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來源：網絡轉載來源：網絡轉載來源：網絡轉載個案編號()###個案記錄表案主姓名接案人記錄人接案記錄表案主資料：姓名： 性別：出生年月： 住址： 聯絡電話： 婚姻狀況：職業(yè)狀況：家庭經濟情況：居住類別： （）住家；（）學校宿舍；（）親友提供；（）其它（請注明）使用社會服務的記錄：（）沒有；（）曾經有（請注明服務及何時）；（）現仍有接受服務（請注明）。問題／需要:（可多選）1.主要問題:()行為問題（）學習問題（）經濟援助（）兒童照顧2.家庭關系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它3.人際關系:（）約會（）同學（）老師（）其它4.情緒:（）死亡（）疾?。ǎ┳詺ⅲǎ┍瘎。ǎ┢渌?.復康服務:（）身體殘疾（）智障（）精神復康6.不良行為:()吸毒（）酗酒（）賭博（）未婚懷孕（）濫交7.家庭暴力:（）虐兒（）虐待配偶（）虐老（）其它注明:*（）懷疑／（）確定精神病家庭／個案背景：案主自述之服務要求：二、會談記錄日期/時間：案主:咨詢師:地點：其他在場人士：目標過程案主的非語言表現(僅適用于面談)咨詢師的處理總結：咨詢師對這次面詢的建議：下次面詢的計劃和安排：三、個案階段評估表您感覺您的問題有沒有解決？（如果沒有解決，您覺得是什么原因？）您對會談場地感到舒服嗎？您對本次咨詢服務過程總體還滿意嗎？如果不滿意您想達到什么樣的效果?您對咨詢師的服務有什么意見嗎？您對下一次咨詢有什么期待如果結案，請繼續(xù)填寫下表：結案原因：（）達到約定目標；（）甚至已發(fā)展出面對類似困難之能力；（）案主不愿繼續(xù)接受服務；（）情況有變（例如死亡、搬家等）：__________________（）其他（請注明）：__________________*案主知道個案服務已結束，并知道在有需要的時候如何得到服務。四、個案結束評估表1. 你對負責咨詢師的表現滿意嗎？ 非常不滿意 非常好 1 2 3 4 5 2. 負責咨詢師對你提供了何種幫助？請從下列范圍挑選（可選多項）（）沒有提供幫助 （）提供有用資料（）婚姻關系（）家庭關系 （）生活適應 （）情緒輔導（）轉介服務 （）管教子女技巧 （）司法矯正/安置幫教 （）行為問題 （）學習問題 （）復康工作 （）健康問題 （）人際關系 （）就業(yè)輔導 （）經濟援助 （）其它(請注明) 3. 總體而言，服務能否協助你面對／解決你的困難？ 完全不能 完全解決 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服務后，你的情況有否改善？完全沒有改善 完全解決 1 2 3 4 5 5. 與咨詢師接觸時，你對解決你的困難的積極性如何？ 非常不積極 非常積極1 2 3 4 56. 本個

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