社會(huì)政策-第九講公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)社會(huì)政策

第十三講公共衛(wèi)生與醫(yī)療效勞社會(huì)政策民謠：新“三座大山〞：住房、醫(yī)療和教育民謠：豪華醫(yī)院蓋起來(lái)，有病無(wú)錢(qián)莫進(jìn)來(lái)，窮人門(mén)前愁徘徊，富人來(lái)了很很宰哈爾濱二院的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件深圳人民醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)欺詐事件老人王某兒子遺棄醫(yī)院事件中國(guó)的醫(yī)療怎么了？一、公共衛(wèi)生與醫(yī)療效勞的根本概念公民健康:身體和心理的良好狀態(tài)。健康生理、心理和社會(huì)功能的完好狀態(tài)，并不僅是指沒(méi)有疾病和損傷。公民健康保障：公共衛(wèi)生:衛(wèi)生教育、衛(wèi)生環(huán)境、疾病預(yù)防等;醫(yī)療效勞:疾病診斷、治療、康復(fù)(應(yīng)對(duì)不健康);醫(yī)療救助:窮人的救治【見(jiàn)到醫(yī)生、吃有質(zhì)量保證的藥】;資金籌資:國(guó)家【公共衛(wèi)生、醫(yī)療效勞〔供方、需方)】企業(yè)【稅費(fèi)、員工福利】、個(gè)人。社會(huì)環(huán)境

物質(zhì)環(huán)境遺傳天賦衛(wèi)生保健疾病幸福健康/功能滿足感個(gè)體反響：--行為--生物

健康的多種決定因素模式普遍不滿的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋幸?！矟M意〕=效用/期望----薩繆爾森〔美〕嚴(yán)格的講，公共衛(wèi)生與醫(yī)療效勞不是一回事，政府在其中的責(zé)任也不一樣，公共衛(wèi)生作為一種純粹的公共物品，政府負(fù)有供給之責(zé)，對(duì)此理論界與政策實(shí)踐領(lǐng)域，人們并無(wú)爭(zhēng)議，但我國(guó)公共衛(wèi)生建設(shè)依然任重道遠(yuǎn)，尤其是廣闊農(nóng)村，后面我們將來(lái)討論；而對(duì)于醫(yī)療效勞的性質(zhì)那么爭(zhēng)議頗多，而“看病貴〞亦是當(dāng)前民眾所關(guān)注的重大問(wèn)題，因此我們首先來(lái)討論這個(gè)問(wèn)題。一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療效勞問(wèn)題的實(shí)質(zhì)〔一〕我國(guó)醫(yī)療效勞問(wèn)題的主要表現(xiàn)：看病貴、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)高過(guò)重，導(dǎo)致公眾尤其是低收入階層看不起病醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了民眾收入的增長(zhǎng)幅度。在1993年，因?yàn)闆](méi)錢(qián)而無(wú)力看門(mén)診的民眾僅為5.2%，但是到了2003年，這一比例上升到了18.7%;在1993年，因?yàn)闆](méi)錢(qián)而放棄住院效勞的比重為20.1%；2003年，這一比重為20.7%。人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)，不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，反而惡化了。

