精神科護理基本技能

精神科護理基本技能一、護患關系的建立人與人之間相互接觸交往，彼此產(chǎn)生互動，通過溝通，雙方在思想、情感與行為上相互交流，即形成了人際關系，這種關系為一般的社交性人際關系。而護患關系(nurse-patientrelationship)，是指護士在特定的環(huán)境中（工作場所）運用專業(yè)知識和技能，有目的、有計劃地與病人接觸溝通，所形成的一種治療性護患關系，簡稱護患關系。兩者性質(zhì)目的不同，護患關系的目的在于為病人提供身心支持并解決病人的健康問題，其特征為：護士對病人表達接納、同情、幫助和支持，具有工作性、專業(yè)性和幫助性。而社交性人際關系，只是為彼此間友誼的建立或需要的滿足而建立。1947年，HelenaWillisRender在其所著的《精神科護患關系》一書中提出：“護理人員與病人間建立的關系具有重要的治療潛力?！?952年，HidegardE.Peplan著書《護理中的人際關系》她強調(diào)護理是一種人與人關系發(fā)展的過程，這種過程不是一般的社交的人際關系，而是一種具有治療性和教育性的人際關系。由此可見，護理人員在與病人接觸溝通中其自身的人格魅力對病人具有極大的治療性影響。因此，作為一名護士必須具備成熟的人格特質(zhì)及扎實的業(yè)務知識和技能，同時要有多學科知識，特別是人文學知識和溝通技巧等。在精神科領域，精神障礙病人因為疾病的關系，思維、情感、意志活動偏離正常，自知力缺乏，不能正確認識和評價自己，社會功能退化。護士與病人接觸最多，能對病人產(chǎn)生獨特且重要的影響。因此，護士應把大部分時間花在建立與病人的治療性人際關系上，并借此關系達到維持病人基本生理需求、減輕焦慮、增強自信與自尊、促進與他人溝通及自我開發(fā)、學習適應社會的行為模式的目的。建立良好的護患關系是每一個精神科護士的入門基本功，也是做好精神科護理工作的前提和基礎。二、護患關系建立的要素建立良好的護患關系除了要具備成熟的人格特質(zhì)及掌握一定溝通技巧外，還要注意如下要素。了解、掌握病人的情況事先要了解病史，便于在護患交往時采取適當?shù)慕涣鞣绞?，提供病人樂于接受的護理方式。一般情況病人的姓名、年齡、性別、相貌、民族、籍貫、宗教信仰、文化程度、職業(yè)、興趣愛好、個性特征、生活習慣、婚姻家庭情況、經(jīng)濟狀況等。疾病情況病人的精神癥狀、發(fā)病經(jīng)過、診斷、治療、護理要點、特殊注意事項等。具有同理心和接納的態(tài)度同理心是護士換位在病人的立場了解和思考問題，是護士對病人的思想、感覺、心態(tài)、處境與需要等進行觀察，客觀地加以判斷，采取適當?shù)拇胧椭∪私鉀Q問題。接納即反映了護士相信病人擁有同自己一樣的做人的權力和尊嚴。一位對病人具有同理心及接納態(tài)度的護士，會理解、關愛病人，能容忍病人所表現(xiàn)的疾病言行，即使病人出言不遜，甚至不堪入耳的謾罵或傷人毀物的行為，護士也會調(diào)適自己，控制自己。她知道應該理解病人而不應指責病人，因此，具備同理心和接納態(tài)度是護士接觸病人、發(fā)展護患關系的基礎。尊重病人精神障礙病人一方面有自卑心理，另一方面自尊心又特別強，比健康人更渴望被尊重、被重視、被關懷，因此在接觸交往中，要特別注意尊重病人，平等待人，增強病人自信心。經(jīng)常通過個別交談或座談會征求病人的意見，并及時改進和采納提出的方案，使病人感到被重視；對病人的需要給予及時滿足，若確實無條件解決，應耐心向病人解釋，以求病人理解；對病人的精神癥狀，切忌歧視、譏笑或閑談議論；對病人的病史、隱私要保密。進行治療護理和有關檢查時，視病情盡可能向病人介紹、說明，以取得病人合作。在日常護理活動中，當病人主動協(xié)助護士，要誠懇地說“謝謝你的幫助”，當需要病人配合協(xié)作時，要“請”字在先，以商量的口氣向病人提出。上班第一次見到病人時要問好?？傊?，在與病人接觸交往的護理活動中，讓病人感受到護士對他的尊重，病人才會尊重護士、信賴護士，治療性護患關系才能夠得到發(fā)展。持續(xù)性和一致性的態(tài)度持續(xù)性是指病人在住院期間有相對固定的護士與其經(jīng)常性地接觸溝通，使其得到關心、支持、安慰。隨著接觸交往頻率增加，治療性護患關系將逐步得到發(fā)展，因此護士必須有意識地每天安排時間與責任床位的病人接觸交談。一致性是指護士對同一病人應前后一致或對不同病人要以始終一樣的真誠態(tài)度接納、對待；一致性還指病區(qū)內(nèi)護理人員都要以一致性方式處理病人的問題，都要以接納、真誠的態(tài)度對待病人。這將有利于建立和發(fā)展良好的治療性關系。反之，則會影響治療性關系，甚至破壞治療性關系。提高自身素質(zhì)護理活動是在治療性關系中實現(xiàn)的，其中護士起著主導作用，而護士的主導作用發(fā)揮程度是以護士對病人的影響力大小決定的。具有良好素質(zhì)的護士對病人的影響力大，在病人心目中威信高，有利于治療性護患關系的建立和發(fā)展。護士對病人的影響力，由護士自身的言行、儀表、知識、技能給病人的感受而形成的。因此護士必須意識到自己的作用，努力完善“自我”。在日常護理工作中，護士精神飽滿，情緒愉快，儀表整潔、談吐文雅，會使病人感到愉快、舒適、親切，護士行動敏捷利索，操作輕柔熟練，病人就會有安全感。