心理咨詢和治療：08 癔癥疑病癥軀體化障礙

第八講癔癥疑病癥軀體化障礙癔癥[解離（轉(zhuǎn)換）障礙]有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響，除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復(fù)遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。2一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：31.有心理社會(huì)因素作為誘因，并至少有下列

1項(xiàng)綜合征：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神?。获Y性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；其它癔癥形式。2.沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病。癔癥二、嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損三、病程標(biāo)準(zhǔn)：起病與應(yīng)激事件之間有明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延。4癔癥性遺忘5對(duì)曾經(jīng)是或仍然是創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件有部分或完全遺忘；排除器質(zhì)性遺忘，如頭部外傷后的遺忘和意識(shí)障礙（中毒、癲癇發(fā)作，或其它急性器質(zhì)性障礙）恢復(fù)后的遺忘。癔癥性漫游6在覺醒狀態(tài)，作先無計(jì)劃和無目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顧，以及與陌生人簡(jiǎn)單交往（如搭車，問路），與其不深入的短暫接觸看不出有精神異常；有自我身份識(shí)別障礙，但非癔癥性多重人格事后有遺忘；開始和結(jié)束都是突然的。癔癥性身份識(shí)別障礙[多種人格障礙]7以自我身份識(shí)別障礙為主，喪失自我同一感，有雙重人格或多重人格；對(duì)周圍環(huán)境缺乏覺察，周圍意識(shí)狹窄或?qū)ν饨绱碳ぎ惡鯇こ５淖⒁猹M窄和選擇性注意，并與病人改變了的身份相聯(lián)系；非己所欲，非發(fā)生在宗教或文化背景認(rèn)可情境中的類似狀態(tài)之外或系其延伸；8癔癥性精神病癔癥性附體障礙：以神怪或死者的亡靈等附體的自我身份識(shí)別障礙為主，因此取代了自己的身份，可達(dá)妄想程度。與文化相關(guān)的癔癥性附體障礙：癥狀的產(chǎn)生及內(nèi)容都與作為誘因的心因和宗教迷信有關(guān)，可達(dá)妄想程度，伴有情感爆發(fā)、哭笑無常、暗示性明顯增高，或癔癥性雙重人格或多重人格等癔癥癥狀；有部分的或完全的選擇性遺忘，可伴有虛構(gòu)；癥狀突然發(fā)生和中止，持續(xù)時(shí)間短暫。癔癥性木僵：以木僵為主。創(chuàng)傷的防御9創(chuàng)傷和防御：創(chuàng)傷不僅擊潰了抵抗焦慮的防御。個(gè)體無法逃離內(nèi)部或外部的危險(xiǎn)。他可能放棄自我來進(jìn)行防御，并固著于人格解體狀態(tài)。情感麻痹狀態(tài)是從極端痛苦或焦慮情感中的解脫。“機(jī)器人狀態(tài)”

