高熱驚厥診療指南

熱性驚厥診療指南熱性驚厥(febrileseizures)是小朋友時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，是驚厥最常見的因素，患病率為3%～5%。有關(guān)熱性驚厥的定義、臨床診療及評定、治療和防止等問題，近年來有某些新的認識。為增進臨床兒科醫(yī)生全方面、對的地診療和解決熱性驚厥及有關(guān)癲癇綜合征，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)構(gòu)成立專家組，討論并制訂小朋友熱性驚厥診療與治療的專家共識，旨在對熱性驚厥患兒進行規(guī)范化診治，避免過分的檢查和治療。一、概念熱性驚厥是小朋友時期年紀依賴性的疾病，初次發(fā)作多見于6月齡至5歲。根據(jù)美國兒科學(xué)會(AAP)原則，熱性驚厥為發(fā)熱狀態(tài)下(肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃)出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及造成驚厥的其它因素，既往也沒有無熱驚厥病史。部分熱性驚厥患兒以驚厥起病，發(fā)作前可能未察覺到發(fā)熱，但發(fā)作時或發(fā)作后立刻發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，臨床上應(yīng)注意避免誤診為癲癇初次發(fā)作。熱性驚厥普通發(fā)生于發(fā)熱后24h內(nèi)，如發(fā)熱≥3d才出現(xiàn)驚厥發(fā)作，注意應(yīng)尋找其它造成驚厥發(fā)作的因素。熱性驚厥確實切發(fā)病機制未明，重要系腦發(fā)育未成熟、發(fā)熱、遺傳易感性三方面因素交互作用所致。引發(fā)發(fā)熱的常見病因涉及急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、幼兒急疹、尿路感染以及個別非感染性的疾病等，病毒感染是重要因素。本病含有明顯的家族遺傳傾向，常為多基因遺傳或常染色體顯性遺傳伴不完全外顯，同卵雙胎同病率高于異卵雙胎(62%比16%)。熱性驚厥發(fā)病的遺傳有關(guān)機制涉及個人與家族易感性、炎癥與免疫調(diào)節(jié)反映、神經(jīng)元興奮與克制以及機體與病毒等病原體的互相作用。已報道多個基因和(或)染色體異常與熱性驚厥有關(guān)，有些變異和癲癇重疊(表1）。對首發(fā)年紀小或發(fā)作頻繁者可行基因檢測，為進一步精確治療及預(yù)后評定奠定基礎(chǔ)。二、臨床診療及評定1．診療：熱性驚厥絕大多數(shù)預(yù)后良好，根據(jù)臨床特性分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥，發(fā)作狀況見表2。單純性占70%～80%，體現(xiàn)為全方面性發(fā)作，24h內(nèi)無復(fù)發(fā)，無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征。復(fù)雜性占20%～30%，發(fā)作持續(xù)時間長或為局灶性發(fā)作，24h內(nèi)有重復(fù)發(fā)作，發(fā)作后可有神經(jīng)系統(tǒng)異常體現(xiàn)，如Todd′s麻痹。熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)(FSE)是指熱性驚厥發(fā)作時間≥30min，或重復(fù)發(fā)作、發(fā)作間期意識未恢復(fù)達30min及以上。Hayakawa等對381例發(fā)熱伴驚厥持續(xù)狀態(tài)患兒進行病因分析顯示，81.6%為FSE，6.6%為腦病或腦炎，0.8%為腦膜炎，7.6%為癲癇，3.4%為其它因素。因此對FSE的診療必須排除其它病因。2.鑒別診療：熱性驚厥應(yīng)與發(fā)熱寒戰(zhàn)、嬰幼兒屏氣發(fā)作及暈厥等鑒別。下列狀況不應(yīng)診療為熱性驚厥：既往有癲癇病史者因感染誘發(fā)驚厥發(fā)作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病、新生兒發(fā)熱伴驚厥、全身代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病所致的驚厥。3．輔助檢查：涉及常規(guī)實驗室檢查、腦脊液檢查、腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)檢查。重要目的為明確發(fā)熱的病因，排除引發(fā)驚厥的其它疾病。