外科總論與基礎(chǔ)復習資料

第一章緒論第一節(jié)外科學簡史㈠古代外科學舊石器時代 砭石治療傷病新石器時代 石針治療癰腫青銅器時代 青銅砭針公元前3500年 出現(xiàn)有醫(yī)生—治療戰(zhàn)傷公元前3500年 制作干尸㈡現(xiàn)代外科學在19世紀，進一步完善了對人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認識，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科學的基本操作技術(shù)等問題，奠定了現(xiàn)代外科學的基礎(chǔ)。解剖： 1811 《腦的解剖學論》 1832 《甲狀腺解剖學》 1859 《圖解和外科的解剖學》

麻醉： 1800 發(fā)現(xiàn)關(guān)氣的麻醉作用 1842 乙醚麻醉 1846 乙醚麻醉 1847 氯仿麻醉 1848 中國 第一次用氯仿麻醉 1874 水合氯醛(靜脈麻醉) 1887 可卡因——普魯卡因 輸血： 大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的重要原因之一 1901年美國的發(fā)現(xiàn)血型 1915年德國提出混加枸櫞酸鈉溶液使血不凝固，建立了間接輸血法： 血庫的建立——輸血方便易行術(shù)后感染： 100年前手術(shù)感染使術(shù)后死亡率居高不下抗菌外科創(chuàng)始人：(1827～1912)英國人，用石灰酸浸泡器械、噴灑手術(shù)室蒸氣滅菌法：(1836～1907)德國人，對敷料滅菌手術(shù)中戴口罩：1887手臂消毒法：1889戴滅菌橡皮手套：1890美國1929

青霉素1935

磺胺預防和治療手術(shù)后感染，提高到了一個新的水平手術(shù)基本操作技術(shù)： 1．止血技術(shù) ①止血鉗的應用②止血帶控制止血③特殊止血方法：1908年創(chuàng)用以示指和拇指捏肝十二指腸韌帶控制肝臟手術(shù)中出血。2．空腔器官及血管的連接胃腸吻合技術(shù)：(1881)(1829～1894)血管吻合：（1902）20世紀中期以后：外科高速發(fā)展階段 20世紀50年代初：低溫麻醉、體外循環(huán)——心臟直視手術(shù) 60～70年代：顯微外科技術(shù)——創(chuàng)傷、整形、器官移植近20年：免疫學、分子生物學、基因診斷 影像：B超、、、磁共振、核掃描 新材料：瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人造血管 微創(chuàng)外科技術(shù)：腹腔鏡、內(nèi)鏡、介入展望：克隆技術(shù)、納米技術(shù)、基因工程、組織細胞工程第二節(jié)外科學范疇㈠外科疾病1．損傷2．感染3．腫瘤4．畸形5．內(nèi)分泌功能失調(diào)6．寄生蟲病7．其他：器官梗阻、尿路梗阻、血液循環(huán)障礙、結(jié)石形成等外科疾病與內(nèi)科疾病有時是相對的，外傷疾病并不一定都要手術(shù)治療，而內(nèi)科疾病在一定發(fā)展階段也可能需要手術(shù)。㈡外科所屬分科（專科）外科分法有多種：依對象及性質(zhì)分：實驗、臨床依人體系統(tǒng)分：骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科依人體部位：頭頸、胸心、腹部依年齡特點：小兒、老年依手術(shù)方式：整形、顯微、移植依疾病性質(zhì)：腫瘤、急癥第三節(jié)學習外科學的目的、方法和要求㈠樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全心全意為病人解除疾苦醫(yī)學道德主要體現(xiàn)在對醫(yī)學科學的追求以及對病人的同情心和責任感。學習外科學首先要嚴格掌握外科疾病的手術(shù)適應證，充分做好術(shù)前準備，選用最合適麻醉、術(shù)后處理細致。㈡貫徹理論必須與實踐相結(jié)合的正確學習方法外科學是門實踐性很強的科學，知識來源于實踐，更重要的是要將它應用于實踐，這就是理論與實踐相結(jié)合的原則。裘法祖院士要求“三會”會做：會開刀、會治病會說：會講課、會作學術(shù)報告會寫：會寫論文和總結(jié)報告㈢狠抓“三基”教育，打好堅實外科基礎(chǔ)“三基”基礎(chǔ)理論：幫助外科醫(yī)生加深理解、加深認識基礎(chǔ)知識：基本技能：病史記錄、體格檢查、無菌觀念外科基本操作：切開、分離、止血、結(jié)扎縫合

第二章無菌術(shù)一、

教學方法多媒體教學，實行基礎(chǔ)臨床化、科研化和有趣化的三化教學原則。二、

課時安排和教學內(nèi)容（祥見多媒體幻燈片）第一節(jié)課1、

無菌術(shù)的發(fā)展史。2、

無菌的基本概念的講解。3、

手術(shù)區(qū)皮膚的準備。第二節(jié)課1、

手術(shù)人員的術(shù)前準備。2、

中無菌原則和操作原則。3、

手術(shù)室的管理制度。三、課后記教學效果極佳。第三章外科病人的體液失調(diào)一、概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證。1.體液量：（1）成年男性的體液量約為體重的60%；（2）成年女性的體液良約為體重的50%；（3）小兒的脂肪較少，體液所占體重的比例較高，約為體重的80%。2.體液的成分：水和電解質(zhì)是體液的主要成分。3.體液又分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞內(nèi)液的主要陽離子是和2+，主要陰離子是42-和蛋白質(zhì)；細胞外液的主要陽離子是，主要陰離子、3-和蛋白質(zhì)。體液代謝的失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。二、水和鈉的代謝紊亂1.等滲性缺水()—急性缺水或混合性缺水（1）病因：①消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等；②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。（2）臨床表現(xiàn)：惡心、乏力及尿少等。舌干、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛等。體液在短時間內(nèi)喪失量達體重的5%（相當于喪失細胞外液的25%）時，病人則出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足的癥狀。體液喪失量達6~7%（喪失細胞外液的30~35%）時，則出現(xiàn)嚴重的休克，以及由休克所致大量酸性物質(zhì)沉積的代謝性酸中毒。（三）診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。（四）治療：主要治療原發(fā)疾病，若能消除病因，則缺水很容易糾正。因等滲性缺水喪失的主要是細胞外液，治療上主要針對細胞外液的減少，可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水。液體量應根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及體征而定。2.低滲性缺水()—慢性缺水或繼發(fā)性缺水（1）病因：①胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復嘔吐、長期胃腸減壓或慢性腸梗阻等；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應用排鈉利尿劑，未注意補給適量的鈉鹽；④等滲性缺水時補充水分過多。（2）臨床表現(xiàn)：依據(jù)缺鈉的程度臨床表現(xiàn)各不同。一般無口渴癥，常見的癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、視力模糊、軟弱無力等。①血清鈉濃度在135以下：病人感疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉少；②血清鈉濃度在130以下：除以上癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足的癥狀，尿中幾乎不含鈉；③血清鈉濃度在120以下：神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，常有休克發(fā)生。（3）診斷：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。還應作進一步的尿液檢查、血清鈉測定及紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量等增高。（4）治療應積極治療原發(fā)病因。針對低滲性缺水時細胞外液缺鈉多于缺水的血容量不足的情況，應靜脈輸注高滲鹽水，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)及血容量不足。靜脈輸液的基本原則是：輸注速度應先快后慢，分次輸注的原則。然后根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整輸液計劃。補鈉量（）=（血鈉正常值-測得值）*體重（）*0.6（女0.5）3.高滲性缺水()—原發(fā)性缺水（1）病因：①攝入水分不夠，如食道癌致吞咽困難等；②水分喪失過多，如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法等。（2）臨床表現(xiàn)：①輕度缺水：缺水量約為體重的2-4%，除口渴外，無其他癥狀；②中度缺水：缺水量約為體重的4-6%，極度口渴，乏力、尿少、舌干燥、眼窩凹陷、煩躁不安；③重度缺水：缺水量超過體重的6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺，甚至昏迷。（3）診斷：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作出高滲性缺水的診斷。（4）治療：解除病因極具有治療的重要性，一般口服治療，無法口服者，可靜脈滴注5%葡萄糖液或低滲的溶液。補液方法：根據(jù)血鈉濃度計算：補水量（）=[血鈉測得值（）-血鈉正常值（）]*體重（）*4補液原則應遵循分次給予的原則。4.水中毒（）—稀釋性低血鈉（1）病因：①各種原因造成的抗利尿激素分泌過多；②腎功能不全，排尿能力下降；③機體攝入水分過多或靜脈輸注過多的液體。（2）臨床表現(xiàn)及診斷①急性水中毒：水分過多造成腦細胞腫脹，顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；②慢性水中毒：一般被原發(fā)疾病所掩蓋，可有軟弱無力等癥狀。③實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白等降低。④根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作出相應診斷。（3）治療：立即停止攝水，可用滲透性利尿劑脫水。三、體內(nèi)鉀代謝異常1.低鉀血癥（）:血清鉀低于3.5表示有低鉀血癥。（1）病因：①長期進食不足；②應用排鉀利尿劑；③長期補液病人鉀鹽補充不足或補充不含鉀鹽的液體；④持續(xù)胃腸減壓或腸瘺等；⑤大量輸注葡萄糖、胰島素或合并有代謝性堿中毒等。（2）臨床表現(xiàn)及診斷：①早期出現(xiàn)肌無力，一旦呼吸肌受累，可出現(xiàn)窒息；②厭食、惡心、嘔吐、腸麻痹等表現(xiàn)；③心電圖改變：早期T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)段降低、間期延長；④反常性酸性尿。⑤根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀低可作出診斷。（3）治療：積極治療造成低鉀血癥的病因，靜脈補充適量的鉀。2.高鉀血癥（）：血清鉀超過5.5即為高鉀血癥。（1）病因：①進入體內(nèi)的鉀過多，如輸入大量的庫血使用含鉀的藥物等；②腎排鉀能力降低，如、使用保鉀利尿劑等；③溶血、組織損傷等所致的細胞內(nèi)鉀外移。（2）臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)無特異，可出現(xiàn)神志模糊、肢體無力、低血壓等表現(xiàn)。常有心動過緩。心電圖為高尖T波，間期延長，波寬大。最危險的表現(xiàn)是心跳驟停。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)及實驗室檢查血鉀超過5.5即可診斷。（3）治療：①停用一切含鉀的藥物及溶液；②降低血清鉀濃度：ⅰ.促進鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。ⅱ.應用陽離子交換樹脂。ⅲ.透析療法③抗心律失常四、酸堿平衡失調(diào)1.代謝性酸中毒：是臨床上最常見的酸堿失調(diào)，分為陰離子間隙正常和增加兩種代謝性酸中毒。（1）病因：①堿性物質(zhì)喪失過多；②酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多；③腎功能不全。（2）臨床表現(xiàn)及診斷：重癥病人最明顯的表現(xiàn)是呼吸深快。還可出現(xiàn)嗜睡、疲乏、面部潮紅、心率加快、血壓偏低，呼吸氣帶酮味。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，以及血氣分析結(jié)果，可作出代謝性酸中毒的診斷。（3）治療：病因治療應作為代謝性酸中毒的首要治療。一般不需應用堿性藥物，原因是機體可通過加快呼吸，以及腎排泄來調(diào)節(jié)。2.代謝性堿中毒：（1）病因：①胃液喪失過多，外科最常見的原因；②堿性物質(zhì)攝入過多；③缺鉀；④利尿劑的作用。（2）臨床表現(xiàn)及診斷：根據(jù)病史可作出初步診斷。一般無明顯癥狀。（3）治療：積極治療原發(fā)疾病。五、外科病人的體液失調(diào)的處理原則

