癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理現(xiàn)狀

癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理現(xiàn)狀

20世紀90年代，呼吁將爆炸痛（pma）引入診所和hagenna。爆發(fā)性疼痛是癌癥患者常見的臨床癥狀之一,有調(diào)查顯示,40.3%~89.0%的癌癥患者存在爆發(fā)性疼痛,且嚴重影響其生存質量。目前,疼痛管理的主體已由醫(yī)生轉為護士,護士管理爆發(fā)性疼痛的能力直接影響患者的生存質量。本文就癌癥患者爆發(fā)性疼痛的管理現(xiàn)狀進行綜述。1爆發(fā)性疼痛的診斷爆發(fā)性疼痛可分為3種類型:(1)事件性疼痛主要與運動相關,分為2種,一種為可預知因素,如走路、咳嗽、穿衣等引起的疼痛,另一種為不可預知因素,如膀胱和腸道痙攣等引起的疼痛。(2)自發(fā)性疼痛指在隨機或者很少有預示的情況下發(fā)生的疼痛,與身體活動無關。(3)劑量末疼痛主要發(fā)生于鎮(zhèn)痛藥物使用間隔,一方面是由于鎮(zhèn)痛藥劑量不足,另一方面是疼痛管理間隔時間過長。爆發(fā)性疼痛的診斷標準:(1)患者是否存在基礎性疼痛,上周每天疼痛持續(xù)時間≥12h或不采取鎮(zhèn)痛措施疼痛就會存在;(2)基礎性疼痛能否被完全控制,上周疼痛程度為輕度或無痛,而不是每天≥12h的中、重度疼痛;(3)患者是否存在短暫加劇的疼痛。如果存在上述全部問題,則判定患者存在爆發(fā)性疼痛。癌癥患者爆發(fā)性疼痛的臨床特征既有個體差異,又有共同的表現(xiàn)。其發(fā)作迅速,在3min內(nèi)就可以達到頂峰;疼痛劇烈,在0~10數(shù)字評定量表中評分>7;平均持續(xù)時間<30min;平均每日發(fā)生>4次;約70%的疼痛發(fā)作與基礎的腫瘤相關,近半數(shù)患者的疼痛臨床特征不可預測。2癌癥患者對爆發(fā)性疼痛的評估內(nèi)容和工具2.1疼痛評估內(nèi)容護士應首先區(qū)分爆發(fā)性疼痛與未控制的基礎性疼痛。爆發(fā)性疼痛評估內(nèi)容包括病理生理、病因、嚴重程度、特征、誘因、疼痛減輕及加重因素、疼痛經(jīng)歷、疼痛信念、用藥情況、患者心理變化、患者及家屬對疼痛治療的認識與應對方式等。2.2評估工具選用有效的評估工具,及時、準確地對癌癥患者的爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況進行評估是指導護士有效管理爆發(fā)性疼痛的基礎。2.2.1疼痛基金推薦癌癥患者爆發(fā)性疼痛的評估工具包括非特異性評估工具和特異性評估工具兩類,非特異性評估工具包括可用于評估所有疼痛的單維量表、多維量表和疼痛日記(PainNotebook,PN)。其中PN由美國疼痛基金會推薦,是評估癌癥患者爆發(fā)性疼痛的可靠工具,包括:(1)日常疼痛表(DailyPainChart):根據(jù)患者疼痛的每日發(fā)作情況,選擇每日中幾個行為活動時間點,如起床、散步、服藥及吃飯等,以橫坐標表示時間,縱坐標表示疼痛程度,于相應位置做標記;(2)日常疼痛記錄(DairyPainLog):記錄疼痛的類型、治療及不良反應、疼痛的應對及處理、誘發(fā)疼痛的活動及疼痛緩解的時間、解釋疼痛起伏不定的原因;(3)日常疼痛總結(DailyPainSummary)總結每日疼痛特征以及用藥情況。該工具的優(yōu)點是可以動態(tài)、持續(xù)的觀察疼痛發(fā)作和緩解情況,評估內(nèi)容較為全面。2.2.2聚合酶鏈反應bpq和abpat癌癥患者爆發(fā)性疼痛的評估多傾向使用特異性評估工具。特異性評估工具包括爆發(fā)性疼痛問卷(BreakthroughPainQuestionnaire,BPQ)、爆發(fā)性疼痛記錄單(EpisodicPainDocumentationSheet,EPDS)和Alberta爆發(fā)性疼痛評估工具(AlbertaBreakthroughPainAssessmentTool,ABPAT)。