全國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù)中國(guó)居民患病后因經(jīng)濟(jì)困難未就診者的比重中國(guó)居民因經(jīng)濟(jì)困難而未接受住院效勞者的比重〔二〕醫(yī)療效勞問(wèn)題的實(shí)質(zhì)：政府責(zé)任缺失：那么，政府在醫(yī)療效勞中的責(zé)任是什么？一般認(rèn)為政府的責(zé)任主要是兩點(diǎn)：效勞供給與效勞監(jiān)督在這兩個(gè)方面，政府都存在責(zé)任缺失的問(wèn)題，尤其是在第一方面1、問(wèn)題的提出一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療效勞的市場(chǎng)化改革。一方面，公眾指責(zé)醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，見(jiàn)利忘義，罔顧社會(huì)公益；另一方面，公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們那么大呼冤枉，他們反過(guò)來(lái)指責(zé)政府的投入過(guò)低，不僅無(wú)法維持醫(yī)院的正常運(yùn)作，甚至無(wú)法保障醫(yī)護(hù)人員的根本生存。要求政府增加醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的呼聲此起彼伏。2、政府在醫(yī)療效勞中的主導(dǎo)性政府公民政策制定直接提供籌資管制效勞提供者：委托代理權(quán)利/權(quán)力撥款/補(bǔ)貼商品/效勞納稅/付費(fèi)如何理解政府在醫(yī)療效勞中的主導(dǎo)性：〔1〕兩個(gè)問(wèn)題：①公共效勞治理中的國(guó)家與市場(chǎng)市場(chǎng)化＝社會(huì)公益性弱化？政府主導(dǎo)＝社會(huì)公益性加強(qiáng)？②政府、市場(chǎng)與社會(huì)公益事業(yè)的制度安排：政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系—籌資與管理：非營(yíng)利性組織—效勞遞送〔2〕問(wèn)題的實(shí)質(zhì)：社會(huì)效勞的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性能否兼得①醫(yī)療效勞市場(chǎng)化與醫(yī)療效勞的社會(huì)公益性能否兼顧②醫(yī)療效勞的社會(huì)公益性能否成為政府壟斷醫(yī)療效勞市場(chǎng)的理由③政府主導(dǎo)如何在保障醫(yī)療效勞的社會(huì)公益性的同時(shí)，不損害效勞效益與質(zhì)量④如何表達(dá)政府主導(dǎo)，政府主導(dǎo)如何實(shí)現(xiàn)？政府主導(dǎo)性政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療效勞遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？換言之，政府究竟是主管醫(yī)療保險(xiǎn)，還是主管醫(yī)院？社會(huì)公益性什么是“社會(huì)公益性〞？社會(huì)公益性的衡量標(biāo)準(zhǔn)〔或者說(shuō)指標(biāo)〕又是什么？實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性的政策手段和組織手段如何？以社會(huì)公益性為準(zhǔn)是不是意味著公立醫(yī)院為主導(dǎo)？醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)公立是不是一定能實(shí)現(xiàn)所謂的“社會(huì)公益性〞？醫(yī)療效勞的市場(chǎng)化和民營(yíng)化究竟是否應(yīng)該以及能否實(shí)行〔3〕問(wèn)題的意義中國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)，尤其是“規(guī)模以上的機(jī)構(gòu)〞，都是公立機(jī)構(gòu)，但幾乎所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都變成了變相的“營(yíng)利性組織〞，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“社會(huì)公益性〞淡化，但又具有壟斷性。政府顯然無(wú)力“主導(dǎo)〞〔包養(yǎng)〕這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)槊磕耆珖?guó)的醫(yī)療費(fèi)用在5-6千億之間，而財(cái)政開(kāi)支總和僅為3萬(wàn)億左右。那么，醫(yī)療效勞究竟能否市場(chǎng)化和民營(yíng)化？同時(shí)，政府能否在不接管〔包養(yǎng)〕公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提下推進(jìn)其關(guān)注社會(huì)公益性?〔4〕從醫(yī)療效勞社會(huì)公益性的角度看政府與市場(chǎng)在醫(yī)療效勞中的地位與相互關(guān)系①何謂社會(huì)公益性？社會(huì)公益，顧名思義就是能給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)好處的東西。能給全社會(huì)帶來(lái)好處的東西實(shí)在太多太多，帶來(lái)益處的方式也實(shí)在太多太多。憑借常識(shí)我們無(wú)法判斷哪些東西的生產(chǎn)和提供給該成為所謂的“社會(huì)公益事業(yè)〞？一種流行的判斷：社會(huì)公益＝公共物品②公共物品的概念公共物品的特征：消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性和非排除性。消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性：增加一個(gè)人對(duì)它的消費(fèi)并不導(dǎo)致其供給本錢(qián)的上升；消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性：排除任何人的消費(fèi)那么需付出巨大的本錢(qián)，有時(shí)甚至不可能。國(guó)防與外交是典型的例子。公共物品的市場(chǎng)生產(chǎn)要么不可能、要么不充分，因?yàn)榇嬖凇懊赓M(fèi)搭車(chē)者〞的問(wèn)題。因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動(dòng)，一般是國(guó)家出面。物品的理想類型〔依照消費(fèi)的排他性和競(jìng)爭(zhēng)性來(lái)劃分〕個(gè)人物品可行排他性不可行共用物品個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)性共同疾病治療傳染病預(yù)防職場(chǎng)衛(wèi)生干凈的自來(lái)水潔凈的河水收費(fèi)物品公共物品③醫(yī)療效勞是公共物品嗎？但是，作為一種效勞，醫(yī)療〔看病治病〕顯然不是公共物品。④醫(yī)療效勞的社會(huì)公益性如何表達(dá)Ⅰ：私人物品同樣具有社會(huì)公益性Ⅱ：醫(yī)療效勞是社會(huì)公益性事業(yè)私人物品的外部性許多私人物品都具有外部性，對(duì)于沒(méi)有付費(fèi)的人也能帶來(lái)好處〔或害處〕。具有外部性的私人物品的生產(chǎn)是否成為社會(huì)公益事業(yè)取決于一個(gè)社會(huì)的價(jià)值觀私人物品的信息不對(duì)稱性物品與效勞的售賣(mài)雙方對(duì)于交易品的信息掌握不對(duì)稱絕大多數(shù)物品和效勞都存在信息不對(duì)稱性。信息不對(duì)稱性極為嚴(yán)重的情形導(dǎo)致社會(huì)公益性的需求。為什么醫(yī)療效勞被視為社會(huì)公益事業(yè)？公共物品與共用物品預(yù)防性醫(yī)療效勞與公共衛(wèi)生效勞因此成為社會(huì)公益事業(yè)外部性普通的醫(yī)療效勞具有外部性，因價(jià)值觀而成為社會(huì)公益事業(yè)。人道主義的價(jià)值觀：救死扶傷、一視同仁，不能讓人因?yàn)闆](méi)錢(qián)看病而病死信息不對(duì)稱性市場(chǎng)失靈：供方誘導(dǎo)的過(guò)度消費(fèi)克服市場(chǎng)失靈：走向社會(huì)公益性⑤社會(huì)公益事業(yè)的制度多樣性由于免費(fèi)搭車(chē)者、外部性、信息不對(duì)稱問(wèn)題的存在，許多物品的生產(chǎn)存在著市場(chǎng)失靈。只要存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，某種集體行動(dòng)就是必要的。但凡有集體行動(dòng)卷入的，那么在某種意義上，這種物品的提供就屬于社會(huì)公益事業(yè)的范疇。⑥集體行動(dòng)并不等于國(guó)家行動(dòng)，更不等于反市場(chǎng)行動(dòng)。直接以公共物品理論或者市場(chǎng)失靈的存在來(lái)論證國(guó)家行動(dòng)的必要性，這種論述在邏輯和認(rèn)知上呈現(xiàn)極大的跳躍性，仿佛大千世界除了市場(chǎng)就是國(guó)家。很多市場(chǎng)失靈問(wèn)題，通過(guò)市場(chǎng)體系的精致化或者協(xié)會(huì)治理，可以得到緩解。⑦國(guó)家行動(dòng)≠國(guó)家提供事業(yè)單位模式：政府在公共效勞中所扮演的角色是全能的。政府既是公共效勞的資金提供者，也是效勞生產(chǎn)者、分配者、遞送者、質(zhì)量控制者。全能的角色實(shí)際上變成了一種角色，即國(guó)家動(dòng)用預(yù)算以建立公立機(jī)構(gòu)〔也就是事業(yè)單位〕直接提供各種公共效勞。但是，國(guó)家的角色是多樣的，也是可以分開(kāi)的，例如付費(fèi)者、提供者、保險(xiǎn)者、推動(dòng)者、監(jiān)管者，等等。生產(chǎn)者公共部門(mén)民間部門(mén)公共部門(mén)1．政府直接提供服務(wù)2．政府間協(xié)議3．強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)4．政府出售民間部門(mén)5．合同承包6．特許經(jīng)營(yíng)7．補(bǔ)貼8．自由市場(chǎng)9．志愿服務(wù)10．自我服務(wù)11．代金卷安排者⑧公共效勞遞送的制度安排