第四章輸血（）一、教學目的及重點：掌握輸血適應癥、并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理原則，了解血液組成、輸血作用和方法二、難點：輸血反應的判斷和處理三、方法：緊密結(jié)合臨床實際，提問式講解教材并舉例說明四、教時安排：1．基礎(chǔ)知識：血液組成及輸血的作用（15分鐘）2．基本技能：輸血適應癥、并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理原則（45分鐘）輸血方法（10分鐘）3．開拓思維：研究進展（15分鐘）4．提問及討論（5分鐘）五、思考題輸血（）輸血有何作用?什么時候需要輸血？怎樣輸血？輸血應該注意什么？輸血會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？大量快速輸血有哪些并發(fā)癥？何謂自身輸血？有哪些方法？輸血概念更新及進展什么叫“新鮮全血”？給病人輸“熱血”有好處嗎？什么是成分輸血？有何優(yōu)點？有哪些血液成分制品？輸血閾值輸血前提問第五章外科休克

一、教學方法多媒體教學，實行基礎(chǔ)臨床化、科研化和有趣化的三化教學原則。二、課時安排和教學內(nèi)容（祥見多媒體幻燈片）第一節(jié)課1、休克的概念、分類和病理生理。2、休克的診斷。第二節(jié)課1、

休克的治療。2、

感染性休克、低血容量性休克的診斷和治療。三、課后記教學效果佳。

第六章多器官功能不全綜合征（,）

一、教學目的及重點：1．掌握多器官功能不全的病因、誘因及預防和治療原則2．掌握急性呼吸窘迫綜合征()的發(fā)病基礎(chǔ)二、教學方法：緊密結(jié)合臨床實際，提問式講解教材并舉例說明三、教學難點：多器官功能不全的發(fā)病機理和判斷標準四、教時安排：1．基礎(chǔ)知識：多器官功能不全的概念（5分鐘）、誘因（15分鐘）及可能發(fā)病機理（10分鐘）2．基本技能：多器官功能不全的判斷（5分鐘）、監(jiān)護（5分鐘）及防治（10分鐘）、的概念及病因（10分鐘）、的診斷（10分鐘）、的治療（10分鐘）3．開拓思維：研究進展（5分鐘）4．討論及提問（5分鐘）五、教具：監(jiān)護儀及呼吸機圖片六、預習題多系統(tǒng)器官衰竭

（,）的歷史的概念病因發(fā)病機制臨床特征的監(jiān)測的預防治療

急性呼吸窘迫綜合征（,）概念的發(fā)病基礎(chǔ)病理生理的臨床表現(xiàn)的早期診斷標準的治療

第七章麻醉（）一、教學目的及重點：二、教學方法：緊密結(jié)合臨床實際，提問式講解教材并舉例說明三、教學難點：四、教時安排：1.

基礎(chǔ)知識：麻醉的慨念（5分鐘）、麻醉的方法及藥物（30分鐘）、與麻醉有關(guān)的解剖（15分鐘）2.

基本技能：麻醉前準備和用藥（20分鐘）、局部麻醉的實施（30分鐘）、椎管內(nèi)麻醉的實施（35分鐘）、全身麻醉的實施（35分鐘）3.

開拓思維：研究進展（5分鐘）4.

討論及提問（5分鐘）五、教具：麻醉器具實物和圖片六、預習內(nèi)容：麻醉（）概述臨床麻醉有哪些內(nèi)容？麻醉前準備麻醉前用藥麻醉實施

局部麻醉局麻藥有哪些不良反應？常用局部麻醉方法有哪些？椎管內(nèi)麻醉椎管的解剖椎管內(nèi)麻醉對機體影響常用局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（）硬膜外麻醉（）椎管內(nèi)麻醉的適應癥和禁忌癥全身麻醉（）吸入麻醉藥常用靜脈麻醉藥肌松藥（）麻醉輔助用藥全身麻醉實施氣管內(nèi)插管術(shù)全身麻醉深度判斷標準麻醉期間和麻醉后監(jiān)測全身麻醉的并發(fā)癥及處理麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應用

第八章復蘇（）一、教學目的及重點：掌握現(xiàn)場急救和復蘇的方法和技能二、教學方法：緊密結(jié)合臨床實際，提問式講解教材并模擬演示正確復蘇方法三、教學難點：腦保護及腦復蘇；復蘇藥物的選用及方法四、教時安排：1．

基礎(chǔ)知識：心肺腦復蘇的慨念和應用（20分鐘）2．

基本技能：重點強調(diào)現(xiàn)場搶救技能（20分鐘）并模擬演示（5分鐘）；復蘇后處理（15分鐘）及腦保護（15分鐘）3．

開拓思維：研究進展（10分鐘）4．

討論和提問（5分鐘）五、教具：復蘇人體模型???

第九章疼痛（）一、教學目的及重點：1．掌握疼痛治療的常用方法2．掌握鎮(zhèn)痛藥物的分類與作用特點二、教學方法：緊密結(jié)合臨床實際，提問式講解教材并舉例說明三、教學難點：鎮(zhèn)痛藥物的分類與作用特點四、教時安排：1．基礎(chǔ)知識：疼痛的發(fā)生機理（20分鐘）2．基本技能：止痛門診的常見疼痛種類（10分鐘）、疼痛治療的常用方法（25分鐘）、鎮(zhèn)痛藥物的分類與作用特點（25分鐘）3．開拓思維：研究進展（5分鐘）4．討論及提問（5分鐘）五、教具：鎮(zhèn)痛器材疼痛治療概述疼痛的發(fā)生機理止痛門診的常見疼痛種類鎮(zhèn)痛藥物的分類與作用特點疼痛治療的常用方法有關(guān)疼痛的研究進展第十章圍手術(shù)期處理第一節(jié)

手術(shù)前準備手術(shù)分類：1、

擇期手術(shù)2、

限期手術(shù)3、

急癥手術(shù)病人對手術(shù)耐受力的分類：1、耐受力良好2、耐受力不良（一）

一般準備1、

心理準備2、

生理準備（1）

適應術(shù)后變化的鍛練（2）

輸血和補液（3）

預防感染（預防性應用抗生素的指征）（4）

胃腸道準備（5）

熱量、蛋白質(zhì)和維生素（6）

其他（二）

特殊準備1、

營養(yǎng)不良2、

高血壓3、

心臟?。ㄐ呐K病與手術(shù)耐受力的關(guān)系）4、

呼吸功能障礙（嚴重肺功能不全的術(shù)前準備）5、

肝疾病6、

腎疾病7、

腎上腺皮質(zhì)功能不全8、

糖尿病

第二節(jié)

手術(shù)后處理（一）臥位（二）活動和起床（三）

飲食和輸液1、

非腹部手術(shù)2、

腹部手術(shù)（四）

縫線的拆除和切口愈合的記錄切口愈合分類：1、

清潔切口（Ⅰ）2、

可能污染切口（Ⅱ）3、

污染切口（Ⅲ）切口愈合分級：1、

甲級愈合（甲）2、

乙級愈合（乙）3、

丙級愈合（丙）（五）

引流物的處理（六）

各種不適的處理1、

疼痛2、

發(fā)熱3、

惡心、嘔吐4、

腹脹5、

呃逆6、

尿潴留

第三節(jié)