三、護患關系發(fā)展階段治療性護患關系的建立，從病人一住院即已開始，整個過程可分為三個階段，即初期、工作期、解除期，三個階段既獨立又有重疊，貫穿于病人住院的整個過程。初期此階段護士的主要任務：①確立相互了解信任的工作基礎。建立病人對護理人員的信任感是這階段最主要目標，病人信任工作人員后，才愿意接受工作人員，建立互相溝通，護理人員才會較易收集到有意義的資料，以確立病人的問題。②確定病人尋求醫(yī)療幫助的原因，對醫(yī)院的期望，評估病人目前的主要問題。開始護患雙方因為陌生都會有焦慮的感覺，成為關系建立的阻力，此時護士一方面應主動給病人以關心的信息，如介紹環(huán)境、病區(qū)規(guī)章制度、自己的角色與職責、其他與醫(yī)療有關的人員等，以爭取病人的信任；另一方面也需要收集有關病人軀體、心理、社會文化及精神障礙方面的信息和資料。精神障礙病人需反復進行說明，才能確切了解護士發(fā)出的信息，護士應根據(jù)情況選擇適當?shù)姆椒ㄅc病人溝通。在反復溝通的過程中，護士在不斷觀察評估病人，病人也在評估護士，他們會根據(jù)護士的言行舉止來判斷護士對自己的關心程度、可信任度，如果護士表現(xiàn)出較高的素質(zhì)和工作能力，將會使病人感到安全可靠而愿意與之配合，從而奠定了治療性護患關系的基礎。工作期此階段護士的主要任務是解決病人的各種身心問題：①討論病人潛在的需求和功能失調(diào)的表達方式。隨著病人對護士的認可和接受，病人會逐漸配合護士，依賴護士。②和病人一起訂立治療目標，制定達標協(xié)議。如每天要做早操、必須要洗臉等。達標協(xié)議是以幫助病人達到治療目標為目的，護患雙方都必須共同遵守的規(guī)范。③克服阻抗作用，當治療已觸及病人的心理癥結時，病人產(chǎn)生阻抗作用，此時護理人員需幫助病人共同克服，病人的問題才能真正獲得解決。護士要指出病人的能力和潛力，鼓勵病人變得更加自信，同時提供健康保健知識。此階段病人逐漸開始把權力從護士手中收回，堅持以自己的方式做事，正在重新恢復身體和精神的健康。解除期此階段護士的主要任務是：①建立分離事實，這時應讓病人接受分離的事實，護理措施也應有所改變，如減少會談的次數(shù)，縮短會談的時間；會談的內(nèi)容導向未來，讓病人漸漸地適應分離。②共同探討彼此對分離的感覺。回顧治療的進展和達成的目標，與病人討論發(fā)病過程及其問題所在，提供健康教育和出院指導，指出將來若發(fā)生類似情況應如何處理？找誰幫助？可以試著讓病人回家、返校，使其面對社會獨立處理。遇到不能解決的問題可回醫(yī)院，護士協(xié)助他解決，以保證護理工作的連續(xù)性。病人對終止關系常會產(chǎn)生分離焦慮，甚至出現(xiàn)退化、憤怒等不良的行為表現(xiàn)，對此護士不應采取回避的態(tài)度，而要與病人溝通，幫助病人看到治療性關系期間的收獲，使病人恢復對未來的希望，向著新的目標努力。③再次評估病人的健康狀態(tài)和護理目標是否達到，制定出院計劃。當護患之間通過密切合作達到了預期目標，病人的各種癥狀得到了控制或改善，預備出院，治療性護患關系即進入了解除階段。四、護患溝通的過程溝通(communication)是人類與生俱來的本能，是雙方的經(jīng)驗分享、內(nèi)在思想與感情傳達及彼此互動的過程。可使人與人之間建立一層密切的關系，增強彼此的友誼。在臨床護理工作中，護理人員通過與病人的溝通才能建立起護患關系，實施護理措施。溝通能力的具備對精神科護理人員更顯重要，因為精神障礙病人受精神癥狀的干擾，人際關系沖突和心理問題增加了護患間溝通的困難，這就要求精神科護理人員必須具有熟練的溝通技巧，否則就無法進行護患間的有效溝通。溝通，指人與人之間的信息(message)交流過程，它是人類社會交往的基本形式。它包含6個層面的內(nèi)容，即發(fā)送者、編碼、渠道、解碼、接收者和反饋（圖1）。發(fā)送者→編碼→渠道→解碼→接收者反饋圖1溝通的過程發(fā)送者又稱輸出者(deliverer)，是溝通過程中信息發(fā)送的源頭，因此，發(fā)送者是溝通的重要要素之一。發(fā)送者必須充分了解接受者的情況，從而選擇合適的溝通渠道以利于接收者的理解。編碼發(fā)送者在發(fā)送信息給接受者前，必須進行編碼(enconding)，編碼是指信息發(fā)送者將自己的想法認識及感覺轉化成信息的過程。編碼過程受到信息發(fā)出者的態(tài)度、知識、社會文化背景和溝通技巧的影響，以至對溝通的有效性產(chǎn)生影響。有了溝通的想法，并對這種想法進行了編碼，下一步就是尋找溝通渠道。在從事編碼的過程中，為了提高編碼的有效性，應注意以下幾個方面。相關性信息必須與接收者所知道的范圍相關聯(lián)，如此才可能使信息為接收者所了解。所有信息必須以一種對接收者有意義或有價值的方式傳送出去。簡明性盡量將信息轉變?yōu)樽詈喢鞯男问?，因為越是簡明的方式，越可能為接收者所了解。組織性將信息整理組織成有條理的若干重點，可以方便接收者了解并避免接收者有過多的負擔。重復性主要用于口語的溝通過程中，重復強調(diào)重點有利于信息的強化，便于接收者的理解和記憶。集中性將焦點集中在信息的幾個重要層次上，以避免接收者迷失在一堆雜亂無章的信息之中。在口語溝通中，可憑借特別的語調(diào)、舉止、手勢或面部表情來表達這些重點。若以文字溝通方式，則可采用劃線或強調(diào)語氣突出內(nèi)容的重要性。