臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：過期妊娠

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：過期妊娠⑴頭盆不稱時，由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，簡單發(fā)生過期妊娠。

⑵無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮削減及小而不規(guī)章的胎兒，缺乏以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。

⑶缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫?，致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見上升，即可確診。

⑷內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高。有認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動。

2.病理生理

⑴胎盤：過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相像，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內(nèi)血管床削減，間質(zhì)纖維化增加，合體細胞小結(jié)增加，某些合體細胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛外表消失缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補并在纖維蛋白沉積外表消失鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛四周纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運力量下降。有資料分析說明，過期妊娠胎盤中的25%～30%絨毛和血管正常，15%～20%僅有血管形成缺乏，但無缺血影響，另有40%消失血流灌注缺乏而導(dǎo)致缺血，供氧缺乏，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。

⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量開頭削減，妊娠足月時的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時，羊水量明顯削減，可削減至300ml以下。

⑶胎兒：過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：①正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒連續(xù)生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導(dǎo)致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應(yīng)增加。②成熟障礙：由于胎盤血流缺乏和缺氧及養(yǎng)分的供給缺乏，胎兒不易再連續(xù)生長發(fā)育?？煞譃?期：第Ⅰ期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消逝，皮下脂肪削減，皮膚枯燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似“小老人”。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)受和渡過Ⅱ期危急階段，其預(yù)后反較Ⅱ期好。③宮內(nèi)發(fā)育緩慢小樣兒可與過期妊娠并存，后者更增加胎兒的危急性。

臨床表現(xiàn)

1.病癥：過期妊娠時，對母兒影響較大。由于胎盤的病理轉(zhuǎn)變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。

2.診斷：應(yīng)核實預(yù)產(chǎn)期。

⑴仔細核實末次月經(jīng)；

⑵月經(jīng)不規(guī)章者，依據(jù)早孕反響及胎動消失日期推算，或早孕期婦科檢查子宮大小狀況，綜合分析推斷；

⑶B超檢查；

⑷臨床檢查子宮符合足月孕大小，孕婦體重不再增加，或稍減輕，宮頸成熟，羊水漸漸削減，均應(yīng)考慮過期妊娠。

3.并發(fā)癥：過期妊娠在分娩時，常由于羊水削減、胎兒較大，顱骨硬，可塑性差，易發(fā)生難產(chǎn)。對胎兒的影響，易消失胎盤老化、變性，直接影響胎兒氧和養(yǎng)分物的供應(yīng)。嚴峻時可因缺氧，造成窒息而死亡。

⑴胎兒窘迫：過期妊娠的胎盤，由于漸漸退化，胎盤功能衰退，胎兒臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供應(yīng)胎兒的氧氣和養(yǎng)分漸漸削減，同時胎兒越成熟，對缺氧的耐受力量越差，故當臨產(chǎn)子宮收縮較強時，過期胎兒就簡單發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

⑵羊水量削減。

⑶分娩困難及損傷。

醫(yī)技檢查

應(yīng)正確計算預(yù)產(chǎn)期并確定胎盤功能是否正常。

1.核實預(yù)產(chǎn)期：診斷過期妊娠之前必需精確核實預(yù)產(chǎn)期過期，若平常月經(jīng)周期不準，推算的預(yù)產(chǎn)期不行靠，因此應(yīng)留意：

⑴具體詢問平常月經(jīng)變異狀況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲；

⑵依據(jù)孕前根底體溫上升的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；

⑶夫婦兩地分居，應(yīng)依據(jù)性交日期推算；

⑷依據(jù)開頭消失早孕反響時間(孕6周消失)加以估量；

⑸妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算；

⑹用聽筒經(jīng)腹壁聽到胎心時，孕周至少已18～20周；

⑺B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以后測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期依據(jù)羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期；

⑻子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸削減，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。

2.推斷胎盤功能

⑴胎動計數(shù)：由于每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數(shù)差異很大。一般認為12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得少于10次，故12小時內(nèi)少于10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復(fù)，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。

⑵測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：采納單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常狀況下應(yīng)大于15，若E/C比值<10說明胎盤功能減退。

⑶胎兒監(jiān)護儀檢測：無應(yīng)激試驗(NST)每周2次，NST有反響型提示胎兒無缺氧，NST無反響型需做宮縮應(yīng)激試驗(CST)，CST屢次反復(fù)消失胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。

⑷超聲監(jiān)測：每周1～2次B型超聲監(jiān)測，觀看胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑＜3cm，提示胎盤功能不全，＜2cm胎兒危急。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來推斷胎盤功能與胎兒安危。

⑸羊膜鏡檢查：觀看羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。若已破膜可直接觀看到羊水流出及其性狀。

3.了解宮頸成熟度能對猜測引產(chǎn)是否勝利起重要作用，通常采納Bishop宮頸成熟度評分法，得7～9分的引產(chǎn)勝利率約為80%，9分以上均勝利。

診斷依據(jù)

1.平常月經(jīng)為每28天左右1次，妊娠到達或超過42周(294天)尚未分娩者。

2.平常月經(jīng)不規(guī)章，末次月經(jīng)日期記不清，或哺乳期受孕，可依據(jù)子宮大小、消失妊娠反響及胎動或首次聽到胎心音的時間估量妊娠周數(shù)。

3.依據(jù)孕婦體重、宮底高度及腹圍增長狀況與同期正常妊娠作比擬。若增長過慢或停滯，可能有胎兒宮內(nèi)生長緩慢；增長過速，則可能為巨大胎兒。

4.超聲檢查測胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長度、頭圍及腹圍等推算胎兒體重。

5.胎兒-胎盤功能檢查。胎盤功能缺乏可引起胎兒宮內(nèi)生長緩慢，胎盤功能正常則胎兒正?；驗榫薮髢?。

簡單誤診的疾病

依據(jù)hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗等與正常妊娠鑒別。

治療原則

1.產(chǎn)前處理：凡妊娠確已過期者，如有以下狀況之一存在，應(yīng)馬上終止妊娠：

⑴宮頸已成熟；

⑵胎兒＞4000g；

⑶每12小時內(nèi)胎動計數(shù)＜10或NST（-），CST為陽性或可疑時；

⑷羊水中有胎糞或羊水過少；

⑸有其他并發(fā)癥如妊高征等；

⑹妊娠已達43周。終止妊娠的方法應(yīng)依據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒狀況而定。宮頸已成熟者可采納人工破膜，破膜時羊水多而清楚，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩，宮頸未成熟者可先靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。如胎盤功能不良或胎兒有危急者，則不管宮頸是否成熟均應(yīng)直接行剖宮產(chǎn)。

2.產(chǎn)時處理：雖然有時胎兒有足夠的儲藏力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加，可能超過此儲藏力而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。此外，過期妊娠羊水削減，產(chǎn)程中臍帶受壓的時機增加，以及過期妊娠時羊水中胎糞消失和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)時胎兒死亡的緣由，故臨產(chǎn)后應(yīng)嚴密觀看產(chǎn)程進展和胎心音變化，有條件時采納分娩監(jiān)護儀長期監(jiān)護。如發(fā)覺胎心率特別，產(chǎn)程進展緩慢，或羊水混有胎糞時，應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。

3.治愈標準：分娩完畢。

預(yù)防

1.正確計算預(yù)產(chǎn)期：孕婦自身要明確末次月經(jīng)的日期；月經(jīng)不規(guī)章的孕婦，可依據(jù)早孕反響及胎動消失日期