⑨契約失靈與醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的組織形式醫(yī)療效勞中的信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患之間的契約失靈。應(yīng)對(duì)契約失靈的兩種組織形式：公立非營(yíng)利組織〔公立組織〕民間非營(yíng)利組織〔非營(yíng)利組織〕醫(yī)療效勞提供者的組織形式有三種：私立營(yíng)利性組織、私立非營(yíng)利性組織和公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更好地表達(dá)社會(huì)公益性呢？中國(guó)流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能表達(dá)社會(huì)公益性；或者認(rèn)為，民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認(rèn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)公益事業(yè)開(kāi)展的客觀規(guī)律。進(jìn)而，不少人斷定，在興旺國(guó)家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)性。因此，人們認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域沒(méi)有地位。國(guó)外醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的組織形式在絕大多數(shù)國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)主要是家庭醫(yī)生個(gè)體戶或者合伙制的診所，僅在市場(chǎng)缺乏的地方〔偏遠(yuǎn)地區(qū)〕，政府才投資直接設(shè)立公立社區(qū)診所或者鼓勵(lì)民間非營(yíng)利組織建立社區(qū)診所。次級(jí)醫(yī)療效勞的組織結(jié)構(gòu)因國(guó)家而異，但既使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)的國(guó)家，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用依然不容無(wú)視。三級(jí)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的組織形式也各異。經(jīng)濟(jì)合作與開(kāi)展組織成員國(guó)醫(yī)院的所有制形式國(guó)家主要提供者英國(guó)、愛(ài)爾蘭（英倫三島）瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、冰島（北歐）意大利、西班牙、葡萄牙、希臘（南歐）公立為主法國(guó)、比利時(shí)、奧地利、盧森堡（歐洲大陸）土耳其（歐亞大陸）日本、澳大利亞、新西蘭（亞太）公立與民營(yíng)并重美國(guó)、加拿大（北美）荷蘭、瑞士、德國(guó)（歐洲大陸）民營(yíng)為主資料來(lái)源：OECD,TheReformofHealthCareSystems:AReviewofSeventeenOECDCountries.Paris:OECD,1994,p.11.全球性公立醫(yī)院的治理變革基于改善效率的考慮，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化改革〔或“治理變革〞〕具有全球性。公立醫(yī)院改革的三種模式：自主化：公立醫(yī)院依然是公共部門(mén)的一局部，但其所有日常事務(wù)的控制權(quán)完全從官僚等級(jí)體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者的手中；法人化：公立醫(yī)院獨(dú)立于公共部門(mén)〔或政府部門(mén)〕，成為一個(gè)法人實(shí)體，并且建立法人治理結(jié)構(gòu)〔corporategovernance〕；民營(yíng)化：公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)實(shí)體，無(wú)論是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性的。公立醫(yī)院的自主化績(jī)效預(yù)算法：在組織架構(gòu)不變的前提下，政府根據(jù)事先確立的各種標(biāo)桿衡量公立醫(yī)院的績(jī)效，然后根據(jù)績(jī)效對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行撥款。〔問(wèn)題：標(biāo)桿設(shè)定比較困難〕內(nèi)部市場(chǎng)制：在不改變醫(yī)院公有制的前提下，打破醫(yī)療效勞提供者等級(jí)化官僚體系式的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)NHS體制改革：1〕購(gòu)置者與提供者分開(kāi)；2〕購(gòu)置者向競(jìng)爭(zhēng)的效勞提供者購(gòu)置效勞。公立醫(yī)院的法人化醫(yī)院以獨(dú)立的法人形式存在，但是政府作為其大股東進(jìn)入其董事會(huì)。政府通過(guò)醫(yī)院的董事會(huì)，制定醫(yī)院的財(cái)務(wù)方案，從而確定衡量或監(jiān)測(cè)其績(jī)效的一些重要指標(biāo)，包括資產(chǎn)回報(bào)率、分紅〔針對(duì)營(yíng)利性法人化〕和再投資政策。法人化醫(yī)院是一個(gè)真正意義上的剩余索取者，它可以獲取全部剩余，但也必須承擔(dān)任何損失。法人化醫(yī)院必須面對(duì)市場(chǎng)的壓力，與同類醫(yī)院以及私立醫(yī)院展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理承擔(dān)全部的責(zé)任。法人化的具體途徑“法定型法人化〞，即通過(guò)立法手段確立原有的公共組織轉(zhuǎn)變成為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體，有關(guān)法律中會(huì)明確規(guī)定公司化之后組織的活動(dòng)，而且這些活動(dòng)要受制于司法覆議?！捌跫s型法人化〞，即原來(lái)的公共組織依照公司法重新注冊(cè)成為一家公司，而其股東〔包括國(guó)家股持有人和非國(guó)家股持有人〕之間的契約關(guān)系通過(guò)注冊(cè)文件得到法律上確實(shí)認(rèn)。契約型公司化不必經(jīng)過(guò)立法機(jī)構(gòu)的審核，公司的運(yùn)作也不受制于司法覆議。公立醫(yī)院的民營(yíng)化民營(yíng)化的多種形式：合同外包、特許經(jīng)營(yíng)、現(xiàn)金卷發(fā)放。民營(yíng)化＝公私伙伴關(guān)系出售國(guó)有資產(chǎn)，即非國(guó)有化運(yùn)動(dòng)，僅僅是民營(yíng)化的一種特殊的、比較激進(jìn)的形式。狹義的民營(yíng)化：將醫(yī)療效勞從公立向民營(yíng)轉(zhuǎn)變民營(yíng)化具有多種形式和策略一個(gè)根本的結(jié)論：組織形式與社會(huì)公益性無(wú)關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究說(shuō)明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利的，與醫(yī)療費(fèi)用的上下沒(méi)有明確的關(guān)系。