溝通渠道是信息傳遞的媒介或通道(channel)，它的作用就像橋梁一樣將信息發(fā)出者和接收者連接起來，指由發(fā)送者選擇、用于傳遞信息的工具或手段。溝通渠道選擇恰當與否直接關系到信息傳遞和溝通的效果，如果渠道不通暢，信息發(fā)送者和接收者之間就無法交流。不同的信息內(nèi)容要求采取不同的渠道進行傳遞，如“醫(yī)院各級護理人員工作職責”就不能通過口頭形式，而應采用正式文件作為媒介傳遞給各級護理人員。作為傳達文件精神或布置工作任務的醫(yī)院行政會議有必要使用備忘錄。解碼溝通的目的是讓人接收，信息通過正式或非正式渠道傳遞到接收者。接收者首先要對信息進行解碼(decoding)，即接收者將信息轉換為自己理解的想法或感受的過程。與編碼過程一樣，信息的解碼過程也受到接收者個人知識、態(tài)度以及社會文化背景等方面的影響。接收者接收者(recerver)是指獲得信息的人，即對發(fā)送者所傳遞信息進行解碼并加以理解的人。信息接收者與發(fā)送者相輔相成，相互制約。接收者必須從事信息解碼的工作，即將信息轉化為他所能了解的想法和感受。這一過程要受到接收者的經(jīng)驗、知識、才能、個人素質(zhì)以及對信息輸出者的期望等因素的影響。反饋最后，接收者常常對信息發(fā)出者作出反饋(feedback)，使其了解溝通十分準確、達到目的，這樣，溝通使命才算完成。五、影響護患溝通的因素在護患關系溝通過程中，有不少情況造成護患溝通障礙，病人會覺得護理人員與他格格不入，或者覺得護理人員不了解他，話不投機半句多，故愈來愈提不起與護理人員交談的興趣。所以要達到有效的護患溝通，先要認識溝通中常見障礙以便采取措施克服之。其實溝通障礙并無特定格式，本篇就以溝通過程中的環(huán)節(jié)及護士自身因素加以分析，作如下方面的介紹。影響溝通過程中的因素信息發(fā)出者的問題信息編碼不準確。信息發(fā)出者措辭不當。護士常應用較多的醫(yī)學術語或表達的內(nèi)容含義模糊不清，例如告知病人“prn服藥”，又如“明日你要作檢查，必須禁食”。病人很可能把“禁食”理解為“進食”，再則何時起禁食，均沒清楚地告知于病人。信息傳送不全。信息發(fā)出者有時為了縮短時間，使得原有信息變了樣。例如一位護士在與一位存有妄想的病人溝通時直截了當?shù)貑枺骸澳阏煞驅δ氵@么好，你為什么說他變心？”這一問，很可能使這位護士變?yōu)檫@位病人的妄想對象。又如，護士只談自己感興趣的事，而沒把真正的目的談清楚，也會影響溝通的效果。信息接收者的問題信息編碼不準確。思想差異、心理障礙或對信息發(fā)出者的編碼、語言不熟悉，有可能誤解信息，甚至理解截然相反。情緒方面的問題。在許多情況下，信息中會夾雜著一些情緒性內(nèi)容，它們同信息的本意無關，但有時卻會影響信息的準確性，在信息傳遞中，情緒會影響人的編碼或解碼過程，如同樣的信息，在情緒好和不好時感受就大不一樣，因此可引起不同的反應和處理方式。情緒極端的情況下可以使人判斷出現(xiàn)偏差，影響溝通的準確性。如病人在焦慮、憂郁時，很可能聽不進護理人員的忠告。拒絕接收信息。有時接收者由于某種原因，或對發(fā)出者某護士不信任、或害怕某種治療和檢查，對信息拒絕接收。忽視信息。對于各種信息，病人有時會忽視其中某些信息，主要是由于接收者與傳遞者的年齡、教育程度及文化背景等的差異，使接收者對于發(fā)出者的信息，不能全面的接收，常因忽視了一些重要的信息，以致影響接收者的理解。溝通渠道的問題信息發(fā)出者選擇的溝通媒介不合適。有些重要的事情要采取多渠道傳達，否則效果不佳的方式，接收者可能不重視。例：對于青霉素陽性者，護士不僅要詳細作好書面記錄，還要親自口頭告知病人，并告知注意事項。溝通渠道過長。信息在傳遞過程中有了改變，甚至顛倒。有人調(diào)查證明，當信息連續(xù)通過五個傳遞過程時，可達80%的信息在傳遞中丟失。如護士在告知有關事項時，通過多人傳遞（多位護士或家屬）至病人處，信息會失真。渠道過多相互沖突。有時渠道過多可出現(xiàn)互相沖突，如護士向病人告知的手術前注意事項與醫(yī)生告知的不相一致。護士自身因素的問題影響護患有效溝通，除了溝通過程中的環(huán)節(jié)外，護理人員的自身因素也是很重要的。能否與病人順利地溝通，護士自身的言行在一定程度上也影響到護患之間能否迅速、順利地進行有效溝通。如護士在與病人交談時不斷地打斷對方講話；或病人談及傷心事并痛哭流涕時，護士沒有適當?shù)姆磻蚍Q“不要哭，哭是不能解決問題的”；或談話時注意力不集中，東張西望?；蛴枰苑穸ǎ床唤邮芑蚍穸ú∪说目捶ê透惺芏璧K病人的表達，亦無法得知其真正的想法。例如病人表示：“我聽到師傅在罵我，不是人……”護士“你不要瞎說，哪有師傅罵徒弟的”。或給予忠告或建議，當護理人員抓不到病人所發(fā)信息的意義，抓錯重點時，就可能發(fā)生此種障礙。例“你應該……”或“你怎么不……”或給予不實的保證，一旦病人發(fā)現(xiàn)護理人員有不實的溝通，則會產(chǎn)生不信任的現(xiàn)象，以后護理人員說的話病人就不會重視，溝通也變得毫無意義。要避免講“你好好表現(xiàn)，很快就會出院”。這些均會阻礙護患深入溝通。六、治療性溝通的技巧精神障礙病人需要別人對他的問題真誠地感興趣，視他為平常人般地關心他、并與他溝通。