《臨床合理用血》

平安合理有效用血1編輯課件2編輯課件3編輯課件世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義合理用血是輸注平安的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。合理有效用血是指根據(jù)患者情況，合理的選擇成分血，缺什么成分血就補什么成分血，大大減少輸血不良反響并提高輸血療效。4編輯課件5編輯課件法律、法規(guī)和行業(yè)標準的要求用血是把雙刃劍，力求“趨其利，避其害〞平安合理有效輸血是當今輸血開展的需要和必然趨勢6編輯課件必需輸血的患者，臨床應(yīng)于輸血前送血型鑒定〔ABO、RhD〕和交叉配血實驗，為了防止過失，交叉配血實驗的血標本不能與血型鑒定同時抽血送檢。

“輸血治療同意書〞和“臨床輸血申請單〞中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應(yīng)檢查〔輸血前四項〕。

?病歷書寫標準與管理規(guī)定?7編輯課件沒有血是最不平安的不輸血是最平安的用血是把雙刃劍，力求“趨其利，避其害〞8編輯課件輸血傳染性風險受現(xiàn)有醫(yī)學技術(shù)條件局限，無法克服的“窗口期〞造成感染問題病毒-HIV、肝炎〔HCV〕未列入常規(guī)檢測范圍-CMV和未知病毒其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲輸血風險9編輯課件免疫性輸血反響溶血反響〔占23%〕發(fā)熱反響過敏反響輸血后紫癜癥移植物抗宿主反響〔GVHD〕輸血相關(guān)肺損傷(TRALI)輸血非傳染性風險10編輯課件總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒〞結(jié)構(gòu)性“缺血〞影響對患者的救治據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱“我國臨床不合理用血達50%以上〞。我國血液供給量遠不能滿足臨床需求，血液制品已成為稀缺資源。獻血率中國9‰。世界衛(wèi)生組織標準10‰~30‰。11編輯課件12編輯課件積極采用現(xiàn)代輸血管理模式嚴格輸血指征，合理使用成分血嚴格輸血評估，提高臨床合理用血水平13編輯課件傳統(tǒng)輸血管理模式：隸屬于檢驗科血庫單純血液中轉(zhuǎn)作用業(yè)務(wù)工作單一現(xiàn)代輸血管理模式：臨床用血管理委員會輸血科開展工程增多指導(dǎo)輸血、評估

參與診斷、科研14編輯課件臨床用血管理委員會管理15編輯課件16編輯課件血站輸血科用血科室核對標簽血站名稱獻血編號、血型采血日期及時間有效期及時間儲存條件核對標簽登記入庫分類存放2~6℃儲血冰箱-20℃儲血冰箱血小板保存箱溫度記錄監(jiān)測消毒核對核對護理監(jiān)測17編輯課件臨床用血文書記錄1、輸血前評估2、輸血治療同意書3、輸血申請單4、輸血記錄單及交叉配血報告單5、輸血不良反響回報單6、輸血后評價單7、大量用血審批表8、輸血會診單、自體輸血治療知情同意書18編輯課件臨床輸血過程中各級人員職責

19編輯課件臨床醫(yī)生職責認真填寫輸血申請單各項內(nèi)容：姓名、年齡、科室、床號、臨床診斷、輸血目的、預(yù)定輸血成份及血量、預(yù)定輸血時間、血型、RH血型、血常規(guī)、病毒學指標、申請醫(yī)生簽字、上級醫(yī)生簽字、家屬簽字擇期手術(shù)病人在用血指標未辦理之前，不得強行進行手術(shù)病人輸血前必須認真填寫輸血評估表、輸血后輸血評價表，輸血記錄單，輸血后24小時必須復(fù)查血常規(guī)手術(shù)中用血，當手術(shù)日期變更時需要重新提交輸血申請單輸血醫(yī)囑如有變更需及時通知護士或輸血科，血液取回后一律不得退回輸血科學習臨床輸血指南，嚴格掌握輸血指征用血量一天超過1600ml必須填寫大量用血審批表，并經(jīng)輸血科、醫(yī)務(wù)科批準患者術(shù)前必須檢測血型20編輯課件中級以上醫(yī)師<800ml上級醫(yī)師800ml~1600ml科主任≥1600ml

申請量

申請權(quán)