手術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）手術(shù)后出血檢查和診斷、預防和治療（二）切口感染檢查和診斷、預防和治療（三）切口裂開檢查和診斷、預防和治療（四）肺不張檢查和診斷、預防和治療（五）尿路感染檢查和診斷、預防和治療

復習思考題1、手術(shù)按輕重緩急分哪幾類？2、糖尿病者的術(shù)前準備？3、術(shù)后出血的可能原因及處理？

第十一章外科病人的營養(yǎng)代謝前言（營養(yǎng)治療的臨床意義）臨床營養(yǎng)治療包括腸外營養(yǎng)（，）與腸內(nèi)營養(yǎng)（，）。近10年來，這項臨床外科與基礎(chǔ)外科近30年來最重要的進展之一更是得以飛速發(fā)展，其應用范圍已由外科擴展至內(nèi)科、婦產(chǎn)科、小兒科、神經(jīng)科和病房，其學術(shù)研究已深入到機體營養(yǎng)的病理生理、代謝調(diào)理、藥理藥劑、治療護理等醫(yī)學學科。隨著臨床營養(yǎng)治療理論的深入研究，臨床上已日益顯示出其減少并發(fā)癥和病死率、提高手術(shù)成功率和改善生活質(zhì)量，延長晚期病者存活期的獨特療效，大量臨床病例足以證明“”的理論研究與實施技術(shù)已無愧“人工胃腸”的稱譽。我國的胃腸外營養(yǎng)支持工作始于70年代初，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持則從1974年才開始應用。二十多年來，臨床營養(yǎng)治療已普及至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，挽救了無數(shù)胃腸功能衰竭的傷病員，取得了良好的社會效益。近20年來，對禁食狀態(tài)病人所需營養(yǎng)素及其供給量進行了廣泛的研究，從所謂的“靜脈高營養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)”的概念，認識到過多的營養(yǎng)素輸入和營養(yǎng)素輸入不夠?qū)Σ∪耸峭瑯佑泻Φ摹＠鐭崃康墓獜拿刻?4630左右調(diào)整到每天7524左右。胃腸外營養(yǎng)支持的輸液方式從70年代的以中心靜脈為主，發(fā)展到90年代的常用外周靜脈。這些進步和脂肪乳劑（如10～30%的等）的廣泛應用有密切關(guān)系。長期胃腸外營養(yǎng)支持還存在一些有待改進的問題。例如脂肪和水份的增加偏多，無脂肉質(zhì)（，）的增加不夠，腸粘膜可能萎縮。因而對腸內(nèi)營養(yǎng)已引起高度重視。近年來優(yōu)質(zhì)胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及輸注導管系統(tǒng)等均已商品化。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中常含有谷氨酰胺，有的配方中含有纖維素，兩者均能改善腸粘膜屏障。當前主要的改進趨勢包括谷氨酰胺和重組激素與營養(yǎng)支持的聯(lián)合應用。研究證明谷氨酰胺能促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸道毒素入血。由于谷氨酰胺的水溶液不穩(wěn)定，目前的商品氨基酸混合液均不含谷氨酰胺。近年來開發(fā)的谷氨酰胺－丙氨酸雙肽（力肽?），其水溶液穩(wěn)定，可耐高溫滅菌，現(xiàn)已成為商品供作臨床谷氨酰胺的來源。而腸內(nèi)營養(yǎng)的成分中一般均含有谷氨酰胺。重組激素為應用基因工程重組（）技術(shù)所生產(chǎn)的生長激素。重組人生長激素（，）能促進外科手術(shù)后病人的合成代謝，動用體內(nèi)儲存的脂肪，保存機體的蛋白質(zhì)，有助于危重病人的康復，這些激素已進入臨床，其價格也在逐年下降，有望廣泛應用于胃腸外營養(yǎng)支持的病人。

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝生命的基礎(chǔ)就是蛋白質(zhì)。正常成人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為35～40g。機體處于分解代謝狀態(tài)時，蛋白質(zhì)的生理性或內(nèi)生性喪失每日可達4g氮左右。蛋白質(zhì)的含氮量為16%，亦即是每克氮相當于6.25g蛋白質(zhì)。按肌肉組織計，則每克氮相當于30g肌肉組織。人體每日所需熱能的10%～15%來自蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)氧化僅能產(chǎn)生16.7（4）熱量。必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸，共八種。支鏈氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸在結(jié)構(gòu)上在相同的分支側(cè)鏈，是唯一能在肝外代謝的必需氨基酸。

二、能量代謝供給機體以充足的熱量才能保證生命活動正常進行。缺乏能量時，蛋白質(zhì)的合成、離子的運轉(zhuǎn)、生物酶的激活、羧化反應的發(fā)生將受到障礙乃至停止。1．基礎(chǔ)代謝和基礎(chǔ)代謝率在空腹、清醒、安靜狀態(tài)下，適宜的氣溫(18～25℃)環(huán)境中，人體維持基本的生命活動而進行新陳代謝所消耗的熱量，稱為基礎(chǔ)代謝。單位時間內(nèi)人體每平方米體表面積所消耗的維持基礎(chǔ)代謝的熱能稱為基礎(chǔ)代謝率。基礎(chǔ)代謝也稱基礎(chǔ)能量消耗()＝4.18×體重()×24(小時)如60體重的男性，其＝60×24×4.18＝6019女性＝6019×90%老年人＝6019×85%基礎(chǔ)代謝每日所需氮量為0.12～0.2非蛋白質(zhì)熱量:氮量＝627:1g2．健康活動男性成人的總能量消耗()＝基礎(chǔ)能量消耗()＋消化過程耗能＋勞動或生活耗能(一般性工作計)即＝6019＋602＋3612＝104003．雙重能源系統(tǒng)現(xiàn)代代謝支持概念認為，正處在應激狀態(tài)的機體營養(yǎng)狀態(tài)迅速惡化，由葡萄以無氧酵解方式供能，葡萄耐量明顯下降，因此輸注高濃度(>25%)的葡萄不僅達不到營養(yǎng)支持的目的，反而會由于血中促分解激素的增加、胰島素阻抗的發(fā)生而致呼吸功能衰竭，淤膽和高血糖昏迷等嚴重并發(fā)癥。為預防這些并發(fā)癥，必須避免單純依靠葡萄糖提供熱量，應參合脂肪乳劑提供總熱量的30%～50%。由葡萄和脂肪乳劑兩種主要能源底物提供熱量的方法稱為雙重能源供應，習稱雙重能源系統(tǒng)。4．能源底物的代謝（1）碳水化合物碳水化合物是人體的主要供能物質(zhì)，其主要成分淀粉在上段小腸受水解酶的作用水解為單糖（葡萄糖、果糖和半乳糖）而吸收。葡萄糖的代謝要點包括：氧化供能：每克葡萄糖完全氧化產(chǎn)能16.7（4）。糖元的合成與分解：正常成人肝糖元約100g，肌糖元190～400g。肝糖元對饑餓時的血糖有調(diào)節(jié)作用，肝糖元只能在肌肉活動增加時被直接利用。禁食24小時體內(nèi)的有儲存的糖元將全部耗盡。糖異生作用：機體可利用乳酸、甘油、丙酮酸、氨基酸等非糖物質(zhì)在肝腎等器官內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘?，以彌補糖的不足，并保證某些只能利用葡萄糖能量的重要器官的供能。糖代謝與胰島素：糖代謝過程受胰島素的控制，一般糖的利用率為5(·)，超過這一極限即可引起高血糖、糖尿。（2）脂肪脂肪在小腸內(nèi)受膽汁及脂肪酶的作用被水解成甘油及脂肪酸。長鏈脂肪酸被乳化成乳糜，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收；短鏈脂肪酸以非酯化的形式直接吸收.脂肪的主要生理功能是氧化供能，每克脂肪氧可供能37.6（9）?？崭箷r體內(nèi)脂肪氧化可提供50%以上的能量需要，禁食1～3天，85%的能量來自脂肪。脂肪還是構(gòu)成生物膜的主要成分。亞油酸、亞麻酸及20碳4烯酸為機體的必需脂肪酸。