在健全的政府購(gòu)置和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全有可能在提供具有社會(huì)公益性的醫(yī)療衛(wèi)生效勞上發(fā)揮積極主動(dòng)的作用。如果政府購(gòu)置和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在損公肥私上完全有可能比民營(yíng)機(jī)構(gòu)有過(guò)之而無(wú)不及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織類別(以床位數(shù)來(lái)計(jì)〕資料來(lái)源：?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第6頁(yè)；2004年，第6頁(yè)；2003年，第6頁(yè)；2002年，第6頁(yè)。各級(jí)醫(yī)院人均門(mén)診和人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)指數(shù)，1990－2004年衛(wèi)生部屬醫(yī)院省屬醫(yī)院省轄市醫(yī)院地轄市醫(yī)院縣屬醫(yī)院門(mén)診住院門(mén)診住院門(mén)診住院門(mén)診住院門(mén)診住院1990100100100100100100100100100100199538338041138336435334332330628420006526508416387755966825706785142001861682863669828610786613719530200210248679567788716848266697895742003103392810268329827508947348476132004108790210958741043821965771954674資料來(lái)源：?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?2005年，第103頁(yè)。各類醫(yī)院的所有制形式〔以床位數(shù)來(lái)計(jì)算〕資料來(lái)源：?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第6頁(yè)；2004年，第6頁(yè)；2003年，第6頁(yè)；2002年，第6頁(yè)。3、政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入缺乏依照國(guó)際慣例，衛(wèi)生費(fèi)用被分為公共支出和私人支出兩局部。在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，個(gè)人支出的比重過(guò)大，超過(guò)了一半。中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用中公共支出的比重在近年來(lái)有所增長(zhǎng)但是，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對(duì)來(lái)說(shuō)沒(méi)有增長(zhǎng)。中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出來(lái)源構(gòu)成，1990－2004年資料來(lái)源：?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第83頁(yè)。衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開(kāi)支與私人開(kāi)支之比，1990-2004年資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第83頁(yè)。中國(guó)城市根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金收支情況，1993-2004年資料來(lái)源：?中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第799頁(yè)。政府衛(wèi)生預(yù)算支出及其占財(cái)政總支出的比重，1990－2004年資料來(lái)源：?中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第84、353頁(yè)；?2006年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要?，衛(wèi)生部網(wǎng)站公布?！踩硨?dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲的客觀原因：醫(yī)患信息不對(duì)稱醫(yī)療本錢(qián)上升問(wèn)題,有世界“泥塘〞之稱，就管理而言，關(guān)鍵在于兩個(gè)環(huán)節(jié)上的信息不對(duì)稱：診療信息財(cái)務(wù)信息衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有限性：如何釋放這兩個(gè)信息？?jī)?nèi)部選擇與外部選擇！主動(dòng)安排與被動(dòng)安排！導(dǎo)致醫(yī)療本錢(qián)上升的主要原因及其影響項(xiàng)目上升下降長(zhǎng)期短期健康需求√√人口老齡化√??科技成果轉(zhuǎn)化√??醫(yī)療服務(wù)管理？???二、我國(guó)醫(yī)療效勞的社會(huì)政策選擇醫(yī)療效勞改革的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的，政府與市場(chǎng)體制結(jié)合的醫(yī)療效勞體制構(gòu)建新型醫(yī)療效勞體制的路徑選擇：一是加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系，解決公共醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)高過(guò)重的問(wèn)題；二是構(gòu)建新型醫(yī)療管理監(jiān)督體系，遏制醫(yī)療價(jià)格的上漲；三是加大政府投資，完善初級(jí)衛(wèi)生保健?！惨弧澄覈?guó)醫(yī)療效勞改革的目標(biāo)與模式選擇在人類社會(huì)的大棋盤(pán)上，每個(gè)個(gè)體都有其自身的行動(dòng)規(guī)律，和立法者試圖施加的規(guī)那么不是一回事。如果他們能夠相互一致，按照同一方向作用，人類社會(huì)的博弈就會(huì)如行云流水，結(jié)局圓滿。但是，如果兩者相互抵牾，那么，博弈的結(jié)果將苦不堪言，社會(huì)在任何時(shí)候都會(huì)陷入高度的混亂之中。中國(guó)古代哲人的啟示上善假設(shè)水沒(méi)有最好的制度，只有最壞的制度和最不壞的制度治大國(guó)假設(shè)烹小鮮要改革，不要革命----堅(jiān)持漸進(jìn)式改革的路徑1、政府責(zé)任：構(gòu)建醫(yī)療效勞提供機(jī)制和治理機(jī)制制定愿景規(guī)劃、法律法規(guī)、行動(dòng)方案、樹(shù)立標(biāo)桿、監(jiān)督機(jī)制；建立公民保健財(cái)政預(yù)算，明確對(duì)供方和需求的資助責(zé)任和財(cái)務(wù)審計(jì)制度；通過(guò)法律和社會(huì)監(jiān)催促進(jìn)醫(yī)生自律；構(gòu)建多元醫(yī)療效勞體系，建立醫(yī)院治理機(jī)制；完善醫(yī)療保險(xiǎn)，建立醫(yī)患保定價(jià)和監(jiān)督的對(duì)話和參與機(jī)制；鼓勵(lì)公眾參與和扶持民間醫(yī)療效勞評(píng)價(jià)和監(jiān)督組織。2、改革的目標(biāo)？AAA模型健康衛(wèi)生服務(wù)公平可及Accessibility