護理人員學習一種能將對話成為整個治療環(huán)境的一部分的貫通方式是很重要的。要建立這樣的氣氛并不容易，它需要時間、耐心、知識及技巧，常見的溝通技巧可分為語言和非語言溝通技巧。下面就溝通技巧作介紹。語言溝通技巧與病人會談的態(tài)度和技巧：滿腔熱忱，富有親切感和同情心病人患病后無論生理、心理都需要他人幫助。這種需求比平常更多，更強烈。他所需求的不只是常人所需要的一般微笑和打個招呼的和善態(tài)度，他更需要同情、理解和關注，所以我們更要滿腔熱忱地去幫助他。很多病人患病后對自己的生命安全擔憂，產(chǎn)生焦慮不安，變得特別敏感。他們常常從醫(yī)務人員的表情、動作來猜測自己病情的輕重及有無治愈的希望。所以，我們在搶救病人時要做到沉著、冷靜、不要慌張，要關心病人、體貼病人，使病人見了護士在旁邊就有一種安全感和希望，它的意義遠遠超出了單純關心。接納病人的感受，尊重病人人格要接納病人情感，努力去理解他的行為，不要采取批評指責的態(tài)度。讓病人有充分傾訴的機會，認可其談話的價值，即使其講話粗魯，甚至不禮貌，也要忍耐。從病人的立場出發(fā)，建立會談關系護士的態(tài)度要溫和，要使用彼此聽得懂的語言。首先要放松，告訴病人請他來的理由，讓病人安定下來，與護士建立會談關系。細心觀察在會談過程中，我們除了要聽要說外，還要對病人的一舉一動察言觀色，注意他的言外之意，同時也要觀察他的情緒等變化。尤其是精神障礙病人，從談話可發(fā)現(xiàn)他的癥狀變化、思維等情況。提問的技巧提問是“交談的基本手段”。交談者能否提出合適的問題是有效交談中最重要的技巧。一般來說有兩類提問方式：開放式和封閉式。開放式提問給回答一方以思考判斷和發(fā)揮的余地，鼓勵他說出自己的觀點、意見、思想和感情。提問者可從對方的回答中獲得較多的信息。如“您有哪些不舒服？您是因為什么原因來看病的？”封閉式提問將病人的反應限制于特別的信息范疇之內(nèi)的問題為封閉式問題。常被人們與是非題聯(lián)系在一起，如回答“是”或“否”。如“你是否經(jīng)常吸煙？”“你感到你的呼吸比昨天好些，差些，還是基本上一樣？”“你的家族中有心臟病史嗎？”“生病使你感到惱怒嗎？”封閉式提問常用于收集統(tǒng)計資料，病史采集或獲取診斷性信息、為澄清某個問題，適用于互通信息性交流中和會談結束時，而不宜在治療中交談。重復在交談過程中，重復是交流的反饋機制，通過重復，醫(yī)護人員可以讓病人了解自己正在傾聽他的講述，并理解他所說的內(nèi)容。重復給病人以一種自己的話有人傾聽，正在生效之感，加強其自信心。使病人感到自己的話有效果或被理解時，就會感到被鼓勵，從而繼續(xù)講述，并進一步思考。傾聽這里所講的“傾聽”，不是指生理功能的“聽力”，而是一種心理功能，是對接受到的信息所做積極能動的心理反應。首先要認真，用心去聽對方講話，不受外界干擾。對對方的講話要作出適當?shù)姆磻鐟弥貜?，或語氣詞或點頭表示等。要捕捉每一個有關信息，但不要輕易給對方的話作出判斷，也不要急于表達自己的觀點和意見。沒聽清時，要客氣地請對方重復。會談的注意事項：講話時注意力要集中。要選擇適當?shù)沫h(huán)境避免干擾。避免應用術語。要通俗易懂，不要模棱兩可，如“少食多餐”，多或少也是含糊不清的概念。又如“流質(zhì)”，有人認為是牛奶，豆?jié){，有人認為是飲料，還有人認為是其他東西。保持合適的距離。空間效應是指與人際交往密切相關的個人空間距離。一般不宜太近或太遠。太近使對方有壓迫感或易產(chǎn)生誤會；太遠有疏遠的感覺，使人感到與你交談有距離感，無法接近。因此，一般個人距離0.5~1.2m約一臂之長。通常為熟人、朋友、醫(yī)患交談時采取的距離。社交距離1.2~3.5m。非語言溝通技巧除語言交流手段外，還有非語言交流手段。即體勢語言，它包括人的表情、手勢、情緒、氣質(zhì)和性格以及交談病人雙方的相互狀態(tài)等。在人際交往過程中，非語言的運用往往大大超過語言的運用。人的精神風貌對建立人與人之間的聯(lián)系、交往的內(nèi)容和情緒，均有很大的影響。在實際生活中，“初次印象”往往影響相互關系的發(fā)展。在不同的文化條件下，同樣的面部表情或手勢可能具有相反的或不同的意義。體勢語言的作用（非語言的作用）表達感情通常體勢語言所表示的內(nèi)容、情感比言語更多、更準確。交往者用體勢語言形容表達自己對對方的喜歡、理解、尊重、信任的程度，而面部表情和聲調(diào)這樣的非語言暗示比語言信號影響更大。作為病人，他們的某種情緒變化，比如壓抑、焦慮、恐懼、不安、厭惡、愉悅、興奮、滿意等，若用體勢語言信號交流往往會更清楚，有時病人也許會試圖隱藏其真實情感，但卻無意識地通過難以控制的體勢行為暴露出來。如一病人站在醫(yī)護人員面前，神經(jīng)質(zhì)地搓揉雙手，此行為傳遞了他內(nèi)心的焦慮和不安。調(diào)節(jié)相互關系體勢語言的第二個作用是調(diào)節(jié)人與人的相互信息的傳遞。如點頭、對視、皺眉、改變體位、靠近對方或離開對方等信號，所有這些都調(diào)節(jié)著信息的傳遞。護士與病人討論問題時向病人點頭表示要病人繼續(xù)說下去；護士在家庭調(diào)查時，當談話接近結束時頻頻地看表（有意或無意）意味著交談到此為止；當病人談到一定時間表示出疲倦的表情或病人家屬站起來打算把茶杯端走，則提醒護士談話結束時間到。