三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定臨床營養(yǎng)治療實施之前，應對患者的營養(yǎng)狀況作一次全面的評定；在營養(yǎng)治療期間，也需反復地對患者的營養(yǎng)狀況作出評價。1．體重體重是評價營養(yǎng)狀態(tài)的一項重要而又簡便易測的指標。應每日測定一次。注意排除因水鈉潴留或脂肪存積而表現(xiàn)的體重增加，選用理想體重百分比和／或與平時（病前）體重的百分比更為可靠。(1)理想體重百分比()(實測體重／理想體重)×100理想體重()=[身長()-100]×0.9身長在165以下的男性,其理想體重則為:理想體重()=[身長()-105]×0.9正常值為90%～120%(2)與平時（病前）體重的百分比與平時（病前）體重的百分比=（實測體重／理想體重）×1002．三頭肌皮褶厚度（）測定可間接反映人體脂肪的儲存。宜每周測定一次。臨床上常用百分比（）來反映脂肪儲存程度。＝(實測厚度／厚度理想值)×100測定方法:病人平臥，雙臂在胸前交叉。也可取坐位，臂自然下垂。用卡尺以一定的夾力（102）捏住肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處的上臂伸側(cè)皮膚，測定此皮褶厚度，不同年齡理想值有所差別，我國尚無群體調(diào)查的數(shù)據(jù)。暫可借用日本報告的平均理想值（男性：8.3；女性：15.3）3．上臂中點肌肉周徑（）主要是判斷骨骼肌量的變化，宜每周測定一次。()()-[()×3.14](上臂周徑)測定方法：在測量三頭肌皮褶厚度的姿勢下，用卷尺測量上臂中點的周長。臨床上常用的是理想值百分比（）＝（實測值／理想值）×100成人的理想值男性為25.3，女性為23.2。4．肌酐－身高指數(shù)（）可較客觀地反映人體肌肉總量。腎功能正常時,24小時尿肌酐排出量是恒定的。營養(yǎng)不良者尿肌酐排出的減少量與自身肌肉的丟失量呈正相關(guān)。可每1～2周測定一次。［病人實測24h尿肌酐量/（同等身長健康人理想體重×肌酐相關(guān)系數(shù)）］×100（肌酐相關(guān)系數(shù):男性8.2,女性6.4）5．血清白蛋白血清白蛋白半衰期長達20天，只有較嚴重的蛋白質(zhì)不足或營養(yǎng)不良持續(xù)較長才顯著下降?？擅?～2周測定一次。6．血清前白蛋白（）和視黃醇結(jié)合蛋白（）和都是由肝細胞合成的血漿蛋白質(zhì)，體庫較小，半衰期較短（半衰期為1.9天，半衰期為12小時），故其濃度的變化能夠早期而敏感的反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能。已有報告作為檢測營養(yǎng)不良的較敏感的指標在臨床應用。7．血清轉(zhuǎn)鐵蛋白為肝臟合成的一種球蛋白，半衰期8天，其測定值能較早地反映內(nèi)臟蛋白儲備量，但受缺鐵的影響?？擅恐軠y定1～2次。<2.0示已存在營養(yǎng)不良。8．總淋巴細胞計數(shù)（）可由血常規(guī)報告中的白細胞總數(shù)乘以淋巴細胞百分比獲得。低于15003為異常。注意心衰、尿毒癥及使用免疫抑制劑均可使淋巴細胞減少。9．遲發(fā)性皮膚超敏反應分別皮內(nèi)注射2種抗原（結(jié)核菌素、白色念珠菌抗原、植物血凝素等）各0.1，觀察48小時，硬結(jié)、紅斑>5者為陽性。兩項均呈陽性反應者表示細胞免疫有反應性。10．氮平衡試驗氮及熱量攝入不足均可造成氮負平衡，氮平衡測定可動態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡情況。常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠和了解分解代謝的演變。氮平衡(g)=24h氮攝入量(g)-[24h尿量(L)×尿尿素氮含量()+3g]（注:3g代表每日經(jīng)尿、肺、皮膚的非尿素氮丟失。每排糞便一次，此值加1g，以代表從糞便中喪失的氮。）

表1營養(yǎng)指標的正常值和營養(yǎng)不良的分級

檢查項目

正常值營養(yǎng)不良分級輕度中度重度體重90%～120%>80%～90%60%～80%<60%體重與平時或病前體重比>80%～90%60%～80%<60%三頭肌皮褶厚度男>10女>1340%～50%30%～39%<30%上臂中點肌周長男>20.2女>18.6>80%60%～80%<60%肌酐身高指數(shù)>1>80%60%～80%<60%血清白蛋白>3528～3521～27<20血清轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0～2.51.8～2.01.6～1.8<1.6淋巴細胞總數(shù)>150031200～15003800～12003<8003免疫皮膚試驗++--氮平衡測定+1～-1g-5～-10g-10～-15g<-15g

目前用于臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定的指標均有一定的局限性，有些指標的正常值范圍較大，精確性受到限制。同時檢測數(shù)項指標進行綜合分析，才能比較正確地判定病人營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣。營養(yǎng)不良的分級見表5-1。應用核素稀釋法測定身體中總的可交換鉀和總的可交換鈉，據(jù)此計算出機體的總水份、總蛋白、總脂，從而準確可靠地判定病人的營養(yǎng)狀況。惜此法尚難普及。國內(nèi)也已有醫(yī)院引進“代謝車”，可在病人床邊即時快速地測定機體的代謝狀態(tài)。

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

一、饑餓時的代謝變化饑餓是指人體攝入的營養(yǎng)物質(zhì)（主要為熱量和蛋白質(zhì)）不能滿足機體維持機體各種代謝要求的最低需要量，其主要臨床表現(xiàn)是體重下降。成人可耐受的最大體重丟失為35%～40%，超過此值將引起死亡。饑餓早期的主要能量來源是貯存的脂肪和蛋白質(zhì)，其中脂肪約占85%以上。表現(xiàn)為脂肪動員增強，糖元異生增強，肌肉釋放氨基酸加速，組織對葡萄糖的利用率降低。創(chuàng)傷及手術(shù)后常遇到短期饑餓的病人，此時輸入葡萄糖可防止體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖元異生。每輸入100g葡萄糖可節(jié)省50g蛋白質(zhì)。

二、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1.應激狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列反應：交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺分沁↑→胰高血糖素/胰島素的比值↑下丘腦-垂體軸活動性↑→促激素分泌↑→腎上腺、生長激素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑。2.上述反應導致以下結(jié)果：(1)高代謝和高分解代謝：①與應激程度成正相關(guān)增多；②體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，合成減少；③脂肪動員。(2)高血糖高血糖產(chǎn)生的主要原因是由于神經(jīng)內(nèi)分泌反應導致糖元分解↑、糖異生↑、細胞對葡萄的通透性↓、葡萄利用↓、葡萄排泄的腎閾↑的結(jié)果。(3)胰島素阻抗3.應激狀態(tài)下的能量需要：處于各種應激狀態(tài)的病人，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、高位腸瘺、負荷腫瘤、化療和放療等病理狀態(tài)下，其能量消耗為的1.1～2.0倍，即所謂“應激系數(shù)”（表2）。

表2幾種應激狀態(tài)的熱量應激系數(shù)病癥應激系數(shù)總能量消耗發(fā)熱1.2～1.4×1.2～1.4中等手術(shù)1.05×1.05大手術(shù)1.1～1.2×1.1～1.2腹膜炎1.05～1.20×1.05～1.20敗血癥1.20～1.50×1.20～1.50

代謝支持要點：1987年提出“代謝支持”()概念，從而摒棄了“靜脈高營養(yǎng)”，使應激狀態(tài)(如嚴重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后、某些重癥外科疾病)病人的營養(yǎng)治療更為合理、準確。(1)根據(jù)應激的嚴重程度提供相對足夠的熱量。如果熱量不足會加重機體“自身相食”()，熱量過多也會加重機體代謝紊亂。(2)降低葡萄的輸入和負荷，以免產(chǎn)生或加重高血糖。(3)在非蛋白熱量中，提高脂/糖比值。(4)提高氨基酸的輸入量。熱量（）：氮（g）＝418～627:1營養(yǎng)支持與代謝支持營養(yǎng)支持與代謝支持是營養(yǎng)治療的兩個以不同治療對象為出發(fā)點的側(cè)重面。其區(qū)別見表3。表3營養(yǎng)支持與代謝支持的比較

營養(yǎng)支持代謝支持對象饑餓狀態(tài)下的營養(yǎng)不良應激狀態(tài)下的代謝紊亂目的改善營養(yǎng)狀態(tài)保護器官的結(jié)構(gòu)與功能推進各種代謝通路維護組織與細胞代謝營養(yǎng)基質(zhì)葡萄糖為主混合性蛋白質(zhì)1.0～1.52.0～3.0:氮150:1<=100:1脂肪占比30～50%50～70%=非蛋白熱卡

第三節(jié)腸外營養(yǎng)

一、腸外營養(yǎng)支持的適應證凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸道功能的患者都是腸外營養(yǎng)治療的適應證。腹部外科臨床常見的腸外營養(yǎng)治療指征有：1.不能進食或不允許進食的疾?。盒g(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進食、腸瘺(尤其是高位、高排量腸瘺)、急性壞死性胰腺炎、麻痹性腸梗阻等。2.胃腸吸收功能極差，以致生命難以維持的疾?。憾棠c綜合癥、廣泛性腸道炎性疾病(病、出血性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等)。3.高代謝所致的營養(yǎng)不足和免疫功能低下的疾病：多發(fā)性內(nèi)臟損傷、敗血癥、彌漫性腹膜炎、全身復雜性大手術(shù)。4.惡性腫瘤放、化療期間的嚴重胃腸道反應，晚期惡性腫瘤的嚴重消耗狀態(tài)。5.早產(chǎn)嬰兒伴先天性腸道閉鎖或類似畸形疾?。合忍煨詿o肛、小腸旋轉(zhuǎn)不良、嬰兒腸道過敏癥等。

