閉合針刺封閉療法治療鈣化性肩袖肌腱炎

閉合針刺封閉療法治療鈣化性肩袖肌腱炎

肩胛內(nèi)鈣化性肌腱炎通常發(fā)生在40至60歲的年齡。通常因輕微外傷及過勞后誘發(fā),臨床癥狀為肩部劇烈疼痛,肩關(guān)節(jié)活動受限,X線片上可清晰地顯示鈣化影,鈣化灶通常位于岡上肌鄰近大結(jié)節(jié)止點附近的區(qū)域,亦可發(fā)生于肩胛下肌、岡下肌或小圓肌的肌腱內(nèi)。對于鈣化性肩袖肌腱炎的治療有很多方法,采用粗針頭針刺封閉的方法即為其中的一種,臨床工作中具有簡便易行、價廉的特點。我們對17例采用針刺封閉治療的鈣化性肩袖肌腱炎的患者的結(jié)果進行了隨訪分析。病例對照及療效評價2001年2月~2002年5月,共收治鈣化性肩袖肌腱炎患者17例。為排除其他因素的干擾,凡存在既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或X線片上存在肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或撞擊綜合征證據(jù)的患者未列入隨訪范圍內(nèi)。其中男3例,女14例,平均年齡49.7歲(36~72歲)。左側(cè)6例,右側(cè)11例,涉及主力側(cè)10例。治療后平均隨訪9.3個月(5~18個月)。所有患者均主訴在無誘因或輕微外傷及過勞后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,多數(shù)患者疼痛較劇烈,夜間影響睡眠。臨床查體多存在大結(jié)節(jié)附近明顯壓痛,大多數(shù)患者可明確觸及固定的、壓痛極為明顯的腫塊。肩關(guān)節(jié)活動因疼痛而嚴重受限。所有病例均拍攝外旋位和內(nèi)旋位肩胛骨正位片、岡上肌出口位片及腋位片(圖1~3),其中鈣化灶位于岡上肌肌腱內(nèi)11例,位于岡下肌及小圓肌肌腱內(nèi)3例,同時涉及岡上肌與岡下肌、小圓肌肌腱的巨大鈣化灶2例,位于肩胛下肌肌腱內(nèi)1例。所有病例均在治療前以及最終隨訪時進行ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分以及簡易肩關(guān)節(jié)測驗(simpleshouldertest,SST)問卷評估。治療采用針刺封閉注射,注射前結(jié)合查體和放射學檢查情況進行定位。一般采用18或16號粗針頭首先對鈣化灶進行反復穿刺(圖4),穿刺時可感覺到針頭穿入鈣質(zhì)后的粗糙感。之后將利多卡因、布比卡因和小劑量激素(得寶松)的混合液注入鈣化灶以及肩峰下間隙內(nèi),用以緩解疼痛以及鈣質(zhì)釋放后所引發(fā)的炎癥反應。針刺封閉后第4、6、8周以及隨后每隔4周隨訪患者,記錄癥狀緩解情況并進行相同體位的X線片投照,與治療前對比以判斷治療結(jié)果。若患者癥狀無任何緩解或X線片上鈣化灶無任何改變,必要時可重復針刺封閉治療2~3次。注射后囑患者口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥幫助止痛,并結(jié)合相應的物理康復治療。治療前后ases評分及ucla評分所有患者治療前ASES評分平均為47.7(34~59),肩關(guān)節(jié)活動度平均為前屈上舉90°(70°~100°),外旋15°(0°~30°),內(nèi)旋L3~4(L1~臀部);Constant-Murley評分平均為44.6(34~54);UCLA評分平均為11.6(8~15);SST問卷這回答“是”的問題平均為3.4個(2~5個)。所有病例中15例在1~3次針刺封閉注射后鈣化灶消失,平均消失時間為9.4周(4~20周)。經(jīng)針刺封閉治療后ASES評分平均為87.1(72~91),肩關(guān)節(jié)活動度平均為前屈上舉143.5°(120°~160°),外旋40°(30°~50°),內(nèi)旋T8~T9水平;Constant-Murley評分平均為87.8(64~94);UCLA評分平均為29.5(19~33);SST問卷這回答“是”的問題平均為9.1個(6~12個)。治療前后存在差異有顯著性意義(ASES:P<0.01,前屈上舉、外旋及內(nèi)旋:P<0.01,Constant-Murley:P<0.01,UCLA:P<0.01,SST:P<0.01;見表1,圖4,5)。另外,2例經(jīng)3次注射癥狀無明顯好轉(zhuǎn),X線片示鈣化灶無改變,最終選擇手術(shù)治療,予關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,術(shù)后ASES評分為89,肩關(guān)節(jié)活動度平均為前屈上舉140°,外旋30°,內(nèi)旋可達T8~T10水平;Constant-Murley評分為90;UCLA評分為30;SST問卷中回答“是”的問題為9個,均較術(shù)前有顯著改善。u3000治療適應證及其他特殊類型的超聲檢查鈣化性肩袖肌腱炎在女性較男性多見,右側(cè)較左側(cè)多見。本組病例男女比例為3∶14,涉及右側(cè)11例。關(guān)于鈣化性肩袖肌腱炎的病因存在不同的觀點。