閉合針刺封閉療法治療鈣化性肩袖肌腱炎

閉合針刺封閉療法治療鈣化性肩袖肌腱炎

肩胛內(nèi)鈣化性肌腱炎通常發(fā)生在40至60歲的年齡。通常因輕微外傷及過勞后誘發(fā),臨床癥狀為肩部劇烈疼痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,X線片上可清晰地顯示鈣化影,鈣化灶通常位于岡上肌鄰近大結(jié)節(jié)止點(diǎn)附近的區(qū)域,亦可發(fā)生于肩胛下肌、岡下肌或小圓肌的肌腱內(nèi)。對(duì)于鈣化性肩袖肌腱炎的治療有很多方法,采用粗針頭針刺封閉的方法即為其中的一種,臨床工作中具有簡(jiǎn)便易行、價(jià)廉的特點(diǎn)。我們對(duì)17例采用針刺封閉治療的鈣化性肩袖肌腱炎的患者的結(jié)果進(jìn)行了隨訪分析。病例對(duì)照及療效評(píng)價(jià)2001年2月~2002年5月,共收治鈣化性肩袖肌腱炎患者17例。為排除其他因素的干擾,凡存在既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或X線片上存在肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或撞擊綜合征證據(jù)的患者未列入隨訪范圍內(nèi)。其中男3例,女14例,平均年齡49.7歲(36~72歲)。左側(cè)6例,右側(cè)11例,涉及主力側(cè)10例。治療后平均隨訪9.3個(gè)月(5~18個(gè)月)。所有患者均主訴在無誘因或輕微外傷及過勞后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,多數(shù)患者疼痛較劇烈,夜間影響睡眠。臨床查體多存在大結(jié)節(jié)附近明顯壓痛,大多數(shù)患者可明確觸及固定的、壓痛極為明顯的腫塊。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限。所有病例均拍攝外旋位和內(nèi)旋位肩胛骨正位片、岡上肌出口位片及腋位片(圖1~3),其中鈣化灶位于岡上肌肌腱內(nèi)11例,位于岡下肌及小圓肌肌腱內(nèi)3例,同時(shí)涉及岡上肌與岡下肌、小圓肌肌腱的巨大鈣化灶2例,位于肩胛下肌肌腱內(nèi)1例。所有病例均在治療前以及最終隨訪時(shí)進(jìn)行ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、UCLA評(píng)分以及簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)驗(yàn)(simpleshouldertest,SST)問卷評(píng)估。治療采用針刺封閉注射,注射前結(jié)合查體和放射學(xué)檢查情況進(jìn)行定位。一般采用18或16號(hào)粗針頭首先對(duì)鈣化灶進(jìn)行反復(fù)穿刺(圖4),穿刺時(shí)可感覺到針頭穿入鈣質(zhì)后的粗糙感。之后將利多卡因、布比卡因和小劑量激素(得寶松)的混合液注入鈣化灶以及肩峰下間隙內(nèi),用以緩解疼痛以及鈣質(zhì)釋放后所引發(fā)的炎癥反應(yīng)。針刺封閉后第4、6、8周以及隨后每隔4周隨訪患者,記錄癥狀緩解情況并進(jìn)行相同體位的X線片投照,與治療前對(duì)比以判斷治療結(jié)果。若患者癥狀無任何緩解或X線片上鈣化灶無任何改變,必要時(shí)可重復(fù)針刺封閉治療2~3次。注射后囑患者口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥幫助止痛,并結(jié)合相應(yīng)的物理康復(fù)治療。治療前后ases評(píng)分及ucla評(píng)分所有患者治療前ASES評(píng)分平均為47.7(34~59),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前屈上舉90°(70°~100°),外旋15°(0°~30°),內(nèi)旋L3~4(L1~臀部);Constant-Murley評(píng)分平均為44.6(34~54);UCLA評(píng)分平均為11.6(8~15);SST問卷這回答“是”的問題平均為3.4個(gè)(2~5個(gè))。