BPQ由Portenoy和Hagen于1990年編制,包括兩部分,第1部分為4個篩選性條目,判斷患者是否經(jīng)歷爆發(fā)性疼痛;第2部分12個條目,用于評估疼痛的部位、頻率、發(fā)作情況、持續(xù)時間、程度、可預測性、治療反應、與規(guī)律鎮(zhèn)痛關系、觸發(fā)事件、病理生理、病因、緩解因素。該問卷由醫(yī)務人員完成,能夠有效篩查爆發(fā)性疼痛患者,評估內(nèi)容較為全面。EPD由Zeppetella等于2002年提出,該工具共9個條目,包括疼痛位置、類型、鎮(zhèn)痛情況、特征、觸發(fā)事件、可預測性、嚴重性、病理生理及病因。該問卷由研究者完成,題目設置簡潔,較易回答,但缺乏信效度檢驗,有待于進一步研究完善。ABPAT由Hagen等于2008年研制,包括3部分,第1部分2個條目,為爆發(fā)性疼痛的描述和疼痛部位的確定,由患者和護士共同完成;第2部分15個條目,包括疼痛的頻率、程度、部位、性質、達到頂峰時間、持續(xù)時間、原因、可預測性、與基礎痛的關系、上次持續(xù)時間、疼痛緩解方式、止痛藥緩解疼痛程度、對止痛藥的滿意度、止痛藥起效時間、對止痛藥起效時間的滿意度,由患者完成;第3部分2個條目,為爆發(fā)性疼痛的病因和病理生理,由醫(yī)務人員完成。該工具經(jīng)德爾菲法(DelphiMethod)和有聲思維法(Think-AloudInterviews)證明能夠被患者理解和使用,但需要更嚴格的檢驗。3阿片類鎮(zhèn)痛藥的預防和處理癌癥患者爆發(fā)性疼痛發(fā)作迅速、疼痛劇烈,因此,護士應熟悉各種治療藥物的使用方法與藥理作用,在保證安全有效的前提下,迅速給藥。目前,治療爆發(fā)性疼痛的藥物推薦使用阿片類藥物,控釋劑控制基礎疼痛,速釋劑治療爆發(fā)性疼痛。使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物常伴隨惡心、嘔吐、便秘、嗜睡或過度鎮(zhèn)靜等不良反應。護士應將預防和處理阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應作為爆發(fā)性疼痛護理管理的重要組成部分,高度重視患者的主訴及臨床表現(xiàn),正確識別并快速處理藥物的不良反應,如便秘患者給予大便軟化劑或灌腸治療;嘔吐者給予止吐劑處理。用藥過程中,應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。4干預的必要性爆發(fā)性疼痛的治療可以采用非藥物方法干預,其優(yōu)點是可避免因用藥而產(chǎn)生的不良反應。非藥物干預包括注意力轉移療法、物理療法等方法的單獨或聯(lián)合使用。4.1舒適的放療方法黃珍珍等通過鼓勵患者聽輕音樂、看電視或做自己喜歡的事情來轉移注意力,提高疼痛閾值,減輕疼痛。李梅通過與患者交談,分散患者注意力并指導采取舒適體位放松的方法進行干預,疼痛緩解效果明顯。晁青等采用讓患者聽音樂的方法,提高患者痛閾。Davies等調(diào)查發(fā)現(xiàn),休息或睡覺、放松、分散注意力等方式能有效緩解疼痛。Swanwick等調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者可通過休息有效緩解疼痛。4.2疼痛緩解物理方式Davies等調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者使用一種或幾種物理療法來緩解疼痛,分別為熱療、改變體位、運動、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩。Swanwic等調(diào)查表明,患者疼痛緩解物理方式主要為改變體位、熱療或按摩。但不能使用熱或冷刺激放療組織,尤其是患有周圍血管病變的患者應謹慎使用冷療法。