體勢語言在醫(yī)護人員之間的互動中也可以調(diào)節(jié)相互間溝通。如在急救室醫(yī)生向護士很沉重地點點頭，表示搶救已經(jīng)無濟于事了，護士將停止操作；而醫(yī)生頻頻環(huán)顧四周，不想與要獲得病人信息的護士保持眼睛接觸則是為了控制交流的進行。驗證語言信息體勢語言的第三個作用是驗證語言信息。當語言和個人表達的情感相匹配，相一致時，溝通是有效的。如果一個病人說“我感到好極了，”但卻顯得煩躁和憤怒，此時，體勢語言與語言內(nèi)容傳遞的意思不一樣，這就使他人難以對這位病人作出正確反應。日常的人際溝通也同樣有體勢語言與口頭語言相矛盾的情況。有時雖然嘴上留客，但體勢語言上卻早已在送客了。心理學家發(fā)現(xiàn)通常情況下，如果口頭語言與體勢語言相矛盾，那么真正反映出人們真實心態(tài)的是體勢語言，而此時的口頭語言僅僅構成了一種裝飾性的“面具”。在這種情況下，對溝通的理解應主要以體勢語言為判斷依據(jù)。在我們國家，許多年以來人們不僅提出“言行一致”，更講求“身教勝于言教”。很顯然，如果身體力行與口頭提倡的信息不一致，那么這種口頭提倡不會有任何效用。由此可見，體勢語言所傳達的信息如果與語言的信息相抵觸，則會抵消語言溝通的效果，這就是體勢語言的驗證作用。維護自我形象體勢語言的第四作用是維持溝通者的自我形象，但這個作用也許不如體勢語言的其他作用明顯。體勢語言可幫助人們在他人面前恰如其分地表現(xiàn)自己的形象，也可以幫助人們表現(xiàn)他們想在他人面前表現(xiàn)的形象。在任何一個互動中，人們都有他們想要維持的形象，例如公司職員西裝革履的著裝，向他人表明，他是一個受人尊敬的公職人員。一位有50年軍齡的老人，在他退休后仍然每天穿著軍裝，他是向人表明，他曾經(jīng)是一名威武的軍人。同時，某些身體姿態(tài)，攜帶物品，環(huán)境布置等都可以顯示人的地位、身份和關系。如攜帶使用移動電話，駕駛或乘坐高級轎車，就可以顯示出他是一位很有實力的闊老板。在上述例子里，交往者運用體勢語言暗示維護了他們想要向他人傳遞的一部分自我形象，這就是體勢語言的第四個作用，維護自我形象。體勢語言的溝通方式根據(jù)其動靜態(tài)分為兩種：無聲的動姿又稱動態(tài)體語，即通過無聲的動作來溝通思想和感情。手勢：雙手的運用可以非常鮮明地表達一個人的意向。例如興奮時鼓掌，憤怒時握拳，不知所措時抓耳撓腮等。比如，人們在講課時，也要運用適當?shù)氖謩輥肀磉_詞意。因此，恰當?shù)剡\用手勢會增強傳出信息的清晰性，增強表達思想感情時的感染力。眼神與注視方向：表示對對方的重視和關注。因此，在交流中要平視對方，常言道：眼睛是心靈的窗戶。人的喜怒哀樂都可通過眼神表達出來，如抑郁癥病人眼神是無精打采；躁狂癥病人兩眼炯炯有神。面部表情：是人際交往中解除生疏緊張氣氛的重要因素。和藹可親、平易近人是人際交往的先決條件，而有的人表情總是顯得很嚴肅，令對方敬而遠之。因此，作為護士在與病家接觸時，首先要笑臉相迎，給人一個親近的感覺和良好的開端。觸摸：這是有較強感情色彩的非語言形式。日常生活中運用比較多的觸摸語是握手。握手時要注意一些細節(jié)，如應正視對方面帶微笑，握手時力量要適度，不要太緊，時間不要太長。觸摸有多種形式，采用觸摸與環(huán)境場合相一致后，才有可能得到積極的結果。否則，要引起消極后果，所以觸摸一定要考慮人的性別、年齡、社會文化、風俗習慣等，避免發(fā)生不良反應。例：病家被告知了悲痛的消息，此時，護士將手放在悲痛者的臂上可得到好的反應。相反，對一臉怒氣需要發(fā)泄的病人采用這樣的觸摸往往適得其反，此時讓他發(fā)泄憤怒比安慰他效果更好。無聲的靜姿又稱靜態(tài)體語，主要通過體態(tài)姿勢、儀表服飾等非語言形式傳遞信息，能夠顯示人的身份、氣質(zhì)、文化修養(yǎng)及一個人的心理狀態(tài)。如衣冠楚楚去赴宴給人以良好印象，同時表示對主人的重視、尊敬。金銀首飾的佩帶，象征著人的財富及氣質(zhì)（高雅、低俗）。沉默：沉默在交談過程中可以起一種很有價值的作用，產(chǎn)生非常積極的效果，但有時也是消極的，并對溝通起反作用。問題是何時運用、如何運用？一般來說，沉默較少運用于交談的起始期和結束期，而較多地用于探討期。在起始期，醫(yī)護人員和病人努力通過談話建立一種聯(lián)系，而過多的沉默將影響這一過程。在交談的最后階段，沉默可能暗示交談停止過早，這種作用恰與有計劃的終止背道而馳。在探討期，醫(yī)護人員較常運用沉默來為雙方提供時間思考他們正在努力探討的問題。在效果上，醫(yī)護人員的沉默是在告訴病人：“繼續(xù)講，我和你都在想這個問題，你還有什么要講的嗎？我愿意聽你講?！背聊亲屷t(yī)護人員和病人匯集、整理思緒的有用技巧。雖然長時間的停頓是令人不舒服的，但短時間的沉默是有效交談的一個重要組成部分。盡管沉默有積極方面，但也有一些缺點，它并不總是金點子。在交談者雙方?jīng)]有相互充分理解的情況下，沉默將增加緊張度。例如，當雙方不清楚對方在沉默中究竟想做些什么，沉默可能增加他們的不舒適和焦慮。交談中過多運用沉默也可引起無所適從的感覺，太多的停頓和沉默可使參與者感到談話目的不明確，或無重點。最后，過多運用沉默也可使病人感到他們沒有得到滿意的反饋。綜上所述，意識到沉默在交談中能產(chǎn)生積極和消極兩種效果這一點很重要的。