有關(guān)建議和推薦見表3。應(yīng)根據(jù)病情選擇對應(yīng)輔助檢查：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(涉及血糖、電解質(zhì)及血氣分析)，應(yīng)常規(guī)檢查，目的為明確發(fā)熱因素及鑒別常見的驚厥病因；(2)病史和體檢如提示顱內(nèi)感染，患兒應(yīng)進行腰椎穿刺檢查；(3)單純性熱性驚厥患兒不需常規(guī)進行腦電圖或神經(jīng)影像檢查；但局灶性發(fā)作或有局灶性神經(jīng)體征者應(yīng)進行腦電圖及神經(jīng)影像檢查。在熱性驚厥發(fā)作后1周內(nèi)，腦電圖監(jiān)測可見癇樣放電或后頭部非特異性慢波，不能用于熱性驚厥的復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的預(yù)測。因此在熱性驚厥急性發(fā)作期，不推薦進行腦電圖檢查來評定。對于有繼發(fā)癲癇危險因素的復(fù)雜性熱性驚厥及FSE患兒需要檢查和隨訪腦電圖。局灶性發(fā)作伴有腦電圖局灶性癇樣放電可作為癲癇發(fā)生的預(yù)測指標。對初次單純性熱性驚厥發(fā)作者，不建議常規(guī)進行頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查。對于復(fù)雜性熱性驚厥患兒，出現(xiàn)下列狀況需進行頭顱CT或MRI檢查尋找病因：頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經(jīng)體征、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺點或驚厥發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常持續(xù)數(shù)小時[3]。對有關(guān)腦病變的檢出，普通MRI較CT更敏感，但檢查時間相對較長。FSE的患兒急性期可能發(fā)生海馬腫脹，遠期則可能引發(fā)海馬萎縮，并可能造成后來顳葉癲癇的發(fā)生，必要時應(yīng)復(fù)查頭顱MRI。4．復(fù)發(fā)風(fēng)險的評定：熱性驚厥初次發(fā)作的復(fù)發(fā)率為30%～40%，多在發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā)；≥2次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率為50%。復(fù)發(fā)的危險因素：(1)起始年紀小(<18月齡)；(2)發(fā)作前發(fā)熱時間短(<1h)；(3)一級親屬中有熱性驚厥史；(4)低熱時出現(xiàn)發(fā)作。無任何上述危險因素者2年復(fù)發(fā)率為14%，含有1項危險因素者復(fù)發(fā)率>20%，2項危險因素者復(fù)發(fā)率>30%，3項危險因素者>60%，4項危險因素的復(fù)發(fā)率>70%。年紀越小，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，不大于1歲的熱性驚厥患兒有50%的復(fù)發(fā)可能，而首發(fā)年紀不不大于3歲者復(fù)發(fā)率降至20%。FSE與單純性熱性驚厥相比，其再發(fā)為FSE的風(fēng)險明顯增高，表明長時程熱性驚厥發(fā)作后易再次發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)。頭顱MRI異常者復(fù)發(fā)風(fēng)險增高3.4倍。三、與熱性驚厥有關(guān)的癲癇或癲癇綜合征10%～15%的癲癇患者既往有熱性驚厥史，熱性驚厥后繼發(fā)癲癇的比例不一，與臨床類型和隨訪時間不同有關(guān)。單純性熱性驚厥、復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)展為癲癇的概率分別為1.0%～1.5%與4.0%～15.0%。熱性驚厥繼發(fā)癲癇的重要危險因素：(1)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；(2)一級親屬有特發(fā)性或遺傳性癲癇病史；(3)復(fù)雜性熱性驚厥。無上述危險因素者約占全部熱性驚厥患兒的60.0%，其患癲癇的可能性為0.9%；存在1個危險因素，癲癇發(fā)生率為2.0%；存在上述2個或以上危險因素，癲癇發(fā)生率增至10.0%。長時程驚厥發(fā)作，癲癇發(fā)生率為9.4%。