所有病例中15例在1~3次針刺封閉注射后鈣化灶消失,平均消失時(shí)間為9.4周(4~20周)。經(jīng)針刺封閉治療后ASES評(píng)分平均為87.1(72~91),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前屈上舉143.5°(120°~160°),外旋40°(30°~50°),內(nèi)旋T8~T9水平;Constant-Murley評(píng)分平均為87.8(64~94);UCLA評(píng)分平均為29.5(19~33);SST問卷這回答“是”的問題平均為9.1個(gè)(6~12個(gè))。治療前后存在差異有顯著性意義(ASES:P<0.01,前屈上舉、外旋及內(nèi)旋:P<0.01,Constant-Murley:P<0.01,UCLA:P<0.01,SST:P<0.01;見表1,圖4,5)。另外,2例經(jīng)3次注射癥狀無明顯好轉(zhuǎn),X線片示鈣化灶無改變,最終選擇手術(shù)治療,予關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,術(shù)后ASES評(píng)分為89,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前屈上舉140°,外旋30°,內(nèi)旋可達(dá)T8~T10水平;Constant-Murley評(píng)分為90;UCLA評(píng)分為30;SST問卷中回答“是”的問題為9個(gè),均較術(shù)前有顯著改善。u3000治療適應(yīng)證及其他特殊類型的超聲檢查鈣化性肩袖肌腱炎在女性較男性多見,右側(cè)較左側(cè)多見。本組病例男女比例為3∶14,涉及右側(cè)11例。關(guān)于鈣化性肩袖肌腱炎的病因存在不同的觀點(diǎn)。Uhthoff等認(rèn)為鈣質(zhì)沉積主要是細(xì)胞介入調(diào)節(jié)反應(yīng)的過程,而退行性改變的作用很少。但另外一些作者則認(rèn)為肩袖的退行性改變是導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積的主要原因。但根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn),兩種因素的作用并存。多數(shù)鈣化性肌腱炎的患者呈現(xiàn)自限性病程的特點(diǎn)而不需手術(shù)介入治療,因此支持鈣質(zhì)沉積主要是細(xì)胞介入調(diào)節(jié)反應(yīng)的過程的論點(diǎn);但亦有部分患者的癥狀經(jīng)保守治療不能完全緩解,提示肌腱的退行性改變也參與了鈣質(zhì)沉積的形成。并非所有存在肩袖鈣化灶的個(gè)體都出現(xiàn)臨床癥狀。鈣化性肩袖肌腱炎通常分為形成期、吸收期和慢性期3個(gè)階段。在形成期階段,鈣鹽晶體沉積于基質(zhì)小泡內(nèi),若此時(shí)手術(shù)切除,鈣質(zhì)呈粉筆樣密度的組織。在吸收期階段,自發(fā)性的鈣質(zhì)吸收伴隨大量巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的涌入浸潤,此時(shí)的鈣質(zhì)沉積呈稠厚的乳膠狀?；颊咴谖掌诔霈F(xiàn)疼痛的癥狀而到醫(yī)院就診。慢性期階段指疼痛癥狀持續(xù)不緩解、X線片上可見鈣化沉積6個(gè)月以上。對(duì)鈣化性肩袖肌腱炎的患者在治療前應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史詢問、充分的查體以及相應(yīng)的放射學(xué)檢查。首先應(yīng)明確患者處于急性期(<6個(gè)月)或慢性期(>6個(gè)月),若處于急性期則應(yīng)確定處于形成期或是吸收期。鈣化性肩袖肌腱炎必須與長期肩袖損傷后出現(xiàn)的退行性肌腱止點(diǎn)處鈣化相鑒別。它們最主要的區(qū)別是鈣化性肩袖肌腱炎的鈣化灶在X線片上呈孤立、圓滑的鈣化影,不與大結(jié)節(jié)相連;而退行性鈣化的特點(diǎn)是不規(guī)則狀鈣化影與大結(jié)節(jié)相連,并存在肩峰下骨刺或大結(jié)節(jié)硬化等其他長期肩袖損傷的放射學(xué)表現(xiàn)。