Uhthoff等認為鈣質(zhì)沉積主要是細胞介入調(diào)節(jié)反應的過程,而退行性改變的作用很少。但另外一些作者則認為肩袖的退行性改變是導致鈣質(zhì)沉積的主要原因。但根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗,兩種因素的作用并存。多數(shù)鈣化性肌腱炎的患者呈現(xiàn)自限性病程的特點而不需手術(shù)介入治療,因此支持鈣質(zhì)沉積主要是細胞介入調(diào)節(jié)反應的過程的論點;但亦有部分患者的癥狀經(jīng)保守治療不能完全緩解,提示肌腱的退行性改變也參與了鈣質(zhì)沉積的形成。并非所有存在肩袖鈣化灶的個體都出現(xiàn)臨床癥狀。鈣化性肩袖肌腱炎通常分為形成期、吸收期和慢性期3個階段。在形成期階段,鈣鹽晶體沉積于基質(zhì)小泡內(nèi),若此時手術(shù)切除,鈣質(zhì)呈粉筆樣密度的組織。在吸收期階段,自發(fā)性的鈣質(zhì)吸收伴隨大量巨噬細胞和多核巨細胞的涌入浸潤,此時的鈣質(zhì)沉積呈稠厚的乳膠狀。患者在吸收期出現(xiàn)疼痛的癥狀而到醫(yī)院就診。慢性期階段指疼痛癥狀持續(xù)不緩解、X線片上可見鈣化沉積6個月以上。對鈣化性肩袖肌腱炎的患者在治療前應進行詳盡的病史詢問、充分的查體以及相應的放射學檢查。首先應明確患者處于急性期(<6個月)或慢性期(>6個月),若處于急性期則應確定處于形成期或是吸收期。鈣化性肩袖肌腱炎必須與長期肩袖損傷后出現(xiàn)的退行性肌腱止點處鈣化相鑒別。它們最主要的區(qū)別是鈣化性肩袖肌腱炎的鈣化灶在X線片上呈孤立、圓滑的鈣化影,不與大結(jié)節(jié)相連;而退行性鈣化的特點是不規(guī)則狀鈣化影與大結(jié)節(jié)相連,并存在肩峰下骨刺或大結(jié)節(jié)硬化等其他長期肩袖損傷的放射學表現(xiàn)。二者的治療原則截然不同,而且后者的預后較差,經(jīng)針刺封閉治療后鈣化灶不能吸收,癥狀不能緩解。治療前應進行不同體位的X線投照,包括外旋位和內(nèi)旋位的肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位片以及腋位片,用來確定鈣化灶的位置。鈣化灶大多位于岡上肌肌腱內(nèi),肩胛骨正位片可清晰地顯示鈣化灶的位置,岡上肌出口位和腋位可幫助判斷鈣化灶在前后方向上的位置(圖1)。少數(shù)情況下鈣化灶亦可位于岡下肌肌腱內(nèi),內(nèi)旋正位片上可見鈣化影位于外側(cè),腋位片上位于后側(cè)(圖2),而岡上肌出口位片可幫助醫(yī)生了解肩峰形態(tài)以及是否存在肩峰下骨刺。肩胛下肌肌腱內(nèi)的鈣化灶較罕見,腋位片可見鈣化影位于小結(jié)節(jié)前方(圖3)。與其他位置相比,鈣化性肩胛下肌肌腱炎經(jīng)手術(shù)治療后的預后較差,因此應慎重選擇手術(shù)治療。對于合并肩袖病變的鈣化性肩袖肌腱炎在臨床檢查中難以鑒別的患者,可輔助進行MRI或超聲檢查,尤其是那些通過X線平片較難定位鈣化灶的患者(鈣化性肩胛下肌肌腱炎)超聲檢查可作為輔助手段。從理論上講,應用激素可導致糖尿病患者血糖增高,但由于封閉時僅在局部使用較小劑量的激素(1支得寶松含二丙酸倍他米松5mg以及倍他米松磷酸鈉2mg),不會造成全身性的反應。本組病例中有2例合并糖尿病病史,注射后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,復習文獻亦未發(fā)現(xiàn)類似的報道。很多作者報道了通過針刺封閉治療鈣化性肩袖肌腱炎可得到滿意的結(jié)果。根據(jù)我們的經(jīng)驗,閉合針刺封閉療法是治療鈣化性肩袖肌腱炎的一種有效的方法,在門診或病房即可完成。不論患者處于急性期還是慢性期,都可首先進行針刺封閉治療,絕大多數(shù)患者經(jīng)針刺封閉治療后癥狀得到顯著地緩解(圖5)。如果經(jīng)1次封閉后4周拍片見鈣化灶無明顯吸收,可反復進行針刺封閉1~3次,必要時還可結(jié)合其他輔助定位方法進一步精確定位。對于鈣化灶較大、浸潤深度超過肩袖肌腱厚度的1/2的病例,同樣可以首先采用反復穿刺的方法。通過本組病例治療的經(jīng)驗,絕大多數(shù)患者仍可達到滿意的結(jié)果,因此鈣化灶的大小并不是判斷預后的指征。較大的鈣化灶吸收后在肩袖肌腱內(nèi)遺留較大的空隙,作為一個薄弱環(huán)節(jié)可能最終導致肩袖的斷裂。因此在封閉治療后我們僅強調(diào)肩關(guān)節(jié)活動度的康復鍛煉,囑患者1個月內(nèi)對患側(cè)上肢進行保護,避免負重活動。目前為止所有本組病例均未出現(xiàn)肩袖損傷的臨床癥狀,但我們的結(jié)果屬早中期隨訪結(jié)果(9.3個月),因此仍需進行長期的隨訪來了解針刺封閉后肩袖病理變化的最終轉(zhuǎn)歸。近年來有應用超聲震波療法治療鈣化性肩袖肌腱炎的報道。盡管短期和中期報道結(jié)果令人滿意,但仍缺乏大宗的病例分析以及長期隨訪報道。我們認為對于處于急性期的患者若經(jīng)保守治療無效,可考慮采用超聲震波療法進行治療;而對于慢性期患者,除非一