有效的交談需要醫(yī)護人員對病人的需要保持敏感，在沉默能產(chǎn)生積極效果的情況下恰到好處地運用它。七、精神科疾病的觀察精神障礙的診斷并非是靠高科技或精密的儀器，而是主要依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，但精神癥狀的表現(xiàn)往往不是單靠醫(yī)生的幾次接觸就能完全了解和掌握的，需要通過各方面的觀察，才能做出明確的診斷。護士與病人接觸機會最多，從病人的言語、表情、行為和生命體征的觀察中，可及時發(fā)現(xiàn)病人的癥狀變化，掌握病情的演變，以便及時修訂護理計劃，同時為醫(yī)生提供診斷依據(jù)，調(diào)整治療方案。由此可見，病情的觀察在精神科臨床護理工作中有著極其重要的作用，也是其重要的護理手段。觀察的內(nèi)容一般情況病人的儀容、修飾、衣著與個人衛(wèi)生情況；生活自理的程度；睡眠、進食、排泄、月經(jīng)情況等；與周圍人接觸交往的態(tài)度，主動或被動，熱情或冷淡，合群或孤僻等；參加工、娛、體與學習等活動時的情況，如有無興趣、主動性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等；對住院及治療護理的態(tài)度。精神癥狀病人有無幻覺、妄想、病理性情感、病態(tài)行為，如自殺、自傷、傷人毀物、強迫、刻板、模仿行為等精神癥狀；癥狀有無周期性變化等等。軀體情況病人的一般健康狀況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等是否正常；有無軀體各系統(tǒng)疾病或癥狀；有無脫水、浮腫、嘔吐、外傷，有無意識障礙，如對時間、地點、人物是否正確認知等情況。治療情況病人對治療的合作程度；治療效果及藥物的不良反應，有無藥物過敏及其他不適感。心理需求的狀況包括病人目前的心理負擔，心理需求，急需要求解決的問題，以及心理護理的效果。病人接受特殊檢查治療的觀察包括病人在接受檢查治療前對檢查治療項目是否了解，是否同意，有何顧慮，在檢查治療過程中是否合作，檢查治療是否順利，結果如何，檢查治療后病人有何不適，在精神科病區(qū)可以引起病人恐懼的治療，例如電痙攣治療，所以更應作為重點觀察。病人環(huán)境安全的觀察包括病人床單位，病區(qū)有無安全隱患，病人的意念行為有無發(fā)生暴力和意外的企圖和行動。病人或工作人員有無違反有關安全規(guī)章的行為。還要注意觀察病區(qū)環(huán)境是否整齊、衛(wèi)生、安靜、舒適。確保病人在住院期間的安全是精神科護士最重要的職責之一。觀察的方法直接觀察法是與病人直接接觸，面對面進行交談，進一步了解病人的思想情況和心理狀態(tài)。通過病人的語言、表情、動作和行為了解病人的癥狀，此法一般適用于意識清晰合作的病人。間接觀察法是從側面觀察病人獨處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)，例如工娛治療活動時病人的注意力是否集中。平時與病友接觸以及探視時與親友、家屬交往的態(tài)度和談話內(nèi)容。以及病人平時寫的信件、日記、詩歌、繪畫等了解病人的病情變化。對思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人，間接觀察是十分重要的手段。觀察的要點目的性護理人員對病情的觀察要有目的性，需要知道哪些方面的信息，就作為重點觀察內(nèi)容?？陀^性護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導其他醫(yī)務人員對病人病情的了解和掌握。整體性要對病人住院期間各個方面的表現(xiàn)都要了解觀察，以便對病人情況有一個全面、整體、動態(tài)的掌握，及時制訂或修訂適合病人需要的護理措施。針對性對不同病人觀察重點也不同，如對新入院病人及確診者要從一般情況、精神癥狀、心理狀況、軀體情況等全面觀察。開始治療的病人要重點觀察其對治療的態(tài)度、治療的效果和不良反應。疾病發(fā)展期的病人要重點觀察其精神癥狀和心理狀態(tài)。一般病人要重點觀察病情的動態(tài)變化以及病情轉變、波動的先兆。緩解期病人要重點觀察病情穩(wěn)定程度與對疾病的認識程度?；謴推诓∪艘攸c觀察癥狀消失的情況、自知力恢復的程度及對出院的態(tài)度。有心理問題者要重點觀察其心理反應與需求。有行為問題者重點觀察行為障礙的表現(xiàn)與心理狀態(tài)。有適應不良者應重點觀察其社會適應能力障礙的表現(xiàn)與心理狀態(tài)。病情觀察的時機觀察是一個連續(xù)進行的過程，只要是與病人接觸就已經(jīng)展開了觀察工作。以下列出的是觀察病人的較佳時機，包括直接觀察與間接觀察。每天交接班、巡視病區(qū)時，觀察病人在做什么，有無異常行為出現(xiàn)，情緒狀態(tài)如何。在晨晚間護理時，觀察病人生活自理的情況，是否會整理床鋪，衣著是否整齊合體，能否自行洗漱，有無失眠（入睡困難、早醒、易醒、整夜不眠），是否能按時起床，有無嗜睡。用餐時觀察病人進食情況，能否主動進食，用餐習慣及進食量，是否偏食、暴飲暴食或拒食，若拒食原因何在，與周圍病友的人際關系如何，能否與人共餐，及老年病人有否窒息的危險。