醫(yī)療保險(xiǎn)

Affordability看病難看病貴效勞提供Availability醫(yī)療效勞提供系統(tǒng)醫(yī)療保障體系衛(wèi)生系統(tǒng)改革與開(kāi)展的最終目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)衛(wèi)生籌資支付制度宏觀組織立法規(guī)制行為公平、可及性質(zhì)量、效率

成本

健康狀況

公眾的滿意度最終目標(biāo)中間結(jié)果

控制閥門(mén)(WorldBank:FlagshipCourseonHealthSectorReform&SustainableFinancing)看病貴看病難3、中國(guó)走哪條路—模式選擇的制約條件德國(guó)/日本/韓國(guó)/臺(tái)灣模式英國(guó)/北歐/香港模式美國(guó)模式〔衛(wèi)生體制的“美國(guó)病〞？〕新加坡模式中國(guó)模式？？？中國(guó)未來(lái)衛(wèi)生體系戰(zhàn)略選擇的約束條件未來(lái)20年經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速開(kāi)展，工業(yè)化、城市化加速，政府職能轉(zhuǎn)變、公共財(cái)政建立，衛(wèi)生教育等社會(huì)事業(yè)開(kāi)展，全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變加速、衛(wèi)生效勞需要增加、需求多樣化人均GDP：10003000美元；中低收入國(guó)家；居民收入：城市628018000元；農(nóng)村：22538000元；人口總數(shù)：12.8114.35億；7億多勞動(dòng)力非正規(guī)部門(mén)就業(yè)老年人口比重：7%11.1%；社會(huì)結(jié)構(gòu)：城市化率：37%50%，7.2億居民生活在農(nóng)村；城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異、人群差異依然存在4、中國(guó)未來(lái)衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略選擇：“一二三四五〞策略一個(gè)目標(biāo)：建立惠及全體國(guó)民的衛(wèi)生體系，保障每個(gè)人獲得根本衛(wèi)生效勞，提高全國(guó)人民的健康水平二級(jí)效勞體系：一層是以公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞為主的初級(jí)衛(wèi)生保健體系；一層是解決急危重癥〔大病治療〕為主的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系三層保障制度：一是根本醫(yī)療效勞保障制度：通過(guò)政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和根本藥品、免費(fèi)向全體國(guó)民提供，解決公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞公平可及問(wèn)題；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：通過(guò)立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者參加，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助弱勢(shì)群體參加，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題〔大病保障以城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為根底〕三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：創(chuàng)造條件促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司開(kāi)展，公民自愿參加，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療效勞需求。四項(xiàng)實(shí)施策略：一是加快衛(wèi)生根本法的立法工作，明確衛(wèi)生開(kāi)展的目標(biāo)、公民的健康權(quán)利以及各級(jí)政府對(duì)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療的責(zé)任；二是保障衛(wèi)生投入，確定政府法定的衛(wèi)生投入水平、完善問(wèn)責(zé)機(jī)制；三是完善公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，保證公立機(jī)構(gòu)的公益性，保證微觀機(jī)構(gòu)的行為與衛(wèi)生開(kāi)展總體目標(biāo)一致；四是衛(wèi)生行政管理體制改革，建立統(tǒng)一精簡(jiǎn)高效的管理體制，保證衛(wèi)生開(kāi)展與改革的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：PPP：公司伙伴關(guān)系支付制度：FFS、DRGs、總額預(yù)付根本藥品：根本免費(fèi)藥物〔WHO〕管制：準(zhǔn)入、行為、結(jié)果、信息發(fā)揮中醫(yī)藥作用：簡(jiǎn)便效廉、個(gè)體郎中〔二〕醫(yī)療效勞改革的路徑選擇：加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系1、應(yīng)對(duì)醫(yī)療效勞業(yè)市場(chǎng)失靈的對(duì)策應(yīng)對(duì)之一：干脆取消市場(chǎng)，把醫(yī)療效勞業(yè)公立化或者國(guó)有化。應(yīng)對(duì)之二：維持市場(chǎng)運(yùn)行，但是建立第三方購(gòu)置者措施1-籌資：健全醫(yī)療保障體系措施2-效勞遞送：推進(jìn)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性2、政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系建設(shè)：推進(jìn)全民醫(yī)?！?〕全民醫(yī)保的重要性①分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)在健康高和低的人群之間分?jǐn)?。在健康人與病患之間分?jǐn)偂Ｔ诿癖娊】蹬c患病的不同時(shí)段分?jǐn)?。因此，看病貴的問(wèn)題可以大為緩解，因?yàn)槊癖娒吭隆不蛎磕辍忱U納一定數(shù)量的醫(yī)保費(fèi)，遠(yuǎn)比在生病時(shí)支付高額醫(yī)療費(fèi)用要廉價(jià)。②促進(jìn)社會(huì)公平確保不會(huì)有任何人因?yàn)闊o(wú)力支付而看不起病，乃是和諧社會(huì)的一項(xiàng)根本要求。目前，我國(guó)尚有大約20％的民眾因?yàn)闆](méi)有錢(qián)而無(wú)力接受醫(yī)療效勞。在2000年世界衛(wèi)生組織關(guān)于其會(huì)員國(guó)醫(yī)療體制績(jī)效的報(bào)告中，中國(guó)在“醫(yī)療負(fù)擔(dān)公平性〞這一指標(biāo)上排列倒數(shù)第四。推進(jìn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)上的社會(huì)公平，唯一的方法是推進(jìn)全民醫(yī)保，尤其是在農(nóng)村。③直接推動(dòng)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展全民醫(yī)?？梢源偈姑癖娊】禒顩r改善。健康是最為重要的人力資本，悠關(guān)民眾的收入，這一點(diǎn)對(duì)低收入者尤為顯著。全民醫(yī)保的投入可以直接推動(dòng)醫(yī)療效勞業(yè)的開(kāi)展。全民醫(yī)保的投入可以促使居民將一局部防病看病的儲(chǔ)蓄〔12萬(wàn)億，2004年〕轉(zhuǎn)化為其他的消費(fèi)，有助于增加內(nèi)需。全民醫(yī)保的投入，是一項(xiàng)“社會(huì)性投資〞；而全民醫(yī)保本身，是一項(xiàng)“社會(huì)性根底設(shè)施〞。④形成醫(yī)療效勞的第三方購(gòu)置者，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)自費(fèi)病人雖然人多，但不勢(shì)眾，作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)力制約醫(yī)療效勞行為。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)聚集了民眾的醫(yī)療費(fèi)，形成了強(qiáng)大的購(gòu)置力，從而有條件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加監(jiān)督和控制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立契約化的關(guān)系，運(yùn)用各種專業(yè)化的“支付手段〞，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村新型合作醫(yī)療，主要精力放在控制病人報(bào)銷(xiāo)而不是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，這是非常不經(jīng)濟(jì)、非常沒(méi)有效率、也非常沒(méi)有好結(jié)果的做法。第三方購(gòu)置者＝醫(yī)保管理者醫(yī)療效勞三角關(guān)系購(gòu)買(mǎi)者（purchaser,payer）病人（patient）服務(wù)提供者（provider）治病參保付帳〔2〕政府主導(dǎo)全民醫(yī)保的必要性①醫(yī)療保險(xiǎn)可以公立，也可以民營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)也存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈：原因之一：信息不對(duì)稱。原因之二：雙向逆向選擇市場(chǎng)化的醫(yī)保方不愿意讓風(fēng)險(xiǎn)高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外身體健康者有可能選擇不參保②市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系無(wú)法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保〔普遍覆蓋〕。③非普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系無(wú)法確保第三方購(gòu)置機(jī)制的形成，從而影響醫(yī)療效勞社會(huì)公益性的實(shí)現(xiàn)。④政府必須主導(dǎo)醫(yī)療保障體系⑤從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，在所有實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的國(guó)家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險(xiǎn)〔或者公費(fèi)醫(yī)療〕居主導(dǎo)地位。在興旺國(guó)家中，唯一美國(guó)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國(guó)居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障。即便如此，美國(guó)政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立了Medicaid。這兩大醫(yī)療保險(xiǎn)工程的開(kāi)支，占據(jù)美國(guó)政府總開(kāi)支的最大比重。開(kāi)展中國(guó)家的特色是政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)性缺乏。中國(guó)也不例外：大約有65％的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障〔2003年〕中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率，2003年資料來(lái)源：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編，《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第16頁(yè)。中國(guó)城市居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化

資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查，1993，1998，2003年中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化