二者的治療原則截然不同,而且后者的預(yù)后較差,經(jīng)針刺封閉治療后鈣化灶不能吸收,癥狀不能緩解。治療前應(yīng)進(jìn)行不同體位的X線投照,包括外旋位和內(nèi)旋位的肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位片以及腋位片,用來確定鈣化灶的位置。鈣化灶大多位于岡上肌肌腱內(nèi),肩胛骨正位片可清晰地顯示鈣化灶的位置,岡上肌出口位和腋位可幫助判斷鈣化灶在前后方向上的位置(圖1)。少數(shù)情況下鈣化灶亦可位于岡下肌肌腱內(nèi),內(nèi)旋正位片上可見鈣化影位于外側(cè),腋位片上位于后側(cè)(圖2),而岡上肌出口位片可幫助醫(yī)生了解肩峰形態(tài)以及是否存在肩峰下骨刺。肩胛下肌肌腱內(nèi)的鈣化灶較罕見,腋位片可見鈣化影位于小結(jié)節(jié)前方(圖3)。與其他位置相比,鈣化性肩胛下肌肌腱炎經(jīng)手術(shù)治療后的預(yù)后較差,因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。對(duì)于合并肩袖病變的鈣化性肩袖肌腱炎在臨床檢查中難以鑒別的患者,可輔助進(jìn)行MRI或超聲檢查,尤其是那些通過X線平片較難定位鈣化灶的患者(鈣化性肩胛下肌肌腱炎)超聲檢查可作為輔助手段。從理論上講,應(yīng)用激素可導(dǎo)致糖尿病患者血糖增高,但由于封閉時(shí)僅在局部使用較小劑量的激素(1支得寶松含二丙酸倍他米松5mg以及倍他米松磷酸鈉2mg),不會(huì)造成全身性的反應(yīng)。本組病例中有2例合并糖尿病病史,注射后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)亦未發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道。很多作者報(bào)道了通過針刺封閉治療鈣化性肩袖肌腱炎可得到滿意的結(jié)果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),閉合針刺封閉療法是治療鈣化性肩袖肌腱炎的一種有效的方法,在門診或病房即可完成。不論患者處于急性期還是慢性期,都可首先進(jìn)行針刺封閉治療,絕大多數(shù)患者經(jīng)針刺封閉治療后癥狀得到顯著地緩解(圖5)。如果經(jīng)1次封閉后4周拍片見鈣化灶無明顯吸收,可反復(fù)進(jìn)行針刺封閉1~3次,必要時(shí)還可結(jié)合其他輔助定位方法進(jìn)一步精確定位。對(duì)于鈣化灶較大、浸潤深度超過肩袖肌腱厚度的1/2的病例,同樣可以首先采用反復(fù)穿刺的方法。通過本組病例治療的經(jīng)驗(yàn),絕大多數(shù)患者仍可達(dá)到滿意的結(jié)果,因此鈣化灶的大小并不是判斷預(yù)后的指征。較大的鈣化灶吸收后在肩袖肌腱內(nèi)遺留較大的空隙,作為一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)可能最終導(dǎo)致肩袖的斷裂。因此在封閉治療后我們僅強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)鍛煉,囑患者1個(gè)月內(nèi)對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行保護(hù),避免負(fù)重活動(dòng)。目前為止所有本組病例均未出現(xiàn)肩袖損傷的臨床癥狀,但我們的結(jié)果屬早中期隨訪結(jié)果(9.3個(gè)月),因此仍需進(jìn)行長期的隨訪來了解針刺封閉后肩袖病理變化的最終轉(zhuǎn)歸。近年來有應(yīng)用超聲震波療法治療鈣化性肩袖肌腱炎的報(bào)道。盡管短期和中期報(bào)道結(jié)果令人滿意,但仍缺乏大宗的病例分析以及長期隨訪報(bào)道。我們認(rèn)為對(duì)于處于急性期的患者若經(jīng)保守治療無效,可考慮采用超聲震波療法進(jìn)行治療;而對(duì)于慢性期患者,除非一