急性腦出血的血壓管理

急性腦出血的

血壓管理CN/EB/1703/0014精選ppt目錄急性腦出血的高血壓和血腫及預(yù)后的關(guān)系急性腦出血的血壓管理研究亞寧定對急性腦出血患者的臨床獲益急性腦出血的血壓管理目標精選ppt急性腦出血的高血壓和血腫及

預(yù)后的關(guān)系精選ppt腦卒中和高血壓中國腦卒中的發(fā)病率在246.8/10萬人。中國腦卒中的死亡率在114.8/10萬人。高血壓是中國腦卒中幸存者中最常見的危險因素（88%），其次為吸煙（48%）和飲酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771精選ppt大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高患者比例(%)收縮壓QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.美國563704例卒中患者血壓調(diào)查5，數(shù)據(jù)來源于NHAMCS（2003年）NHAMCS：NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey精選ppt腦出血患者隨血壓升高，血腫擴大發(fā)生率增高研究納入76例高血壓性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)急性期血壓升高可以增加血腫擴大的風(fēng)險，降低血壓低于150mmHg可以預(yù)防這種風(fēng)險的發(fā)生OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367血腫擴大率(%)9%目標血壓（mmHg)患者無血腫擴大（n=60)患者有血腫擴大（n=60)擴大率P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)170≦85精選ppt腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān)研究納入266例腦出血患者，22.9%的出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，且收縮壓每升高10mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險性增加17%

LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461–467.因素OR95%CIP年齡1.030.99-1.070.10性別，男性1.960.88-4.350.09發(fā)病時間0.960.90-1.030.29CSS評分1.130.96-1.320.12早期腦出血增長4.341.29-14.50.02腦室出血48小時2.651.40-5.04<0.01收縮壓48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03精選ppt急性腦出血的血壓管理目標精選pptSteinerT,etal.IntJStroke.2014,9(7):840-55

2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南-血壓管理推薦發(fā)生在6小時內(nèi)的急性腦出血，強化降壓（在1小時內(nèi)目標收縮壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標收縮壓<180?mmHg精選ppt2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南對自發(fā)性腦出血患者降壓推薦意見收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）收縮壓>220mmHg的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測來強化降低血壓是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。（新推薦）Stroke2015Jul;46(7):2032-60.精選ppt2015自發(fā)性腦出血診斷治療

中國多學(xué)科專家共識

關(guān)于降壓目標：收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌癥的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。收縮壓>220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。為防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15-20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。中華神經(jīng)外科雜志.2015,31(12):1189-1194.精選ppt急性腦出血的血壓管理研究精選pptADAPT研究：

強化降壓不影響血腫周圍相對腦血流量75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機分配為降壓目標SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機化后2hCT灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織1cm內(nèi)的相對腦血流量(rCBF)P=0.19血腫周圍相對腦血流量＜150mmHg組基線SBP：182±20mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12mmHgP＜0.0011201301401501601701801902000153045607590105120時間(分)收縮壓(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各時間點兩組間比較具有顯著差異ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.精選ppt入選標準：由CT/MRI證實為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時內(nèi)收縮壓：

150-220mmHg無治療禁忌癥大于18歲住院的患者體征、

NIHSS、GCS

和BP超過7天以上強化降壓組

目標SBP140mmHg標準降壓組目標SBP180mmHg隨機化用改良Rankin量表（mRS)獨立評定第90天的結(jié)果404例201例203例藥物使用情況INTERACT研究

兩組安全性無差異安全終點：全因死亡：兩組無差異；早期神功能惡化（72h時GCS評分降低≥2分或者NIHSS評分≥4分）：兩組無差異；

AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.精選ppt急性腦出血早期強化降壓治療可以降低血腫增長基于指南標準血壓組*(n=201)早期強化降壓組#(n=203)平均血腫增長比例(%)*平均基線體積：12.7mL，SD11.6#平均基線體積：14.2mL，SD14.5首要終點：第24小時的平均血腫增長比例組間差異：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.精選ppt收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)135mmHg)時，