資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查，1993，1998，2003年中國(guó)城市根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)和覆蓋率，1993-2004資料來(lái)源：?中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒?，2005年，第120，797-799頁(yè)?！?〕走向全民醫(yī)保：強(qiáng)化政府主導(dǎo)性力度①一項(xiàng)重要的選擇：政府追加投入的流向直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而間接投資于醫(yī)院？②直接投資醫(yī)院模式的弊端不脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員收入與其效勞量和質(zhì)不脫鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面從國(guó)家那里拿更多的錢(qián)，另一方面繼續(xù)開(kāi)拓市場(chǎng)？脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)干薪，其收入與其效勞量和質(zhì)脫鉤。國(guó)家能否把他們都養(yǎng)起來(lái)？他們的積極性如何調(diào)動(dòng)？③政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進(jìn)全民醫(yī)保，是社會(huì)公益性的最大表達(dá)。醫(yī)療保障體系必須有政府來(lái)主導(dǎo)，否那么無(wú)法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。政府主導(dǎo)的三個(gè)方面：主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)貼者：對(duì)于弱勢(shì)群體，政府幫助支付局部或全部參保費(fèi)用〔醫(yī)療救助體系〕推動(dòng)者：政府推動(dòng)補(bǔ)充商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)發(fā)病率低、但費(fèi)用高的大病。④城市城市所有從業(yè)人員〔當(dāng)然包括農(nóng)民工〕，一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；參保人可以為其家庭中沒(méi)有工作的成員投保，或通過(guò)教育體系建立未成年人的醫(yī)療保險(xiǎn)；政府通過(guò)醫(yī)療救助制度支持貧困家庭投保。⑤農(nóng)村提高新型合作醫(yī)療的籌資水平以及政府補(bǔ)貼水平新型合作醫(yī)療從自愿型逐步過(guò)渡為強(qiáng)制型⑥城市全民醫(yī)保的假設(shè)干戰(zhàn)略性選擇漸進(jìn)式改革：現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的根本架構(gòu)維持不變，但通過(guò)制度微調(diào)實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。農(nóng)民工社會(huì)保障的突破可以從醫(yī)保入手，其參保具有選擇性：1〕住院保險(xiǎn)；2〕綜合保險(xiǎn)。未成年人的醫(yī)保：1〕撫養(yǎng)人的義務(wù)；2〕通過(guò)教育體系實(shí)現(xiàn)集體參保〔例如，大學(xué)在校生的醫(yī)保〕。低收入者的醫(yī)保：城市醫(yī)療救助體系建設(shè)已經(jīng)在全國(guó)幾百個(gè)城市推開(kāi)，分為兩種模式：1〕大病救助；2〕綜合型救助。對(duì)于少數(shù)發(fā)病概率低、但費(fèi)用奇高的病種，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)再保險(xiǎn)的方式分散風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生效勞體系建設(shè)：守門(mén)人制度的建立多種付費(fèi)方式的組合：醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)置醫(yī)療效勞⑦農(nóng)村全民醫(yī)保的假設(shè)干戰(zhàn)略性選擇漸進(jìn)式改革：新型合作醫(yī)療是自愿性公立醫(yī)療保險(xiǎn)，在其根本架構(gòu)維持不變的前提下，通過(guò)制度調(diào)整可以逐步實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。中央政府醞釀在2021年實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合80％左右的覆蓋率。中央財(cái)政已經(jīng)決定加大政府補(bǔ)助的力度：2006年中西部地區(qū)人均補(bǔ)助額已經(jīng)上漲為20元。新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)制度、政府補(bǔ)助的轉(zhuǎn)移支付制度以及醫(yī)療效勞的購(gòu)置制度亟待改革。農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)在全國(guó)全面實(shí)行，覆蓋面有望繼續(xù)擴(kuò)大。農(nóng)村醫(yī)療救助的覆蓋面資料來(lái)源：中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年〔光盤(pán)版〕注釋：覆蓋面是以農(nóng)村社會(huì)救助受益者總數(shù)為基數(shù)來(lái)計(jì)算。〔三〕構(gòu)建新型醫(yī)療效勞體制的路徑選擇：醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)走向非營(yíng)利性和多元化1、醫(yī)療效勞中的契約失靈與對(duì)策選擇〔1〕醫(yī)療效勞中的信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患之間的契約失靈?！?〕應(yīng)對(duì)契約失靈的兩種組織形式：①公立非營(yíng)利組織〔公立組織〕②民間非營(yíng)利組織〔非營(yíng)利組織〕〔3〕醫(yī)療效勞提供者的組織形式有三種：私立營(yíng)利性組織私立非營(yíng)利性組織公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更好地表達(dá)社會(huì)公益性呢？2、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)=社會(huì)公益性？中國(guó)流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能表達(dá)社會(huì)公益性；或者認(rèn)為，民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認(rèn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)公益事業(yè)開(kāi)展的客觀規(guī)律。進(jìn)而，不少人斷定，在興旺國(guó)家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)性。因此，人們認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域沒(méi)有地位。3、組織形式與社會(huì)公益性無(wú)關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究說(shuō)明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利的，與醫(yī)療費(fèi)用的上下沒(méi)有明確的關(guān)系。在健全的政府購(gòu)置和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全有可能在提供具有社會(huì)公益性的醫(yī)療衛(wèi)生效勞上發(fā)揮積極主動(dòng)的作用。如果政府購(gòu)置和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在損公肥私上完全有可能比民營(yíng)機(jī)構(gòu)有過(guò)之而無(wú)不及。4、政府角色轉(zhuǎn)換與醫(yī)療效勞體系多元化醫(yī)療效勞體系的市場(chǎng)化不可逆轉(zhuǎn)，也沒(méi)有方法逆轉(zhuǎn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營(yíng)化勢(shì)在必行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)三種組織形式并存與競(jìng)爭(zhēng)：公立機(jī)構(gòu)、民間非營(yíng)利組織、民間營(yíng)利性組織。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成為獨(dú)立的法人，建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。政府在醫(yī)療效勞體系中的角色轉(zhuǎn)變：從行政管理者到監(jiān)管者：脫離上下級(jí)行政關(guān)系從財(cái)政撥款者到效勞購(gòu)置者：購(gòu)置醫(yī)療與公共衛(wèi)生效勞從市場(chǎng)參與者到資源配置者：彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈〔四〕構(gòu)建新型醫(yī)療效勞體制的路徑選擇：構(gòu)建新型的“四位一體〞的監(jiān)管體制1、“看病貴〞的遏制對(duì)策導(dǎo)致醫(yī)療本錢(qián)上升主要有四大原因，只有醫(yī)療效勞管理是可逆的,即通過(guò)改善管理來(lái)控制本錢(qián)分解醫(yī)療費(fèi)用中的診療信息和財(cái)務(wù)信息，可以發(fā)現(xiàn)“世界泥潭〞之底－醫(yī)患信息不對(duì)稱【哈二大“天價(jià)〞費(fèi)用的背后】醫(yī)療效勞監(jiān)管的關(guān)鍵是構(gòu)建促進(jìn)醫(yī)療效勞健康開(kāi)展的內(nèi)部條件和外部條件，迫使兩個(gè)信息向外移動(dòng)，讓患者被醫(yī)療信息武裝，讓醫(yī)療效勞可以明碼標(biāo)價(jià)。捆綁定價(jià)——波士頓大學(xué)中心醫(yī)院