二、腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑也稱靜脈營養(yǎng)制劑，包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等。1．葡萄糖葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源底物，它主要存在于血液中，各器官組織均能利用它。在代謝過程中主要起“燃料”作用，每克葡萄糖氧化后提供16.7的能量。2．脂肪乳劑脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中的另一重要能源底物，內(nèi)含油酸亞油酸、亞麻酸。由16～20個碳原子構(gòu)成碳鏈的三酸甘油脂，即長鏈脂肪乳劑（），在營養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸。在代謝過程中需肉毒堿作為輔助因子才能進入細胞內(nèi)的線粒體中。另一種脂肪乳劑中的碳鏈由6～12個碳原子構(gòu)成，即中鏈脂肪乳劑()。其優(yōu)點是不需肉毒堿參與而能迅速從血中清除并在肝細胞內(nèi)氧化而生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量。與混合而成的混合脂肪乳劑稱“中長鏈脂肪乳劑”，兩者混合比例多為1:1。目前臨床上常用的種脂肪乳劑有：（1）10%脂肪乳劑（華瑞），每1提供能量4.6（2）20%脂肪乳劑（華瑞），每1提供能量9.2（3）30%脂肪乳劑（華瑞），每1提供能量13.8（4）20%力保防寧（貝朗），每1提供能量8.4（5）20%力能（華瑞），每1提供能量9.2（6）20%中長鏈脂肪乳（僑光），每1提供能量9.23．氨基酸氨基酸是腸外營養(yǎng)中的主要氮源，1g氮可合成蛋白質(zhì)6.25g。人體蛋白質(zhì)由20多種左右的氨基酸組成，根據(jù)體內(nèi)能否合成而分為必需氨基酸和非必需氨基酸。氨基酸在體內(nèi)代謝后也產(chǎn)生熱量供應生理活動的需要，此稱“蛋白熱量”。但須指出的是，體內(nèi)不存在作為能源貯備的蛋白質(zhì)，每消耗一部分蛋白就意味著相應特定功能的喪失。如果“非蛋白熱量”供應不足，便引起蛋白質(zhì)分解消耗，導致負氮平衡。氨基酸制劑依其組成及濃度而有所區(qū)別，但多大同小異；另有一類專用于肝病時的氨基酸制劑，富含支鏈氨基酸（），以恢復與（芳香族氨基酸）的正常比值，降低血氨為目的。力肽?為臨床營養(yǎng)領(lǐng)域多年重點研究的結(jié)晶，彌補了中缺乏谷氨酰胺的傳統(tǒng)隱患。化學結(jié)構(gòu)上為20%谷氨酰胺雙肽溶液(2丙氨酰-谷氨酰胺，)；它具有①加熱和儲存時非常穩(wěn)定(無降解，無需低溫)，②能高純度的工業(yè)化合成，③水溶性好(>550)的特點；臨床應用力肽除可防止腸粘膜萎縮和腸道細菌及毒素的易位外，還有助于機體免疫功能的恢復。4．電解質(zhì)包括①10%氯化鉀；②10%氯化鈉；③10%葡萄糖酸鈣；④20%硫酸鎂；⑤5%碳酸氫鈉；⑥甘油磷酸鈉等。5．維生素（1）水溶性維生素：水樂維他（）成份：B13泛酸15B23.6煙酰胺40B64H60B125葉酸0.4C100甘氨酸300（2）脂溶性維生素：維他利匹特（）成份：A0.99D25E9.1K11506．微量元素：安達美（）成份：2、2、3、2、2、2、1、1、1

三、腸外營養(yǎng)輸注方法1．全營養(yǎng)混合液的配制全營養(yǎng)混合液由葡萄、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素、甘油磷酸鹽、谷氨酰胺和水等營養(yǎng)素組成。將所有營養(yǎng)素按先后配制順序灌入用高分子材料制成的3L“全合一（,）”營養(yǎng)袋中，從而組成全營養(yǎng)混合液()。2．腸外營養(yǎng)液的輸注方法腸外營養(yǎng)的輸注途徑可經(jīng)中心靜脈輸注或經(jīng)周圍靜脈輸注。輸注方法有持續(xù)輸注法與循環(huán)輸注法二種。（1）持續(xù)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入，由于各種營養(yǎng)物質(zhì)同時等量輸入，對機體氮源、能源及其它營養(yǎng)物質(zhì)的供應處于持續(xù)均勻狀態(tài)，胰島素的分泌較為穩(wěn)定，血糖值也不會因輸入糖時多時少有較大波動，尤其對較長時間胃腸道不能利用，機體需要量增加，有較多額外丟失的病人，經(jīng)中心靜脈持續(xù)輸注，可以保證機體對熱量及代謝基質(zhì)的需要，同時還能減少病人遭受反復穿剌的痛苦。（2）循環(huán)輸注法：將一天的營養(yǎng)液在12～18小時內(nèi)輸注，其余時間可恢復活動，從而改善病人的生活質(zhì)量，此種方法為臨床廣泛應用。在進行循環(huán)輸注前，要計算熱量、蛋白質(zhì)和液體需要量及輸注時間，輸注速度應逐漸增加或減少，以防高血糖發(fā)生。如高血糖持續(xù)存在，則應延長輸注時間，小劑量胰島素可加入營養(yǎng)液中以控制快速輸注所致的高血糖，如以上處理無效，則仍應使用持續(xù)輸注法。

四、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥在全胃腸外營養(yǎng)進入臨床的早期階段，由于多采用經(jīng)中心靜脈的持續(xù)性灌注，加之經(jīng)驗的不足，并發(fā)癥較為多見，甚至有些并發(fā)癥是致命性的。隨著腸外營養(yǎng)技術(shù)的進步（包括制劑的優(yōu)化、器具的改進等）及經(jīng)驗的積累，特別是由經(jīng)中心靜脈的持續(xù)性輸注方式逐漸過渡到經(jīng)周圍靜脈的循環(huán)式滴注，腸外營養(yǎng)臨床并發(fā)癥已大大減少。當今有關(guān)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的研究熱點已移向腸屏障受損及細菌易位等深層次問題。1．與深靜脈導管有關(guān)的并發(fā)癥及其防治見之于文獻的與導管有關(guān)的并發(fā)癥包括：①空氣栓塞，②導管栓子形成，③導管頭端異位，④胸膜、大血管、心臟穿破：氣胸、血胸、血氣胸、心包填塞、水胸、縱隔積液，⑤靜脈炎、血栓形成、栓塞，⑥穿刺部位的血管、淋巴管（胸導管）、神經(jīng)損傷，皮下氣腫等，⑦感染。主要為全身感染，亦即導管敗血癥。診斷時應注意三要素：在腸外營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)無其他原因可尋的發(fā)熱、寒戰(zhàn)；拔除導管后癥狀消失或緩解；導管尖端標本細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致。防治原則①置管操作必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)要求，熟悉局部組織解剖結(jié)構(gòu)。病區(qū)深靜脈置管應由專人負責。實施操作時應在有成熟經(jīng)驗者的指導下進行。②導管留置期間必須嚴密觀察導管的位置是否保持在原始固定位置，輸注的通暢與否。嚴防導管的滑脫等意外。嚴格執(zhí)行導管穿入皮膚處的滅菌消毒護理常規(guī)。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應迅即處理。③從嚴掌握經(jīng)深靜脈輸注的適應證，一俟臨床病人情況允許，盡快改由周圍靜脈途徑。2．感染性并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、敗血癥除與深靜脈導管有關(guān)的導管敗血癥外，其原因尚有：①營養(yǎng)制劑的熱原與過敏性反應。②營養(yǎng)液配制過程中的污染。脂肪乳劑由于滲透壓較糖及氨基酸低，接近中性，微生物能在其中迅速生長。③輸液管道的污染。靜脈穿刺處皮膚裂隙的感染。④腸道細菌易位。⑤腸外營養(yǎng)治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎、腹腔內(nèi)感染等。防治原則：①營養(yǎng)液應在嚴格的無菌凈化條件下配制。全合一營養(yǎng)液袋的防病原體污染的意義一是在滴輸過程中無空氣進入，二是在混合營養(yǎng)液中病原菌的生長較單純脂肪乳劑中為少，葡萄球菌不能生長，白色念珠菌及大腸桿菌的生長也受抑制。②嚴格執(zhí)行靜脈輸注的無菌操作常規(guī)。③積極治療體內(nèi)其他感染灶，應用有效的抗菌藥物。④若考慮有腸道細菌易位所致感染的可能，應聯(lián)合應用含谷氨酰胺制劑，以維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)與功能。3．代謝性并發(fā)癥及其防治可能出現(xiàn)的代謝性并發(fā)癥有：①糖代謝：高滲性非酮性昏迷，低血糖癥等。②氨基酸代謝：血清氨基酸不平衡，高氨血癥等。③必需脂肪酸缺乏癥。④電解質(zhì)紊亂及酸鹼失衡：代謝性酸中毒，低鉀血癥，高鉀血癥，低磷、低鈣、低鎂血癥等。⑤微量元素如鋅、銅、鉻、硒等缺乏。⑥維生素：維生素A、D缺乏或過多癥，生物素、維生素E、葉酸、肉毒堿缺乏癥等。⑦肝膽功能異常、淤膽防治原則：①選用合理的營養(yǎng)液配方。為防止高滲性非酮性昏迷，應避免單獨快速輸入高滲葡萄糖液，或按8～12g葡萄糖加1u胰島素。輸注速度必須保持恒定。②嚴格按常規(guī)要求監(jiān)測血清電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、尿糖、肝腎功能等。③出現(xiàn)肝功能異常及黃疸時應考慮中止腸外營養(yǎng)治療。