血腫體積增大風(fēng)險降至最低基線血壓和血腫體積絕對增長值(P=0.26)及血腫增長比例(P=0.12)之間無明顯關(guān)聯(lián)；治療24h收縮壓和血腫體積絕對增長值(P=0.03)及血腫增長比例(P=0.03)之間有顯著關(guān)聯(lián)。INTERACT研究結(jié)果首次顯示，當(dāng)急性腦出血患者收縮壓降至130-140mmHg，并將該血壓水平維持≥24h時，血腫體積增大風(fēng)險最低ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-2086420105040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血腫體積絕對增長(mL)血腫體積絕對增長(mL)治療24h達到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)治療24h達到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)<171(n=117)171-190(n=113)>190(n=116)<144(n=116)144-158(n=114)>158(n=116)血腫增長比例(%)血腫增長比例(%)精選pptINTERACT2研究

早期強化降壓并未增加病死率或嚴重不良事件發(fā)生率AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt變量強化降壓組(N=1399)標準降壓對照組(N=1430)P值自ICH到開始治療的時間(h)<0.001中位數(shù)(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自隨機入組到開始治療的時間(h)<0.001中位數(shù)(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血壓-第一個24小時降壓治療患者數(shù)(%)任何靜脈治療1260(90.1)613(42.9)<0.001使用單一靜脈藥物849(60.7)421(29.4)<0.001

靜脈藥物使用類別α-腎上腺素受體拮抗劑，如烏拉地爾454(32.5)191(13.4)鈣通道阻滯劑,如尼卡地平、硝苯地平等227(16.2)122(8.5)α和β受體阻滯劑，如拉貝洛爾202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿劑,如速尿174(12.4)94(6.6)硝普鈉169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)INTERACT2研究

自發(fā)性腦出血患者的治療AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距精選ppt收縮壓時間趨勢

1小時-Δ14mmHg(P<0.0001)6小時-Δ14mmHg(P<0.0001)INTERACT2研究

收縮壓控制

強化降壓組達標(<140mmHg)在1小時：462(33%)在6小時：731(53%)平均收縮壓(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567標準降壓對照組強化降壓組////分鐘

小時天164153150139ampmampmampmampmampmampm15分鐘以后P<0.0001TargetlevelAndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.中位數(shù)(四分位距)至治療時間：強化降壓組4h(3-5)vs.標準降壓對照組5h(3-7)精選pptINTERACT2研究

結(jié)果

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強化治療組比值比為

0.87，95%可信區(qū)間（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無差異。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要臨床終點

90天時的死亡或嚴重殘疾(mRS3-6)有序分析顯示強化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴重殘疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456強化降壓組嚴重殘疾死亡殘疾但尚可能獨立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標準降壓對照組關(guān)鍵次要臨床終點

mRS評分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87(95%可信區(qū)間：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt健康相關(guān)的生活質(zhì)量

EuroQolEQ-5D涉及的‘任何問題’vs.‘無問題’21有問題%P=0.13P=0.01總體健康效用值–強化降壓組與標準降壓對照組比較：0.6vs.0.55;P=0.002AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt

安全性-具體的死亡原因,n(%)22死亡原因強化降壓組(N=1394)標準降壓對照組(N=1421)P值原發(fā)ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90

ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分類型卒中1

(0.1)1

(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他3(0.2)1(0.1)

其他血管疾病2(0.1)2(0.1)

其他心臟病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54

腎衰竭2(0.1)2(0.1)

呼吸道感染17(1.2)12(0.8)

膿毒癥(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)

非血管醫(yī)療25(1.8)27(1.9)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt安全性-非致命性嚴重不良事件(SAEs),n(%)23嚴重不良事件強化降壓組(N=1399)標準降壓對照組(N=1430)P值原發(fā)ICH事件直接作用47(3.4)55(3.8)0.49心血管疾病37(2.6)41(2.9)0.72ICH4(0.3)4(0.3)缺血/未分類型的卒中8(0.6)8(0.6)急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他5(0.4)5(0.3)

其他血管病13(0.9)14(1.0)

其他心臟病9(0.6)12(0.8)非心血管疾病160(11.4)152(10.6)0.49

腎衰竭5(0.4)7(0.5)嚴重低血壓7(0.5)8(0.6)0.83

呼吸道感染48(3.4)53(3.7)