Acaseforbindingcostandprice----Bostonuniversitycentralhospital清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心案例庫(kù)，02－021，徐珍穎翻譯、潘虎制作。2、醫(yī)療效勞管理的四大環(huán)節(jié)：管理醫(yī)療效勞的模式已經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段,正在進(jìn)入第四個(gè)階段。醫(yī)生自律醫(yī)院管理醫(yī)保制約社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督

〔1〕醫(yī)生自律：醫(yī)生是人民健康的受托人在人類早期，醫(yī)生個(gè)人行走四方，完全靠自律取得人們的信任，人們請(qǐng)醫(yī)生上門(mén)，醫(yī)生是最受人尊重的職業(yè)，素有“大夫〞和“白衣天使〞之稱?，F(xiàn)代醫(yī)療效勞是多元的，包括醫(yī)院效勞、社區(qū)醫(yī)療效勞和全科個(gè)體醫(yī)生效勞。醫(yī)生自律包括各類情況下自我管理和約束，也包括在醫(yī)院和社會(huì)監(jiān)督下實(shí)現(xiàn)自律。醫(yī)生的人力資本與勞動(dòng)價(jià)值：人力資本：高學(xué)歷+臨床經(jīng)驗(yàn)+學(xué)術(shù)研究勞動(dòng)價(jià)值：處理和制造信息，研發(fā)和生產(chǎn)功能醫(yī)生補(bǔ)償：內(nèi)在補(bǔ)償=足夠的尊重外在補(bǔ)償=一攬子薪酬根本工資、績(jī)效工資、年功、福利總報(bào)酬：內(nèi)部金字塔頂部、外部金字塔高位部醫(yī)生自律機(jī)制資質(zhì)審查授權(quán)效勞績(jī)效評(píng)估SQE7SQE8SQE9

圖4JCI醫(yī)生自律形成機(jī)制〔2〕醫(yī)院管理近代，醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院并主要是在醫(yī)院和患者見(jiàn)面，醫(yī)生需要遵守醫(yī)院管理規(guī)那么，利用醫(yī)院醫(yī)療與效勞設(shè)施來(lái)完成疾病治療全過(guò)程。醫(yī)院的管理規(guī)那么應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)生自律根底之上，對(duì)不能自律的醫(yī)生發(fā)生制約作用，使醫(yī)療效勞行為在醫(yī)生自律和醫(yī)院管理兩個(gè)制約下保證其質(zhì)量和平安。醫(yī)院管理內(nèi)控機(jī)制

醫(yī)生護(hù)士效勞團(tuán)隊(duì)

支持與合作支持與監(jiān)督

醫(yī)技醫(yī)藥輔助團(tuán)隊(duì)院長(zhǎng)財(cái)務(wù)信息行政支持

圖5三角形醫(yī)院管理內(nèi)控機(jī)制〔3〕第三方制約保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)之外的第三方，他們?cè)谡魇樟私】碉L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄以后，成為參?；颊叩母顿M(fèi)代理人，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療效勞質(zhì)量并支付醫(yī)療效勞費(fèi)用。伴隨保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成制約力，其談判能力逐步提高，醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的行為在一定程度上被第三方付費(fèi)人所制約，產(chǎn)生第三方制約效應(yīng)。鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式實(shí)際人次／人頭有效人次實(shí)際人次人次×均費(fèi)預(yù)算總費(fèi)用+超額人次補(bǔ)償預(yù)算總費(fèi)用+超額人次補(bǔ)償預(yù)總＋超次×均費(fèi)×40%預(yù)總＋均費(fèi)×超次×80%預(yù)總＋均費(fèi)×超次×20%預(yù)總＋均費(fèi)×超次×60%均次費(fèi)用指標(biāo)人次人頭比指標(biāo)人次指標(biāo)不超不超不超超額超額超標(biāo)超標(biāo)超標(biāo)不超不超〔4〕社公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督人類進(jìn)入信息和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代以后，各類醫(yī)療效勞組織不斷出現(xiàn)，如美國(guó)管理醫(yī)療組織〔MHO〕,大型咨詢公司中的醫(yī)療效勞團(tuán)隊(duì)，以及傳播醫(yī)療知識(shí)的網(wǎng)絡(luò)。這些組織不會(huì)直接干預(yù)醫(yī)院和醫(yī)生的工作，他們可以對(duì)醫(yī)療效勞的質(zhì)量和本錢(qián)進(jìn)行鑒定、評(píng)估和定價(jià)，形成醫(yī)院開(kāi)展的外部性條件，影響醫(yī)院開(kāi)展戰(zhàn)略和管理水平，影響醫(yī)生行為甚至改變臨床路徑【如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)對(duì)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用的信息公布】。社公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督新聞?shì)浾撆c市民滿意度第三方效勞機(jī)構(gòu)的信息披露和評(píng)價(jià)功能公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)生知識(shí)傳播公共衛(wèi)生和醫(yī)療組織〔WHO，醫(yī)生同會(huì)等)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)〔醫(yī)學(xué)院、學(xué)會(huì)等〕DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療本錢(qián)的控制構(gòu)成醫(yī)療效勞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)組織、評(píng)價(jià)行動(dòng)和評(píng)價(jià)效果。

診療信息/時(shí)間

主體目標(biāo)/時(shí)間公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督

第三方付費(fèi)制約

醫(yī)院管理醫(yī)生自律財(cái)務(wù)信息/時(shí)間兩維四圈型醫(yī)療效勞治理機(jī)制模型Agovernancemechanismofhealthservice楊燕綏、岳公正?中國(guó)式管理型醫(yī)療?，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2006〔五〕新型醫(yī)療效勞體制構(gòu)建的路徑選擇：加大政府投資，完善初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健1、當(dāng)前政府醫(yī)療效勞供給投資中的誤區(qū)：資金向高檔醫(yī)療市場(chǎng)傾斜，片面追求經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)院越蓋越豪華，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生所越來(lái)越簡(jiǎn)陋2、危害〔1〕加劇了社會(huì)不平等。越來(lái)越多的豪華醫(yī)院實(shí)際上剝奪了低收入者享受?chē)?guó)家醫(yī)療福利的權(quán)利?！?〕危及初級(jí)衛(wèi)生保健體系。我們?cè)?jīng)建立了世界上最廣泛、價(jià)格最低的初級(jí)衛(wèi)生保健體制，但現(xiàn)在卻遭受到極大的破壞。〔3〕“與民爭(zhēng)利〞，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的開(kāi)展形成擠出效應(yīng)。從興旺國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域在于高檔及特色醫(yī)療效勞市場(chǎng)，但我國(guó)大量豪華公立醫(yī)院利用自己的先發(fā)優(yōu)勢(shì)和本錢(qián)優(yōu)勢(shì)，在高檔醫(yī)療效勞市場(chǎng)與民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，限制了民營(yíng)醫(yī)院的開(kāi)展。3、改革政府投資方向，完善初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系〔1〕意義：防病強(qiáng)于治??；促進(jìn)社會(huì)公平；提高全民醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平?！?〕措施：構(gòu)建完善的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做到小病不出村〔鄉(xiāng)、社區(qū)〕；改善條件，提高待遇。三、中國(guó)農(nóng)村的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健〔一〕中國(guó)農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的開(kāi)展

1、背景

2、規(guī)劃

第一個(gè)十年規(guī)劃；?我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健〞規(guī)劃目標(biāo)〔1990－2000〕?