另外，驚厥發(fā)作前發(fā)熱時間短以及熱性驚厥發(fā)作次數(shù)多也是繼發(fā)癲癇的危險因素。某些癲癇及癲癇綜合征能夠熱性驚厥起病，體現(xiàn)為發(fā)熱容易誘發(fā)，含有"熱敏感"的特點或早期呈熱性驚厥體現(xiàn)，不易與熱性驚厥鑒別，需引發(fā)重視。熱敏感有關(guān)的癲癇綜合征涉及Dravet綜合征和遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥(GEFS＋)。臨床上根據(jù)患兒發(fā)病年紀、發(fā)作體現(xiàn)、腦電圖特點、病程演變及家族史等進行診療。Dravet綜合征是一種難治性癲癇綜合征，國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)將其歸為癲癇性腦病。其特性為：(1)1歲以內(nèi)起病，常因發(fā)熱誘發(fā)初次發(fā)作；(2)重要體現(xiàn)為發(fā)熱誘發(fā)的全方面性或半側(cè)陣攣發(fā)作，1次熱程中易重復(fù)發(fā)作；(3)含有熱敏感的特點，易發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)；(4)1歲后來出現(xiàn)多個形式的無熱發(fā)作；(5)智力、運動發(fā)育倒退；(6)早期腦電圖多數(shù)正常，1歲后來出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波或多棘慢波，或局灶性，或多灶性放電。多數(shù)患兒藥品療效不佳，發(fā)作難以控制。Dravet綜合征是遺傳性癲癇常見類型之一，70%～80%的患兒與SCN1A基因突變有關(guān)。SCN9A、PCDH19等基因突變也可造成此綜合征。GEFS＋為家族性遺傳性癲癇綜合征，含有表型異質(zhì)性，最常見的表型是熱性驚厥，發(fā)病年紀3月齡至6歲；另首先是熱性驚厥附加癥，體現(xiàn)為6歲后仍出現(xiàn)有熱或無熱全身強直陣攣發(fā)作；其它表型涉及熱性驚厥和(或)熱性驚厥附加癥伴其它全方面性發(fā)作或局灶性發(fā)作?，F(xiàn)在通過對家系研究已發(fā)現(xiàn)多個離子通道蛋白亞單位基因(SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2)突變與GEFS＋發(fā)病有關(guān)。伴熱性驚厥病史的其它癲癇或癲癇綜合征有內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、小朋友失神癲癇、Panayiotopoulos綜合征、特發(fā)性小朋友枕葉癲癇Gastaut型、Doose綜合征、少年肌陣攣癲癇、伴中央顳區(qū)棘波的小朋友良性癲癇等。對于重復(fù)的熱性驚厥發(fā)作、局灶性發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)、家族史陽性的患兒應(yīng)警惕熱敏感有關(guān)的癲癇綜合征，進行必要的遺傳學(xué)檢測，同時進行發(fā)育評定、腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測。四、治療與防止熱性驚厥的治療分為急性發(fā)作期治療、間歇性防止治療及長久防止治療。需根據(jù)患兒個體狀況和家長意愿進行綜合評定與選擇(表4)。1．急性發(fā)作期的治療：大多數(shù)單純性熱性驚厥呈短暫的單次發(fā)作，持續(xù)時間普通1～3min，不必急于止驚藥品治療。應(yīng)保持氣道暢通、監(jiān)測生命體征、確保正常心肺功效，必要時吸氧，建立靜脈通路。若驚厥發(fā)作持續(xù)>5min，則需要盡快使用藥品止驚。靜脈注射地西泮簡樸快速、安全有效，是一線止驚劑。如難以立刻建立靜脈通路，咪達唑侖肌肉注射或水合氯醛灌腸也可滿意發(fā)揮止驚效果。對于FSE的病例，需要靜脈用藥主動止驚，并親密監(jiān)護發(fā)作后狀態(tài)，主動退熱，尋找并解決發(fā)熱和驚厥的因素。熱性驚厥急性期的解決流程見圖1。2．間歇性防止治療：指征：①短時間內(nèi)頻繁驚厥發(fā)作(6個月內(nèi)≥3次或1年內(nèi)≥4次)；或②發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)，需止驚藥品治療才干終止發(fā)作。在發(fā)熱性疾病早期間斷足劑量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌腸，大多可有效避免驚厥發(fā)生；有報道新型抗癲癇藥品左乙拉西坦間歇性用藥可防止熱性驚厥復(fù)發(fā)?？R西平和苯妥英間歇性用藥對防