五、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測臨床腸外營養(yǎng)治療期間，必須密切觀察生命體征及有選擇地進行某些指標的監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。1．體溫：每4～6小時一次，以便及時發(fā)現(xiàn)感染并發(fā)癥。2．準確記錄24小時出入量。3．每日營養(yǎng)液的輸入情況：要求全日營養(yǎng)液量在24小時內(nèi)均勻輸入。4．微生物培養(yǎng)：配制室凈化臺及空氣采樣作細菌、霉菌培養(yǎng)，每月一次。導管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細菌、霉菌培養(yǎng)，每周二次。當有懷疑與營養(yǎng)治療有關(guān)的發(fā)熱時，應立即取營養(yǎng)瓶殘液、病人血液送細菌、霉菌培養(yǎng)，必要時作厭氧菌培養(yǎng)。5．血氣分析：一般情況下每周二次，了解酸堿平衡情況，有明顯異常時應作密切監(jiān)測。6．血常規(guī)：每周二次，包括紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)加分類、血小板計數(shù)等以監(jiān)測有關(guān)并發(fā)癥。如血小板計數(shù)下降，除考慮常見因素外，還要注意是否有必需脂肪酸和（或）銅的缺乏。7．膽囊Ｂ超：每周一次，必要時每周二次。主要探測膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合有關(guān)生化檢查評定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。8．血糖、尿糖：一般情況下，血糖每周2～3次，尿糖每日2次。當病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)或有應激等情況時，應增加測定次數(shù)。9．血清電解質(zhì)：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。一般每周2次。電解質(zhì)有明顯紊亂時則應多測，必要時每日2次。10．肝功能測定：包括總膽紅素、一分鐘膽紅素、、、、γ等項。要求每周1～2次。11．血肌酐、尿素氮：每周2次，必要時每日一次。12．血清滲透壓：當懷疑有高滲情況時應作測定，無冰點滲透壓測定儀按可按下式計算。血清滲透壓()=2×（＋）＋血糖＋血尿素氮(均以為單位)正常值:285～29513．尿電解質(zhì)：主要是24小時尿鈉、尿鉀、尿尿素氮，每日測定一次。14．血脂分析：每周或每2周測一次，包括總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三脂等。在輸注脂肪乳劑的過程中，必要時應監(jiān)測血脂廓清情況,即每日脂肪乳劑輸完后6小時采血標本，觀察脂肪廓清程度。15．血清微量元素、維生素、血清氨基酸、必需脂肪酸、血氨等在必要時測定。第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應證目前認為，自然營養(yǎng)攝入不足，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。只有在腸內(nèi)營養(yǎng)治療失敗或病人有腸衰竭、腸道炎性疾病需完全腸道休息時才選用腸外營養(yǎng)。1．上消化道瘺。2．低位腸瘺。3．短腸綜合征。4．炎性腸道疾病。5．胰腺疾病。6．結(jié)腸手術(shù)準備。7．圍手術(shù)期營養(yǎng)補充。8．腫瘤化（放）療的輔助治療。實施腸內(nèi)營養(yǎng)的必要條件是最少必須有100空腸或150回腸具備完整的消化吸收功能。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1．蛋白質(zhì)：①完整的天然蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋、肉泥等）。②蛋白分離物（來自酪蛋白、大豆、蛋清等）。③水解蛋白（主要為肽類及少量氨基酸）。④短鏈肽，寡肽(36肽)。⑤結(jié)晶氨基酸。2．碳水化合物：①淀粉，糊精。②寡糖（2-6個單糖分子）。③雙糖(乳糖，蔗糖)。④單糖（葡萄糖）。3．脂肪：①長鏈脂肪酸（大豆油，玉米油，花生油）。②中鏈脂肪酸。③短鏈脂肪酸。④必需脂肪酸（視脂肪供能比率調(diào)整）。4．水?；拘枰繛?5天。5．維生素及微量元素。6．纖維素(促進腸蠕動，改善腸道功能)商品制劑：安素酪蛋白能全素酪蛋白百普素20000短肽鏈水解蛋白及氨基酸能全力酪蛋白、植物油、麥芽糊精（混懸乳化液體，500，容積滲克分子250，每1000含：熱量4222，蛋白質(zhì)20g，脂肪39g，碳水化合物123g，纖維素；非蛋白質(zhì)熱量與氮的比為556:1g）瑞素（）動植物雙蛋白質(zhì)來源（酪蛋白，大豆蛋白），雙脂肪來源（大豆油提供，椰子果油提供），碳水化合物來源為麥芽糊精。每1000含：熱量1000；蛋白質(zhì)38g，脂肪34g，碳水化合物138g。滲透壓為250。本制劑特點為：①營養(yǎng)均衡，可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源；②動植物雙蛋白質(zhì)來源，營養(yǎng)價值高，能有效減緩術(shù)后病人谷氨酰胺下降水平；③雙脂肪來源，提供足夠的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂類轉(zhuǎn)運異常等并發(fā)癥；直接被小腸粘膜吸收，更快供能，特別適用于脂肪吸收受損病人；④滲透壓低，病人耐受好，減少腹瀉；⑤無膳食纖維，流動性好，不易堵管，特別適用于細管道管飼及腸道準備；⑥更多的維生素含量，特別滿足營養(yǎng)不良病人之需；⑦低鈉、無乳糖、無膽固醇，適用于高血壓、乳糖不耐受者及高膽固醇血癥患者。瑞高（750）基本特點同瑞素，但蛋白含量高（為同體積瑞素的2倍，75）能量密度高(1500，脂肪58，碳水化合物170)，使其特別適用于蛋白能量需求高而補液量受限的病人。滲透壓為300。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)實施方法1．腸內(nèi)營養(yǎng)治療的輸入途徑（1）經(jīng)胃腸道途徑：口服；咽造口、胃造口；鼻胃插管。因胃容量大，對滲透壓亦不甚敏感，故營養(yǎng)素可較粗放，輸注亦較簡便。適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等的灌喂。缺點是較易引起反流及嘔吐。對昏迷病人特別要警惕誤吸的并發(fā)癥。（2）單純經(jīng)腸道途徑鼻腸管；空腸造口。臨床腸內(nèi)營養(yǎng)最普遍使用的是此一途徑。其優(yōu)點是避免了嘔吐及誤吸，可同時作胃十二指腸減壓，適于長期治療的需要，允許同時經(jīng)口進食，另外病人心理負擔亦較小。2．腸內(nèi)營養(yǎng)輸入方式間歇分次投給：200次，6～8次/日間歇重力滴注：250-500次，4～6次/日，30連續(xù)輸注：100～125，12～24連續(xù)輸入注意事項：①容量、濃度逐日增加，使有3～4天的腸道適應期。②腸內(nèi)營養(yǎng)液應按無菌規(guī)則配制，當日配制，即時冷藏，當日用完。③可按醫(yī)囑收集胃、膽、胰引流液過濾后回輸。3．腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理（1）監(jiān)測生命體征、準確記錄輸入及排出量。（2）按醫(yī)囑及時采集血、尿檢測標本。（3）加強喂養(yǎng)管的日常護理。（4）治療反應及并發(fā)癥的觀察：主要為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。代謝紊亂，如水電解質(zhì)失衡、高血糖癥等。

四、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥1.喂養(yǎng)管并發(fā)癥導管放置不當，誤入氣管；深度不符合要求；硬質(zhì)導管造成消化道穿孔等。嚴守操作規(guī)程，選用質(zhì)地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管當可防止此類并發(fā)癥。2.嘔吐與誤吸因嘔吐導致的誤吸常見于虛弱、昏迷病人。防治原則一是對此類病人不用或慎用經(jīng)胃腸途徑的灌注；二是密切注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率，采取床頭抬高30度，避免夜間灌注，經(jīng)常檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量，當胃內(nèi)殘留量達100～150時，應減慢或停止灌注。3.腹瀉腹瀉的原因有：(1)腸腔內(nèi)滲透壓負荷高；(2)小腸對脂肪不耐受；(3)飲食通過腸腔太快，膽鹽不能重吸收；(4)合并有細菌性或霉菌性腸炎；(5)葡萄糖被結(jié)腸內(nèi)細菌轉(zhuǎn)化為乳酸；(6)營養(yǎng)液溫度太低；(7)嚴重低蛋白血癥。防治原則是針對原因進行處理。重要的是控制好腸內(nèi)營養(yǎng)液灌注的“三度（濃度、速度、溫度）”。4.代謝并發(fā)癥完全的腸內(nèi)營養(yǎng)治療亦如腸外營養(yǎng)一樣可引起諸如水電解質(zhì)失平衡（脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥）、血糖紊亂等代謝并發(fā)癥。防治上必須做到象監(jiān)測腸外營養(yǎng)一樣監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)治療。要注意無溶質(zhì)水的補充。

第十二章外科感染第一節(jié)概論外科感染（）是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。分類（一）

按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1.非特異性感染（）通稱化膿性或一般性感染。2.特異性感染（）是指上述一般性感染的病菌以外的細菌、真菌等引起。（二）

按病變進展過程區(qū)分1．急性感染：一般在發(fā)病3周以內(nèi)。2．慢性感染：病變持續(xù)達2個月或更久的感染。3．亞急性感染：病程介于急性和慢性感染之間。感染更可從某種發(fā)生條件歸類，如條件性（機會性）感染（）、二重感染（菌群交替癥）（）、醫(yī)院內(nèi)感染（）。預防（一）