5影響癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理的因素5.1非白種人爆發(fā)性疼痛程度差異Green等、Montague等的研究均表明,與白種人相比,非白種人爆發(fā)性疼痛更為嚴重,女性比男性疼痛程度更高。考慮性別和種族是影響癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理的相關因素。5.2爆發(fā)性疼痛管理護士對癌癥患者爆發(fā)性疼痛的認知程度直接影響其管理水平,但目前護士對癌癥患者爆發(fā)性疼痛的認知普遍不足。Rusten等對1164名腫瘤科護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有53%的護士沒有進行過任何有關爆發(fā)性疼痛管理的訓練,對爆發(fā)性疼痛管理知識缺乏。Satie等通過質性研究發(fā)現(xiàn),護士缺乏癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理知識。護士管理癌癥患者爆發(fā)性疼痛知識和技能的缺乏可能會導致疼痛管理效果較差。癌癥患者爆發(fā)性疼痛的有效管理同時取決于患者的用藥依從性。Davies等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者對用藥的依從性較低,主要原因為疼痛可忍受、對藥物成癮的擔心等。Zeppetella調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者因擔心用藥過量等原因不能堅持服藥。另有研究顯示,由于活動可引發(fā)疼痛發(fā)作,患者為減輕疼痛程度和發(fā)作頻率而不活動,導致患者生活方式的改變極端化。5.3干預時間的選擇Mercadante等通過對患者進行1個月的藥物治療發(fā)現(xiàn),爆發(fā)性疼痛的發(fā)生率由49.2%降至33%。Mercadante等對302例爆發(fā)性疼痛患者采用充分鎮(zhèn)痛和限制活動等措施,分別觀察患者1個月、3個月、6個月時的疼痛情況,結果顯示,隨著干預時間的延長,患者爆發(fā)性疼痛的發(fā)生率逐漸下降。無創(chuàng)用藥途徑,如口腔黏膜、鼻黏膜途徑利用口腔和鼻黏膜等組織血管豐富的特點,有利于藥物快速吸收,相對于口服用藥起效快。Weinstein等使用芬太尼口腔泡騰片對患者進行干預,結果顯示,該藥能有效緩解疼痛,且安全、有效。癌癥患者爆發(fā)性疼痛的有效管理是多因素共同作用的結果,因此,應從提高患者的用藥依從性及護士的管理水平、探索有效干預措施、社會人口學相關因素等方面著手,提高癌癥患者爆發(fā)性疼痛的有效管理水平。6相關研究6.1主客觀評估工具的研制我國關于癌癥患者爆發(fā)性疼痛的研究較少,缺乏適合我國民族文化的評估工具。一方面,在借鑒國外相關評估工具的基礎之上,結合我國文化背景及民族特色,自主開發(fā)研制便于護士、患者及家屬三方評價的主客觀評估工具,在研制過程中注意加強工具的信度、效度、反應性、敏感性等方面的檢驗,以彌補國內(nèi)此方面的空白;另一方面,對于國際上應用較廣,信效度較好的評估工具,漢化后進行文化調(diào)試修訂,使之適合我國國情。6.2護理干預護理,提高護理自主創(chuàng)新能力當前,臨床上對癌癥患者爆發(fā)性疼痛的管理以藥物治療為主,非藥物干預為輔。非藥物干預方法的優(yōu)點是患者無不良反應,可以彌補因患者用藥依從性低而導致的藥物干預效果差;同時,護士可通過健康教育,指導患者掌握上述非藥物干預方法,增強患者的自我管理能力。在癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理的方法選擇上應重視非藥物干預,開展臨床隨機對照試驗,為其推廣使用提供科學的依據(jù)。6.3護理干預治療重癥患者的注意事項癌癥患者爆發(fā)性疼痛在一定程度上可以通過避免高危因素來預防?；颊咴?/p>