第二個(gè)十年規(guī)劃：?中國(guó)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健開(kāi)展規(guī)劃(2001－2021〕?3、主要成效〔1〕農(nóng)村衛(wèi)生得到高度重視，“大衛(wèi)生〞的觀念已經(jīng)根本形成；〔2〕農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)得到穩(wěn)固開(kāi)展，農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)有所提高〔3〕新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)取得成效。截止到2005年12月31日，全國(guó)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的縣〔市、區(qū)〕到達(dá)678個(gè)，占全國(guó)總縣〔市、區(qū)〕的23.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口23631.23萬(wàn)，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的26.67%，參加合作醫(yī)療的人口到達(dá)17879.66萬(wàn)人，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的20.18%，參合率為75.66%。。〔4〕農(nóng)民健康意識(shí)增強(qiáng)，環(huán)境衛(wèi)生改善，健康水平提高；農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)

截止2005年底，全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):縣級(jí)綜合醫(yī)院2，826所疾病預(yù)防控制中心/衛(wèi)生防疫站2，519所婦幼保健院2，414所中醫(yī)院1，478所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院40，907所其中,中心衛(wèi)生院10，022所村衛(wèi)生室583，209個(gè)，83.7%的行政村設(shè)有衛(wèi)生室

農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員

鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員870，500人

鄉(xiāng)村醫(yī)生864，168人

在村工作的執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師10，386人村衛(wèi)生員52，364人平均期望壽命2000年（歲）（第五次人口普查）全國(guó)71.4其中：城鎮(zhèn)人口75.21農(nóng)村人口69.55農(nóng)村嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率農(nóng)村嬰兒死亡率（‰）農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬(wàn)）1990年58.0112.51995年41.676.02000年37.069.62004年24.663.0農(nóng)村嬰兒死亡率農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率農(nóng)村改水受益人口農(nóng)村改水受益人口（％）1990年75.51995年86.72000年92.42005年94.1農(nóng)村改水受益人口農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率（％）2000年44.82005年55.34、中國(guó)農(nóng)村實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健的根本經(jīng)驗(yàn)：〔1〕政府承擔(dān)起保證農(nóng)民享有初級(jí)衛(wèi)生保健的責(zé)任；明確志向性目標(biāo)：“人人健康〞戰(zhàn)略思想是志向性目標(biāo);提出階段性目標(biāo)：到2021年，使農(nóng)民人人享受初級(jí)衛(wèi)生保健，主要健康指標(biāo)到達(dá)開(kāi)展中國(guó)家的先進(jìn)水平；

〔2〕明確實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健根本原那么①健康是根本人權(quán)；②大衛(wèi)生觀念；③社區(qū)衛(wèi)生；④預(yù)防為主；⑤適宜技術(shù)；⑥綜合效勞?！?〕實(shí)行分級(jí)管理、分類指導(dǎo)，加強(qiáng)評(píng)估督導(dǎo)①加強(qiáng)了中央在初級(jí)衛(wèi)生保健宏觀規(guī)劃、指導(dǎo)的作用，建立初保工作督導(dǎo)制度；②明確了省級(jí)在初級(jí)衛(wèi)生保健方案，落實(shí)各項(xiàng)保證措施的責(zé)任；③明確市〔地〕、縣全面落實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健的責(zé)任?！?〕農(nóng)村鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健的根底；①建立健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)②強(qiáng)化鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能〔5〕新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是初級(jí)衛(wèi)生保健的制度保證；①積極穩(wěn)妥推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)②加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)貧困家庭醫(yī)療救助制度建設(shè)〔二〕農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題1、表現(xiàn)〔1〕財(cái)政投入嚴(yán)重缺乏〔2〕城鄉(xiāng)公平性太低〔3〕新型農(nóng)村合作制度不健全〔4〕醫(yī)療衛(wèi)生效勞人才數(shù)量缺乏、質(zhì)量不高〔5〕衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)“逐利化〞〔6〕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)高過(guò)重〔7〕組織化的農(nóng)民監(jiān)督缺位2、問(wèn)題的原因〔1〕對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞的本質(zhì)屬性認(rèn)識(shí)偏差〔2〕開(kāi)展道路選擇有偏差〔3〕工作重點(diǎn)定位不準(zhǔn)確〔三〕農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策戰(zhàn)略調(diào)整的根本思路1、準(zhǔn)確定位農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)2、強(qiáng)化政府責(zé)任與增加財(cái)政投入3、樹(shù)立城鄉(xiāng)公平開(kāi)展的價(jià)值理念，實(shí)行“城鄉(xiāng)并重〞的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略4、建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度5、加大藥品監(jiān)管與藥價(jià)、醫(yī)療衛(wèi)生效勞價(jià)格的監(jiān)控力度，約束衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的逐利行為6、鼓勵(lì)農(nóng)民建立維護(hù)健康權(quán)益的自治組織

〔四〕農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展1、開(kāi)展概況合作醫(yī)療制度是建國(guó)后中國(guó)農(nóng)村主要的醫(yī)療保障制度，主要依靠農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)為根底〔赤腳醫(yī)生〕。1983年中共中央發(fā)布?當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策假設(shè)干問(wèn)題?，提出要在2000年建立農(nóng)村合作醫(yī)療專項(xiàng)基金。1990年衛(wèi)生部，國(guó)家方案委員會(huì)等聯(lián)合下達(dá)?關(guān)于我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健的規(guī)劃目標(biāo)〔試行〕?，提出到2000年要在農(nóng)村到達(dá)最根本的人人都能得到的，表達(dá)社會(huì)平等權(quán)利的，人民群眾和政府都能負(fù)