防止微生物污染（二）

支持機體的抗感染能力病理（一）非特異性感染此類感染的病菌侵襲先在局部引起急性炎癥；或者加重原先的損傷性炎癥。此類炎癥的臨床典型表現(xiàn)是局部的“紅、腫、熱、痛”以及體溫增高等。病變的演變可能有以下幾種結(jié)果：1．炎癥好轉(zhuǎn)2．局部化膿形成膿腫（）或積膿后，需排出膿液（引流或吸出）方能使感染好轉(zhuǎn)。3．炎癥擴展形成菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥甚至全身炎癥反應綜合癥（）。4．轉(zhuǎn)為慢性炎癥（一）特異性感染1．結(jié)核病的局部病變2．破傷風和氣性壞疽都呈急性過程3．外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時。診斷（一）臨床檢查1．全身狀態(tài)：體溫、意識、呼吸、脈搏、血壓、營養(yǎng)狀態(tài)等。2．局部表現(xiàn)：“紅、腫、熱、痛”3．器官-系統(tǒng)的功能障礙4．特異性表現(xiàn)：破傷風表現(xiàn)隨意肌強直痙攣、氣性壞疽出現(xiàn)皮下捻發(fā)音。5．有關(guān)外科感染的其他病史（一）

醫(yī)技科室檢查1．

實驗室檢查：經(jīng)常用的是檢測數(shù)和分類。2．

影像學檢查：主要用于內(nèi)在感染的診斷。治療總的治療目標是制止病菌生長，以及促使機體的組織修復。為此應局部治療與全身性治療并重，更須防止處理不當反而使病情加重。外科感染控制的原則：五個“D”（1）引流——；（2）清創(chuàng)術(shù)——；（3）換藥——；（4）飲食——；（5）藥物治療——。（一）

局部處理（二）

抗菌藥物的應用（三）

改善全身狀態(tài)

第二節(jié)淺部化膿性感染一、癤臨床表現(xiàn)癤發(fā)生在皮膚，表現(xiàn)紅、腫、痛，范圍不過2直徑。癤初起為紅、腫、熱、痛的小硬結(jié)，逐漸呈錐狀隆起，繼而頂部出現(xiàn)膿栓。數(shù)日后膿栓潰破或脫落，排出膿液，炎癥消退而愈。一般無全身反應。診斷本病的表現(xiàn)明顯，一般容易診斷。需鑒別診斷的病變有：①痤瘡；②皮脂囊腫；③癰。預防和治療治療原則是爭取在早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿排出體外，并及時消除全身性不良反應。炎性結(jié)節(jié)階段，可熱敷、理療也可用魚石脂軟膏貼敷。出現(xiàn)波動感或膿液引流不暢者，則切開排膿、置乳膠片引流。癤禁忌擠壓，以免引起血行感染擴散。癤病的局部處理同癤。全身常需使用抗生素控制感染，并增加營養(yǎng)，有貧血者應予糾正，有糖尿病者，因白細胞功能減退，易患癤病及癰，應加用胰島素等治療。

二、癰西醫(yī)學的“癰”僅指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，屬于中醫(yī)學“疽”的范疇。癰()是多個相鄰毛囊和皮脂腺的急性化膿性感染，可由多個癤融合或一個癤擴散而成。一般性治療和預防：局部呈紫紅色炎性浸潤區(qū)、質(zhì)硬，逐漸出現(xiàn)多個膿栓，聚成蜂窩狀；患區(qū)發(fā)熱、劇痛，進而中央壞死、溶解、塌陷，形成火山口狀，而周圍水腫。全身癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、壓食?；灆z查白細胞增高、中性粒細胞增多。除適當休息、加強支持、選用有效抗生素控制感染外，局部處理包括：a．初期紅腫階段應熱敷、理療；b．若癰潰破、壞死組織較多，伴有明顯全身癥狀者，行“+”、“艸”或“井”形切開，切口長度要超出炎癥范圍少許，深達基底筋膜，將壞死組織全部清除，填塞雙氧水或攸鎖溶液紗布條止血，術(shù)后2～3天起逐日換藥；c．若皮膚壞死較多、創(chuàng)面較大者，待肉芽組織生長良好時，再游離植皮覆蓋。三、皮下急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎（）是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。病因和病理病菌多為乙型溶血性鏈球菌。病理改變是急性化膿性炎癥。特點是病變擴展較快。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常也受感染；且常有明顯的毒血癥，或更有菌血癥。臨床表現(xiàn)（一）

一般性皮下蜂窩織炎病人先有皮膚損傷，或有手、足等部位的化膿性感染。發(fā)生本病時常有惡寒發(fā)熱和全身不適；患處腫脹疼痛。表皮發(fā)紅、指壓后可稍褪色，紅腫邊緣界限不清楚。病變部位近側(cè)的淋巴結(jié)常有腫痛。（二）

新生兒皮下壞疽病兒發(fā)熱、不進乳、不安或昏睡，全身情況不良。病變多在背部、臀部等經(jīng)常受壓處。（三）

老年人皮下壞疽病菌多為葡萄球菌、鏈球菌等。病人寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身不適乏力。（四）

頷下急性蜂窩織炎感染可起源于口腔或面部。起源于口腔等多為小兒，因迅速波及咽喉而阻礙通氣（類似急性咽峽炎），甚為危急。起源于面部的的頷下蜂窩織炎，局部表現(xiàn)紅腫熱痛，常向下方蔓延。（五）

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎發(fā)生在皮膚受損傷后，病菌是厭氧菌。炎癥主要在皮下結(jié)締組織，未侵及肌肉層，不同于氣性壞疽（產(chǎn)氣莢膜梭菌肌炎為主）。診斷與鑒別診斷①新生兒皮下壞疽有皮膚質(zhì)地發(fā)硬時，應與硬皮病區(qū)別。②小兒頷下蜂窩織炎可引起呼吸急促和不能進食，應與急性咽峽炎區(qū)別。③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應與氣性壞疽區(qū)別。

四、丹毒丹毒（）是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。臨床表現(xiàn)病變多見于下肢、面部，有的可在其他部位。皮膚發(fā)紅、灼燒、疼痛、稍微隆起，境界較清楚。病變范圍擴展較快，有的可起水泡，其中心處紅色稍褪，隆起也稍平復。近側(cè)的淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，如面部丹毒有頸淋巴結(jié)腫大，下肢丹毒可有腹股溝淋巴結(jié)腫大。丹毒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，如果原有的皮膚或粘膜病損依舊存在，由于深血性鏈球菌可常存于皮膚粘膜，本病可能復發(fā)。反復發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導致皮膚粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。

五、淺部急性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)局部先有淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，可與周圍軟組織分辨、表面皮膚正常。病變加重時形成腫塊（不能分辨淋巴結(jié)個數(shù)），疼痛和觸痛加重，表面皮膚可發(fā)紅發(fā)熱。形成膿腫時有波動感，少數(shù)甚至可破潰出膿。治療急性淋巴結(jié)炎未成膿時，如有原發(fā)感染，應按原發(fā)感染治療，淋巴結(jié)炎暫不作局部處理。如果原發(fā)病變無明顯的化膿性感染，可口服抗菌素以促使淋巴結(jié)炎消退。局部已有膿腫形成時，必須引流出膿液。

第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎常先發(fā)生一側(cè)甲溝皮下，表現(xiàn)紅腫、疼痛，一般無全身癥狀。炎癥還可發(fā)生于甲根處或擴展到另一側(cè)甲溝，感染加重時就常有疼痛加劇和發(fā)熱等全身癥狀。由于指甲阻礙膿性物排出，感染可向深層蔓延而形成指頭炎。指頭炎是指末節(jié)的皮下化膿性感染，除了可由甲溝炎加重所致，還可發(fā)生于指尖或指末節(jié)皮膚受傷后。發(fā)病初，指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛。繼而指頭腫脹加重、有劇烈的跳痛，并有惡寒發(fā)熱，全身不適等癥狀。治療甲溝炎未起膿時，可外用魚脂石軟膏；已成膿時，應手術(shù)處理。對單側(cè)的皮下膿腫，可在甲溝旁切開引流；雙側(cè)皮下膿腫則需雙側(cè)引流。甲根處的膿腫需要拔除一部分甚至全片指甲。指頭炎有膿腫時需及時切開引流，以免感染侵入指骨。在末節(jié)指側(cè)面作縱切口，切口遠端不超過甲溝1/2；必要時在對側(cè)也作一切口、置入乳膠片引流。

第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥：是有全身炎癥反應表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。臨床表現(xiàn)膿毒癥主要表現(xiàn)為：①驟起寒戰(zhàn)，繼起高熱可達40-41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷；③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，嚴重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。實驗室檢查：①白細胞計數(shù)明顯增高，一般可達（20-30）×109以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒；②可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象；③寒戰(zhàn)發(fā)熱時抽血進行細菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細菌。診斷應多次或一天內(nèi)連續(xù)多次、最好在預計將發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血作細菌培養(yǎng)，可提高陽性率。治療全身性感染應用綜合性治療，主要是處理原發(fā)感染灶、抑制和殺滅致病菌和全身支持療法。1、

原發(fā)感染灶的處理2、

抗菌藥物的應用3、

支持療法4、

對癥治療

第五節(jié)

