訪1年內(nèi)使用支架的患者靶血管(TV)再梗死率與BA組沒有差異，但在1年后顯著高于BA(1-5年，DES8.1%vs.BA2.3%,P<0.001；1-9年,BMS6.7%vs.BA3.1%,P=0.001)。JIntervCardiol.2014February;27(1):21–28.POBA：冠脈介入治療的起步階段1977年全球首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)完成BUT術(shù)后急性并發(fā)癥多急性血管閉塞血流受限的夾層彈性回縮血管內(nèi)血栓形成再狹窄發(fā)生率高InterventionalCardiologyReview2016;11(2):110–5ClinResCardiol(2015)104:217–225單純DCB策略促進(jìn)血管正性重塑Kleber等的回顧性評估連續(xù)納入了58例DCB治療后的原發(fā)冠脈病變患者，4.1±2.1個(gè)月的造影隨訪期間，靶病變MLD內(nèi)顯著增加。69%的患者均顯示為管腔增大。DCB對局部紫杉醇進(jìn)行藥物遞送，可減少內(nèi)膜增生、促進(jìn)血管正性重塑，致管腔增大。0.81±0.471.75±0.581.91±0.55P<0.001最小管腔直徑，mm最小管腔直徑術(shù)前術(shù)后隨訪累積頻率介入無植入是大多數(shù)患者的優(yōu)選策略NEnglJMed1994;331:489–95NEnglJMed1994;331:496–501大部分患者BENESTENT和STRESS已經(jīng)證實(shí)超過90%的患者在血管成形術(shù)中無急性并發(fā)癥，無需永久植入金屬支架優(yōu)勢無延遲內(nèi)皮化

無慢性炎癥無支架貼壁不良

無支架膨脹不良Schelleretal,Circulation2004;110:810.Specketal,Radiology2006;240:411新普力TM藥物球囊藥物洗脫支架起效時(shí)間快速(30-60秒)緩慢（3-6個(gè)月延遲愈合）藥物釋放接觸部位均一球囊表面藥物釋放（完全覆蓋病變）大劑量300-600μg釋放藥物僅從支架處擴(kuò)散

（非均勻覆蓋病變）低劑量作用100-200μg的劑量安全性無聚合物,生物可吸收基質(zhì)涂層無支架異物植入,方便后續(xù)治療植入支架大多數(shù)以穩(wěn)定聚合物作為載體(涂層可以引起炎癥反應(yīng),延遲愈合)雙抗治療時(shí)間1-3個(gè)月降低抗血小板治療的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)12個(gè)月新普力比較藥物洗脫支架的區(qū)別JACCCardiovascInterv.2015;8(8):1132-1134共166例小血管病變患者完成了3年隨訪，每組各83例。在長達(dá)1100天的隨訪中，DCB組的臨床事件發(fā)生率低的優(yōu)勢更加明顯，DCB組為14.4%，而PES組則為30.4%，P=0.015，說明DCB治療顯著降低了MACE的發(fā)生率。MACE累積發(fā)生率隨訪時(shí)間（天）風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)BELLO：DCB顯著降低MACE發(fā)生率使用新型納米載體包裹雷帕霉素藥物是否有更好的表現(xiàn)？改善輸送平臺(tái)提高藥物的傳輸和利用率藥物和工藝的改進(jìn)未來DCB的發(fā)展方向研究目的

首個(gè)西羅莫司涂層球囊（SCB）已于2016年獲得了歐盟（CE）的上市許可，但其臨床效果尚未得到證實(shí)。研究方法FASICO是第一項(xiàng)SCB登記研究，于2016年3月-7月間納入SCB治療至少1處病變的患者，所有患者均前瞻性的被納入一個(gè)復(fù)雜的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。納入的患者中，32例患者（34處病變）有至少6個(gè)月的臨床隨訪數(shù)據(jù)。研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)是手術(shù)成功率以及6個(gè)月時(shí)的主要不良心臟事件發(fā)生率CorteseB,etal.CardiovascRevascMed.2017May25.pii:S1553-8389(17)30109-4.新型西羅莫司涂層球囊在復(fù)雜PCI中的

即刻和短期表現(xiàn)——FASICO登記研究CorteseB,etal.CardiovascRevascMed.2017May25.pii:S1553-8389(17)30109-4.平均隨訪時(shí)間為6.9±1.7個(gè)月，正在接受DAPT的患者為10例（31.6%）；共3例（9.4%）患者出現(xiàn)了MACE，全部為需要TLRFASICO主要終點(diǎn)：MACE發(fā)生率9.4%CorteseB,etal.CardiovascRevascMed.2017May25.pii:S1553-8389(17)30109-4.橫截面示意圖橫截面真實(shí)影像1小時(shí)DTF信號標(biāo)記的圓周面積為60%-70%，內(nèi)彈性膜以下未見標(biāo)記的顆粒3天DTF信號標(biāo)記的圓周面積為30%-40%，絕大多數(shù)標(biāo)記的顆粒在內(nèi)彈性膜以下（部分標(biāo)記的顆粒深達(dá)血管中膜）7天DTF信號標(biāo)記的圓周面積為30%-40%，大部分標(biāo)記的顆粒穿透至血管中層，極少部分至血管外膜SCB擴(kuò)張后DTF標(biāo)記的西羅莫司納米粒子穿透力FASICO登記研究：研究結(jié)論CorteseB,etal.CardiovascRevascMed.2017May25.pii:S1553-8389(17)30109-4.西羅莫司涂層球囊(SCB)顯示出良好的即刻技術(shù)性能以及充分的短期療效和安全性CremersB,etal.EuroIntervention.2017;12(17):2140-2147.研究目的

在豬模型中評價(jià)Chocolate涂層球囊（CCB）的藥物粘附度、輸送至血管壁的能力以及耐受性和療效，CCB是一種帶有賦形劑增強(qiáng)紫杉醇涂層的約束型血管成形球囊。研究方法

在體外觀察CCB的藥物粘附度。在豬模型中評價(jià)CCB的藥物輸送性能。在療效和耐受性研究中采用支架過擴(kuò)張引起內(nèi)膜增生的模型。傳統(tǒng)的未涂層球囊作為對照，CCB涂以標(biāo)準(zhǔn)（3μg/mm2）或高劑量（6μg/mm2完全重疊擴(kuò)張2次）的紫杉醇。一種新型約束的、紫杉醇涂層血管成形球囊導(dǎo)管CremersB,etal.EuroIntervention.2017;12(17):2140-2147.Chocolate?球囊是第一和唯一一款獲得CE上市許可、不同于標(biāo)準(zhǔn)形狀球囊導(dǎo)管的藥物涂層PTA球囊導(dǎo)管。上圖顯示的是膨脹的球囊以及外層鎳鈦合金約束結(jié)構(gòu)的表面形態(tài)，約束結(jié)構(gòu)使球囊表面形成多球囊“枕”。約束結(jié)構(gòu)可使球囊壓力（較標(biāo)準(zhǔn)球囊）分布更加均勻，因此可能減