。解離狀態(tài)10白日夢(mèng)，睡夢(mèng)，走神，入靜，催眠狀態(tài)，超常體驗(yàn)，因疲勞人格現(xiàn)實(shí)解體，迷失在電影和書中而不知時(shí)間和環(huán)境，從事被動(dòng)工作疲勞時(shí)短暫自發(fā)的夢(mèng)樣怪誕感和分離愉快感。解離狀態(tài)11騎自行車或開車時(shí)，突然意識(shí)到完全想不起來整個(gè)或部分過程中發(fā)生了什么正聽別人說話時(shí)突然意識(shí)到剛才完全或部分好像啥也沒聽到突然發(fā)現(xiàn)自己到了某地卻不知如何來的想不起來自己衣服是怎么穿上的解離狀態(tài)12回憶不起自己物品中的新東西如何來的對(duì)不認(rèn)識(shí)的人用另外的名字打招呼或自稱認(rèn)識(shí)感覺自己像站在自己旁邊或看著自己正在干著什么，像看著一個(gè)陌生人不知道自己以前是什么樣的人，聽別人描述以前自己的樣子，感覺不是在說自己。被人說認(rèn)不出朋友或家人不記得重要事件如婚禮畢業(yè)典禮等解離狀態(tài)13自己感覺沒撒謊卻被指責(zé)撒謊照鏡子時(shí)認(rèn)不出自己了覺得周圍人、物和世界不真實(shí)好像身體不屬于自己，自己和身體是分開的回憶經(jīng)歷過的事件產(chǎn)生強(qiáng)烈體驗(yàn)，像再次經(jīng)歷事件。解離狀態(tài)14分不清有些事情自己真的經(jīng)歷過還是做夢(mèng)感覺一個(gè)自己熟悉地變得陌生看電影太投入時(shí)就感覺不到周圍其他事物的存在感覺幻想和白日夢(mèng)就像真的一樣解離狀態(tài)15有時(shí)感覺不到疼痛有時(shí)呆坐沒想任何事情，也感覺不到時(shí)間流逝獨(dú)處時(shí)出聲地和自己說話在不同場(chǎng)合舉止差別很大像兩個(gè)人平時(shí)感到困難的事卻在特定的情景下很輕松自如完成（如運(yùn)動(dòng)、工作、應(yīng)對(duì)公眾場(chǎng)合）解離狀態(tài)16有時(shí)聽到自己頭腦中有一個(gè)聲音會(huì)指示自己應(yīng)該做什么，或?qū)ψ约簞傋鲞^的事加以評(píng)論有時(shí)感覺自己好像透過一層霧在感知這個(gè)世界，其他人離自己很遠(yuǎn)或不太清晰下午會(huì)議上午發(fā)生的事情感覺很遙遠(yuǎn)17癔癥性軀體障礙癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙：有軀體運(yùn)動(dòng)不能障礙，如肢體癱瘓、站立不能，或步行不能；癔癥性抽搐發(fā)作：突然和出乎意料的抽搐發(fā)作，類似于癲癇發(fā)作的某種形式，但并無意識(shí)喪失、咬舌、嚴(yán)重摔傷，或小便失禁。但應(yīng)注意與癲癇發(fā)作的同病情況相鑒別。癔癥性感覺障礙：有軀體感覺障礙，如失音、失明、耳聾，或部分或整個(gè)軀體的某種或所有正常皮膚感覺的部分或全部喪失（應(yīng)標(biāo)明觸覺、針刺覺、震動(dòng)覺、熱覺、冷覺等）；軀體形式障礙—定義18病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。軀體形式障礙—特征19患者有時(shí)有某種軀體障礙，但并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度，不能解釋病人的痛苦與先占觀念。即使癥狀出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者仍時(shí)常拒絕探討心理病因?；颊哒J(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，要求進(jìn)一步檢查，常有一定程度的尋求注意的行為。由于結(jié)果常令患者失望，易引起醫(yī)患關(guān)系問題。軀體形式障礙—類型20軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主（植物）神經(jīng)功能失調(diào)持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙一、軀體化障礙—病因21與精神因素關(guān)系密切有易感素質(zhì)者，遇較輕刺激易發(fā)本癥有較明顯的遺傳現(xiàn)象有明顯的抑郁、焦慮情緒，人際關(guān)系大多不好軀體化障礙—定義22是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適、異常皮膚感覺、皮膚斑點(diǎn)、性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。軀體化障礙—臨床表現(xiàn)23胃腸道：打嗝、返酸、嘔吐、惡心；腹痛、腹脹；嘴里無味或舌苔過厚；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：氣短；胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)：排尿困難或尿頻；生殖器或周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖铮煌唇?jīng)或月經(jīng)不規(guī)則；性冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、陽痿等。皮膚癥狀或疼痛：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛感。軀體化障礙—臨床特征24描述癥狀時(shí)有夸大，缺乏特異的、實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。常同時(shí)在幾個(gè)醫(yī)生那里就診，因而同時(shí)接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險(xiǎn)。常進(jìn)行許多不必要、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術(shù)，有的反復(fù)住院。常合并沖動(dòng)或反社會(huì)行為、自殺企圖、婚姻問題，在社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在嚴(yán)重障礙。慢性波動(dòng)性病程，很少完全緩解，多在成年早期起病軀體化障礙—診斷標(biāo)準(zhǔn)25以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以上四組之中，至少有2組共六項(xiàng)。體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)病人感到痛苦不斷求診，但陰性結(jié)果不能打消其疑慮嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年軀體化障礙—治療26建立一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承認(rèn)病人的疼痛和痛苦，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應(yīng)在積極地解釋和現(xiàn)實(shí)地和病人討論預(yù)后、目標(biāo)和治療計(jì)劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應(yīng)激有關(guān)，幫助病人獲得內(nèi)省。與病人家庭建立良好關(guān)系，理解癥狀，促進(jìn)其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。軀體化障礙—病例27男性，45歲。因反復(fù)出現(xiàn)多種多樣、變換不定的軀體不適主訴十余年?；颊咦孕⌒愿駜?nèi)向、倔強(qiáng)。70年代曾下鄉(xiāng)勞動(dòng)，有一戀愛對(duì)象。80年代因回滬工作而中斷。92年因廠里效益差而下海做生意，2年后生意失敗，逐漸感到胃部有氣體游串全身，到達(dá)舌部時(shí)被牽拉；肋側(cè)有兩根管子只通下面?；颊呖催^無數(shù)中醫(yī)均無明顯緩解。在治療初始因醫(yī)患關(guān)系不好，患者感到無人理解。被建議精神科治療時(shí)勃然大怒。和家人關(guān)系也非常緊張，患者已多年未工作，拿著微薄的薪水仍四處求醫(yī)。疑病癥—定義28以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主，因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性均不能打

消其疑慮。常伴有焦慮或抑郁。對(duì)身體畸形疑慮也屬

本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)，常為慢性

波動(dòng)性病程。疑病癥—診斷標(biāo)準(zhǔn)29癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以疑病癥狀為主。至少有1項(xiàng)：對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心的程度與實(shí)際情況明顯不對(duì)稱。對(duì)生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋但不是妄想。牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月疑病癥—鑒別診斷30軀體化障礙注意的重點(diǎn)是癥狀本身；疑病癥重點(diǎn)放在障礙上及將來的后果。疑病癥的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，病人訴及的病名前后一致，而