工娛療時觀察病人的參與主動性如何，能堅持時間的長短，能否主動與人配合及對何種活動感興趣。治療時觀察病人對治療接受的程度，是否愿意接受治療，對治療前、中、后的反應如何。服藥時觀察病人是否主動服藥，有無藏藥行為及有無藥物副反應。探視時觀察病人的對家屬的態(tài)度，探視前、中、后病人的反應如何。在病區(qū)發(fā)生特殊情況，例如病友打架、自殺、逃跑等意外事件時，觀察病人的情緒反應如何，當其他病人入院或出院時行為表現(xiàn)如何。八、精神科護理記錄概念護理記錄是護理人員在護理活動中，通過對病人的觀察、護理，并將病人動態(tài)的病情變化、心理需求及所采取的護理措施等，以文字的形式客觀地反映在病歷中。它不僅為醫(yī)生提供有效的治療和診斷依據(jù)，而且可作為法律依據(jù)。因此，書寫好護理記錄是至關重要的。精神科護理記錄書寫要求護理記錄分一般護理記錄和危重病人護理記錄一般護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對Ⅱ級和無危重醫(yī)囑的Ⅰ級護理病人住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病危、病重病人住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、藥物治療等病情觀察、急救及護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。護理記錄應當客觀、真實、準確、完整。特別注重護士接觸病人過程中觀察到的一些客觀病情及所采取的護理措施的描述。護理記錄應當使用藍黑或碳素墨水書寫，文字工整、字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確，不漏項。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用原色雙線劃在錯字上，將正確字寫在右側并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，護士長應每月查閱一次，并在護士簽名的上方一欄內(nèi)簽名及寫明查閱時間。新病人入院三天內(nèi)護士長應查閱并簽名。新病人連續(xù)三天書寫護理記錄；Ⅰ級病人每天書寫護理記錄；Ⅰ級生活照顧者每周記錄一次，Ⅱ級重點病人及假出院返院病人及時寫記錄；凡白天重點交班的病人，夜間必須繼續(xù)重點觀察并書寫護理記錄，小夜班若在0點以后需補充護理記錄則另取一行按次日的日期和時間書寫記錄。住院≤3個月的Ⅱ級病人護理記錄每周記錄一次；>3個月至6個月的病人，護理記錄每二周記錄一次；>6個月的病人每月記錄一次；Ⅱ級生活照顧病人按Ⅱ級要求記錄；如有病情變化，及時記錄。出院、假出院、請假、周末度假、轉院（病區(qū)）病人當即記錄。病危病人有記24h出入量醫(yī)囑的均需填寫危重護理記錄單。其余均按突發(fā)事件要求記錄在（一般）護理記錄單上。如無病危、病重醫(yī)囑的，需記24h出入量或每日需多次測生命體征的，均需填在特別護理記錄單上。病危病重有記24h出入量者醫(yī)囑起始及結束時分別在一般護理記錄單及危重記錄單上寫明，保持連貫性。護士根據(jù)醫(yī)囑，必須在病人入院三天內(nèi)進行護理量表的第一次評定，以后每周評估一次。精神科護理各項記錄要求護理記錄：新病人入院護理記錄要求填寫入院評估表（當班者完成，有些項目一時難以完成的由包干護士根據(jù)病情及時完成），見圖2。入室時間、表現(xiàn)及護理級別，內(nèi)容參照Ⅰ級護理記錄要求。新病人夜間護理記錄要求夜間病情動態(tài)觀察。用藥及治療情況。睡眠情況。排泄及留取各類標本情況。生活自理及進食情況。Ⅰ級護理記錄要求精神癥狀：如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。特殊情況：如肢體約束、靜脈滴注、鼻飼、特殊檢查及治療等護理觀察。護理措施及要點。其他。Ⅰ級改Ⅱ級護理記錄要求時間及遵醫(yī)囑改Ⅱ級、護理要點。入Ⅱ級后的表現(xiàn)及護理措施。Ⅱ級護理記錄要求精神癥狀：如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。觀察有無藥物副反應護理措施及護理要點。針對性做好病人的健康教育。假出院、請假出院記錄要求時間、陪同者及請假原因。遵醫(yī)囑假出院天數(shù)及帶藥天數(shù)。向病人及家屬作出院健康宣教。假出院、請假返院護理記錄要求返院時間及陪同者。假出院、請假期間病情。入室后表現(xiàn)、接觸情況、入室體溫。護理措施及護理要點。Ⅱ級改Ⅰ級護理記錄要求改Ⅰ級原因、時間及遵醫(yī)囑改Ⅰ級。入Ⅰ級后表現(xiàn)及護理措施、護理要點。出院護理記錄要求（假出院轉正式出院）時間及陪同者。遵醫(yī)囑給予正式出院。填寫病人出院評價表（當班者完成），見圖3。向病人及家屬做好出院健康宣教，并發(fā)放出院健康宣教單。轉科護理記錄要求轉科原因、時間及陪同者。遵醫(yī)囑轉何病區(qū)。護理要點。轉入科室護理記錄要求轉入時間、陪同者。入室方式、儀態(tài)、護理級別。入室表現(xiàn)、接觸情況、護理措施及入室體溫。突發(fā)事件（無記24h出入量的病危、病重醫(yī)囑）護理記錄要求病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。