有芽孢厭氧菌感染一、破傷風臨床表現(xiàn)一般在傷后6-12天發(fā)病，也有傷后24小時或數(shù)周后才發(fā)病的。發(fā)病時間短，癥狀越嚴重，病人的危險性也就越大。起初先有乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。接著可出現(xiàn)強烈的肌肉收縮。首先是面部肌肉開始，張口困難、牙關(guān)緊閉；表情肌痙攣，病人出現(xiàn)“苦笑”面容；背部肌肉痙攣，頭后仰出現(xiàn)所謂的“角弓反張”或“側(cè)弓反張”；如發(fā)生呼吸肌或噴痙攣，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。這種全身肌肉痙攣持續(xù)幾分鐘不等，間隔一段時間又反復發(fā)作。任何輕微的刺激如光線、聲響、說話、吹風均可誘發(fā)。預防1．自動免疫法前后共注射3次，每次0.5。第1次皮下注射后，間隔4-8周，再進行第2次皮下注射，即可獲得“基礎(chǔ)免疫力”。如在0.5-1年后進行第3次注射，就可獲得較穩(wěn)定的免疫力。這種免疫力可保持10年以上，所以隨后如5年追加注射一次（0.5），便能保持足夠的免疫力。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷員只要皮下注射類毒素0.5，便可迅速強化機體的抗破傷風免疫力，不需要注射破傷風抗毒素。2．被動免疫力對傷前未接受自動免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風抗毒素（）1500-3000U?？苟舅匾装l(fā)生過敏反應，注射前必須進行皮內(nèi)敏感試驗。如過敏，應按脫敏法注射。治療采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。1．處理傷口；2．抗毒素的應用；3．住隔離病房，避免聲、光刺激，避免搔擾病人；4．注意防治并發(fā)癥；5．補充營養(yǎng)和調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。

第六節(jié)

外科應用抗菌藥的原則（一）適應證不是所有的外科感染都需應用抗菌藥物。必須重視正確的預防性用藥，借應用抗菌藥物以增強臨床的“安全感”是不可取的，反將導致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和病人體內(nèi)菌群失調(diào)（二重感染）。外科臨床上較多的失誤是術(shù)前、術(shù)后雖然用藥，但在手術(shù)操作可使感染擴散的當時，體內(nèi)藥物濃度恰恰未達抑菌要求。經(jīng)實驗研究和臨床實踐證明，有效及合理的用藥應在術(shù)前1小時或麻醉開始時自靜脈滴入；如自肌肉注射，則始自術(shù)前2小時。如手術(shù)時間較長，術(shù)中還可追加一次劑量，一般均在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。（二）藥物的選擇和使用致病菌首選藥物可選藥物葡萄球菌青霉素、磺胺甲惡唑+甲基芐啶，苯唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株）紅霉素、頭孢菌素、克林霉素、環(huán)丙沙星、萬古霉素（用于多重耐藥菌株）鏈球菌青霉素、磺胺甲惡唑+甲基芐啶，氨芐西林+氨基糖苷類（用于腸球菌）紅霉素、萬古霉素、頭孢霉素大腸桿菌哌拉西林+慶大霉素、阿米卡星、新頭孢菌素、諾氟沙星（用于尿路感染）氨芐西林、頭孢菌素、吡哌酸（用于尿路感染）綠膿桿菌羧芐西林+慶大霉素（或妥布霉素）、環(huán)丙沙星、多粘菌素羧芐西林、阿米卡星、新頭孢菌素變形桿菌慶大霉素（用于奇異變形桿菌）、哌拉西林（用于奇異變形桿菌和其他變形桿菌）羧芐西林、新頭孢菌素、氨基糖苷類克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌氨基糖苷類新頭孢菌素、哌拉西林、阿米卡星擬桿菌甲硝唑、頭孢菌素（用于脆弱擬桿菌）、青霉素、氯霉素（用于其他擬桿菌）克林霉素、氯霉素（用于脆弱擬桿菌）、克林霉素、頭孢菌素（用于其他擬桿菌）、真菌兩性霉素B（全身性感染）、氟康唑、制霉素（局部感染）氟胞嘧啶、酮康唑、克霉唑（局部感染）注：1、頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢葉新、頭孢克羅、頭孢孟多等。2、新頭孢菌素指第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。3、氨基糖苷類指慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。

第十三章創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷第一節(jié)概念人體受各種致傷因子的作用后所造成的機體組織器官的損害稱作為損傷()。如:高溫可造成熱燒傷。低溫可造成凍傷。核武器爆炸可造成復合傷等等。外科常見的損傷是創(chuàng)傷（），創(chuàng)傷則是機械性致傷因子所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。如骨折肢體喪失正常活動。創(chuàng)傷()一、創(chuàng)傷分類1.按部位分（1）單發(fā)傷（）：單個組織器官的損傷。（2）多發(fā)傷（）：同一個致傷因子造成的多個組織器官的損傷。（3）復合傷（）：多個致傷因子所造成的一個或多個組織器官的損傷。（4）多處傷：同一組織器官的多個部位損害。如皮膚的多處裂傷。2.按損傷后皮膚是否完整或是否與體腔、骨髓腔相通分（1）開放性損傷（）：皮膚破損或與體腔、骨髓腔相通者。（2）閉合性損傷（）：皮膚保持完整者。3.按損傷輕重分：輕、中、重。4.按致傷原因分：（1）銳器傷：刺傷（）、切割傷（）；（2）鈍器傷：挫傷（）、擠壓傷（）。（3）切線傷、火器傷（）、沖擊傷（）等。二、創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷的病理變化：1.局部創(chuàng)傷性炎癥2.創(chuàng)傷后全身性反應Ⅰ.創(chuàng)傷性炎癥1.局部組織出血、凝血，細胞變性、壞死。2.炎癥介質(zhì)分泌引起血管反應：Ⅱ.創(chuàng)傷后全身炎癥反應1.體溫反應：2.神經(jīng)內(nèi)分泌變化：3.代謝變化：4.免疫功能變化：三、創(chuàng)傷修復基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)充填、連接或代替缺損的組織。理想的修復是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞修復，恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能。Ⅰ.組織的修復過程分三個階段1.纖維蛋白充填期：2.細胞增生：3.組織塑形：Ⅱ.不利于創(chuàng)傷修復的因素凡有抑制創(chuàng)傷炎癥、破壞或抑制細胞增生和基質(zhì)沉積的因素，都將阻礙創(chuàng)傷修復使傷口不能及時愈合。1.感染：是破壞組織修復的最常見原因，常見的致病菌有金葡球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌，損害細胞和基質(zhì)，使局部形成化膿病灶。2.異物存留或失活組織過多：壞死組織或異物阻隔新生細胞和基質(zhì)連接。3.血循環(huán)障礙：(1)休克組織缺血缺氧，各種細胞受到不同程度的損害；(2)包扎或縫合過緊使局部缺血；(3)止血帶時間過長，遠端組織缺血發(fā)生不可逆的損害。(4)傷前本有靜脈曲張等疾病的肢體，傷后組織修復慢。4.局部制動不夠：穩(wěn)定的制動可避免組織反復損傷，有利于創(chuàng)傷愈合。5.全身的因素：營養(yǎng)不良、使用激素、免疫功能低下等均影響修復。Ⅲ.創(chuàng)傷愈合類型1.一期愈合或原發(fā)愈合：組織修復以原來細胞為主，修復處僅含少量纖維組織。愈后功能良好。2.二期愈合或瘢痕愈合：組織修復以纖維組織為主，愈合后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，而且可能瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。四、創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)Ⅰ.局部表現(xiàn)1.疼痛：與創(chuàng)傷的輕重、炎癥反應的強弱、神經(jīng)的分布等因素有關(guān)。傷處制動疼痛可減輕，2-3日后疼痛可緩解。疼痛持續(xù)或加重表示可能并發(fā)感染。疼痛的部位對指示受傷部位有診斷意義。2.腫脹：局部損傷、出血或炎癥滲出，血性液體滲漏于血管外而發(fā)生腫脹。創(chuàng)傷性炎癥所致腫脹多在2-3周后消退。3.功能異常：組織結(jié)構(gòu)破壞可直接導致功能的異?；蛘系K，如骨折或脫位的肢體不能正常運動；創(chuàng)傷性氣胸使呼吸失常。4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有，其大小、形狀和深度不一，可合并大的血管、神經(jīng)、損傷，傷口或創(chuàng)面內(nèi)可能有異物存留。Ⅱ.全身表現(xiàn)1.體溫升高：損傷區(qū)血液及其它成分和代謝分解產(chǎn)物吸收可引起發(fā)熱，一般在38.5℃左右，若出現(xiàn)高熱多為感染或中樞性腦損傷所致。2.脈搏、血壓和呼吸的改變：3.其它：口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等Ⅲ.并發(fā)癥1.感染：最常見，任何創(chuàng)傷傷口均會發(fā)生污染，除非污染的傷口經(jīng)適當?shù)奶幚?，否則極易發(fā)生感染，其表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛、觸痛、膿性分泌物等，體溫升高和中性粒細胞增多；開放性傷口還可發(fā)生特異性感染（破傷風、氣性壞疽）。閉合性也可以繼發(fā)性感染，如泌尿系感染、肺部感染，血腫腔的感染。另外,創(chuàng)傷后腸粘膜屏障功能破壞，腸道微生物、內(nèi)毒素等移位，引起全身感染，應特別注意。2.創(chuàng)傷性休克：多屬于低血容量性休克，主要是傷后失血失液所致。部分病人還可能因劇烈疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)受到強烈的刺激、心包填塞、縱隔擺動或移位等因素，使有效循環(huán)量減少所致。3、：重度創(chuàng)傷不論有無感染均可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（），進一步發(fā)展即引起多器官功能不