膿毒癥(包括其他感染)21(1.5)20(1.4)

非血管醫(yī)療/損傷132(9.4)125(8.7)AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt首次明確證實急性腦出血治療中強化靜脈降壓治療能夠獲益在強化降壓組，亞寧定是應(yīng)用最普遍的的靜脈降壓藥物亞寧定在強化組使用高達1/3，并未增加副作用，提示亞寧定是安全有效的靜脈降壓藥物亞寧定適用大多數(shù)患者并能較好地改善腦出血后生存者的功能恢復(fù)24

INTERACT2研究主要結(jié)論AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt早期強化降壓治療給廣大ICH患者提供了有關(guān)安全性和有效性的證據(jù):安全性：不增加死亡或損害有效性：主要臨床終點90天時的死亡或嚴重殘疾(mRS3-6)無差別，但次要終點分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善在不同疾病特征亞組，強化降壓治療均有獲益INTERACT2研究主要結(jié)論

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.精選ppt亞寧定?對急性腦出血患者的

臨床獲益精選ppt亞寧定?：雙重降壓，起效迅速BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.亞寧定?獨特的中樞外周雙重作用機制中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動過速維持或增加腎臟血流烏拉地爾烏拉地爾5-HT1A受體交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素α1α1α1α1α1NANA交感神經(jīng)節(jié)精選ppt用藥前用藥后5分鐘用藥后10分鐘用藥后20分鐘020406080100用藥前用藥后5分鐘用藥后10分鐘用藥后20分鐘用藥后30分鐘用藥后60分鐘用藥后90分鐘020406080100亞寧定?：不影響心率及顱內(nèi)壓1.張文武,等.中國急救醫(yī)學(xué).1999,19(4):217-219.2.AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-64.心率(次/分)烏拉地爾不引起反射性心動過速1高血壓急癥患者予烏拉地爾(首劑12.5-25mg，必要時重復(fù)一次，后2-10ug/kg/min維持；n=58)治療，結(jié)果顯示，烏拉地爾起效迅速，無反射性心動過速(p>0.05vs用藥前)。烏拉地爾對顱內(nèi)壓無影響2顱骨切除術(shù)患者予烏拉地爾(平均劑量0.8

±0.22mg/kg；n=8)控制術(shù)中高血壓，結(jié)果顯示烏拉地爾明顯降低血壓，但對顱內(nèi)壓無顯著影響(p>0.05vs用藥前)

。血壓(mmHg)120平均動脈壓顱內(nèi)壓精選ppt烏拉地爾與硝普鈉比較，顯著改善腦出血術(shù)后血腫體積92例腦出血患者，常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)后隨機分2組，每組46例烏拉地爾200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；硝普鈉100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；均以最低速度開始，每5-10min增加5-10μg/min,最大不超過200μg/min,將血壓控制在150-170/80-95mmHg兩組血腫體積比較，手術(shù)前兩組顱內(nèi)血腫體積接近，手術(shù)后1周，4周兩組顱內(nèi)血腫體積明顯縮小，烏拉地爾組血腫體積縮小優(yōu)于硝普鈉組手術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周手術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周血腫體積(ml)烏拉地爾(n=46)硝普鈉(n=46)**：P＜0.05兩組間比較*：P＞0.05兩組基線比較***：P＜0.01兩組間比較************周鵬霞.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2011;9(6):423-25.精選ppt急性腦出血的血壓管理總結(jié)腦出血患者急性期血壓升高可能增加血腫擴大的風(fēng)險，與不良預(yù)后顯著相關(guān)2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南的血壓管理推薦為發(fā)生在6小時內(nèi)的急性腦出血，強化降壓（在1小時內(nèi)目標收縮壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標收縮壓<180mmHg收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）ADAPT,INTERACT和INTERACT2研究給腦出血患者提供了有關(guān)早期強化降壓治療的安全性和有效性的證據(jù)2015年自發(fā)性腦出血診療中國多學(xué)科專家共識關(guān)于治療自發(fā)性腦出血的靜脈治療首選藥物，推薦使用烏拉地爾精選ppt【適應(yīng)癥】-用于治