如搶救無效應寫明死亡時間。記錄時間應準確、具體到分鐘。危重護理記錄要求（有24h出入量的病危、病重醫(yī)囑，見圖5）病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。病人如搶救無效寫明死亡時間。記錄時間應準確、具體到分鐘。首次危重護理記錄，應按上述要求書寫在（一般）護理記錄單上，以后記錄按危重護理記錄單（表格）書寫，若病危醫(yī)囑停止時，同樣應在危重護理記錄單上寫明。體溫單記錄書寫要求眉欄填寫齊全，記錄及時、準確、清楚，圓點和連線大小、粗細均勻、清晰。體溫單記錄包括科室、頁碼、姓名、床號、院號、入院日期、住院日期、入院、出院、假出院、請假出院、周末度假、轉出、轉入、返院蓋章、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、大便次數(shù)、體重、藥物過敏。體溫單應記錄病人入室體溫（新病人入院、假出院、請假出院、周末度假返院），正常情況下每天測量一次。體溫異常者無醫(yī)囑時也應定時測量。體溫≥39.0℃者每2小時測量1次，38.0℃~38.9℃每4小時測量1次，體溫37.3℃~37.9℃者每班測量2次，直至連續(xù)2次正常。如有醫(yī)囑則按醫(yī)囑執(zhí)行。體溫單眉欄及血壓、心率、大便記錄用藍鋼筆書寫；口腔體溫用藍色實心圓“●”表示，肛溫及腋溫分別是藍色空心圓中用“⊙”及“”表示，彼此之間用藍鉛筆連線，物理降溫者在物理降溫后1/2h測體溫并用紅色空心圓蓋在前一體溫同一時間上，用紅色虛線與前一體溫連線；脈搏用紅色實心圓蓋，并用紅鉛筆連線。呼吸用藍鉛筆畫空心圓，并連線。藥物過敏者應在每頁體溫單上記錄，其中青霉素過敏用紅色圖章在藥物過敏欄內(nèi)蓋章，其它過敏用藍色鋼筆書寫。入院當天在體溫單相應欄內(nèi)記錄病人入室時的血壓和體重，以后每月測一次體重記錄在體溫單相應欄內(nèi)。如病人入室時不合作，則由包干護士在病人開始合作日即補上體重。入院、出院、假出院（請假）、周末度假、轉院、死亡、返院分別在41℃~42℃間蓋紅章，并在各章下面用紅鋼筆書寫相應時間，假出院（請假）、周末度假、轉入、轉出與返院之間的體溫繪線不相連。體溫單必須按床號夾在病歷牌中，未畫完頁夾在病歷第一頁，其余按病歷順序規(guī)定的放置。醫(yī)囑單執(zhí)行記錄書寫要求（長期、臨時醫(yī)囑）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)生親筆書寫，并簽全名。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑應分為：長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，并分別編頁碼，醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚。醫(yī)囑不得涂改，如取消，醫(yī)生應當使用紅色鋼筆在該醫(yī)囑上劃一紅線并標注“取消”字樣及簽全名，如護士已輸入電腦只能作停止醫(yī)囑處理。開完醫(yī)囑后，醫(yī)生必須在備用本上長期或臨時醫(yī)囑欄內(nèi)分別寫明當日有醫(yī)囑的病人床號，并簽全名。同時翻出病歷牌內(nèi)的紅色標志，并定點放置，便于護士核對，執(zhí)行。如一頁醫(yī)囑書寫完需要重整時，由醫(yī)生重整抄寫，護士核對。如以上有空格，需用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。抄寫部分按原始資料抄寫，并在重整醫(yī)囑行簽上執(zhí)行者、核對者全名和時間。護士及時準確將醫(yī)囑輸入電腦，并在執(zhí)行欄上用藍色鋼筆簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑時間應為轉入電腦時間。即刻醫(yī)囑立即完成。核對者及時認真核對醫(yī)囑單的內(nèi)容與電腦輸入醫(yī)囑完全一致后方可在核對欄上用藍鋼筆簽全名。小夜班核對治療比較單，并在比較單上簽全名。小夜班醫(yī)囑由小夜班護士執(zhí)行，大夜班護士核對。大夜班醫(yī)囑由大夜班護士執(zhí)行，小夜班護士核對。第二天發(fā)藥班應核對夜間所有醫(yī)囑。“禁用青霉素”醫(yī)囑用紅圖章表示，醫(yī)生應簽上全名。各種皮試結果應反映在該醫(yī)囑旁，青霉素皮試為陽性者用紅色“＋”表示，陰性則用藍色“－”表示。巡視單記錄書寫要求記錄僅反映護士在巡視病區(qū)的即刻情況。巡視單上的各項目均需填寫完整。記錄內(nèi)容簡要、真實、及時，字跡清楚，記錄者要簽全名。對特殊情況做扼要書寫，具體內(nèi)容記錄在護理記錄單上。Ⅰ級護理病人、消極病人、保護病人22:00~6:00每半小時記錄1次，6:00~22:00每1小時記錄一次；Ⅱ級病人22:00~6:00每1小時記錄1次，6:00~22:00每2小時記錄一次。巡視記錄中僅寫明床號即可。每份巡視單保存一年，以便核查。交班本記錄書寫要求（圖6）交班本書寫應字跡端正清楚，用藍黑鋼筆或圓珠筆填寫。記錄內(nèi)容應與欄目相對應。如：今日檢查治療欄記錄當天接受的檢查化驗；今日記事欄記錄除