審核簽發(fā)權(quán)輸血科三級用血申請管理醫(yī)務(wù)科21編輯課件臨床護士職責醫(yī)囑有變更時應(yīng)及時通知輸血科血液制品取回后輸注順序：血小板、冷沉淀、血漿、紅細胞22編輯課件血液制品發(fā)放過程本卷須知23編輯課件輸血原那么24編輯課件外科輸血:失血量不超過血容量的20%只輸液，不輸血失血量達血容量的20%-50%時，輸液和輸紅細胞失血量達血容量的50%-100%，輸液加輸紅細胞、血小板、血漿和冷沉淀。內(nèi)科輸血:用于紅細胞破壞過多、喪失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧病癥。血紅蛋白>100g/L，一般不需要輸注紅細胞；血紅蛋白＜60g/L，應(yīng)考慮輸血；血紅蛋白60-100g/L之間，根據(jù)組織缺氧情況、心肺儲藏能力和氧耗情況等因素決定是否輸注紅細胞。

紅細胞輸注指征25編輯課件患者未出現(xiàn)活動性出血時，紅細胞使用劑量根據(jù)病情和預(yù)期Hgb水平而定。輸注1U紅細胞可使體重60Kg的成年人Hgb水平提高約5g/L〔或使Hct提高約1.5%〕。嬰幼兒每次可輸注10-15mL/kg，Hgb水平提高約20-30g/L。輸注劑量與效應(yīng)：使用時間：取回血液后應(yīng)立即使用，不宜再進行保存。輸注速度：前15分鐘慢速輸注，并在4小時內(nèi)完成輸注。26編輯課件血小板的輸注指征預(yù)防性血小板輸注指征是：1、血小板計數(shù)<20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在，如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機制紊亂(如DIC)、脾腫大等。2、對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當血小板計數(shù)<10×109/L時應(yīng)預(yù)防性血小板輸注；3、當血小板計數(shù)<5×109/L時，無論有無其他伴隨病癥或情況，應(yīng)立即輸注血小板。4、頭、胰腺、前列腺、脊柱手術(shù)等PLT>10×109/L。27編輯課件血漿的適應(yīng)癥：不適用于單純擴充血容量和升高白蛋白濃度，也不適用于通過可其他方式〔如維生素K、冷沉淀、凝血因子制劑等〕治療的凝血障礙或凝血實驗結(jié)果異常但未出血的患者。適用于補充各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈Γ缍嗄蜃尤狈Α哺闻K疾病、口服抗凝藥物、輸入大量庫存血等引起的出血〕；無凝血因子濃縮制劑應(yīng)用時，可用于凝血因子缺乏癥；大面積燒傷、創(chuàng)傷；血漿置換等。血漿的非適應(yīng)癥：28編輯課件血漿使用時間和輸注速度

取回血液后應(yīng)立即使用，不宜再進行保存。以患者能耐受的最大速度輸注，盡快輸完。29編輯課件冷沉淀的適應(yīng)癥：主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血，也可用于無特異性濃縮制劑使用時的Ⅷ因子缺乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；以及其他治療方法無效的尿毒癥出血。30編輯課件

冷沉淀適用于兒童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。也用于手術(shù)后出血、嚴重外傷及DIC等病人的替代治療。輸冷沉淀1-1.5單位/10Kg冷沉淀輸注指征31編輯課件對每一份臨床用血的全過程進行控制，滿足標準的用血流程通過臨床輸血管理系統(tǒng)完成輸血各環(huán)節(jié)的記錄，月底對其總結(jié)分析，對臨床輸血中的薄弱環(huán)節(jié)進行改進，從而持續(xù)改進臨床輸血工作。32編輯課件血小板抗體檢測血栓彈力圖檢測〔TEG〕33編輯課件成分輸血是現(xiàn)代輸血技術(shù)的開展趨勢,隨著成分輸血技術(shù)的深入應(yīng)用,血小板輸注已成為臨床輸血治療的重要手段。但由于同種免疫反響〔屢次輸注全血、紅細胞、血漿、血小板等血液制品，反復(fù)刺激〕導(dǎo)致血小板輸注無效及輸血不良反響已成為困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。文獻報道，無輸血史患者血小板抗體陽性為2.39%，屢次輸血(全血、紅細胞、血漿、血小板等)的患者中有26％～71％產(chǎn)生HLA抗體，其中有10％合并存在HPA抗體。研究證實使用了濾除白細胞的血制品，仍然有18.9％長期輸注血液制品的患者產(chǎn)生HLA抗體。因此血小板抗體檢測對于提高療效、平安輸血具有重要意義。血小板抗體檢測的優(yōu)勢34編輯課件TEG技術(shù)的優(yōu)勢1.TEG全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分〔凝血因子、纖維蛋白〕和細胞組分〔血小板、RBC、白細胞〕對凝血的奉獻2.與凝血細胞機制的“三個階段〞相吻合,同時檢測纖溶狀態(tài)

R——啟動階段

K——放大階段

a角——擴增階段，凝血酶爆增

Ly——纖溶階段3.快速檢測，輔助臨床治療35編輯課件TEG?監(jiān)測凝血全過程血凝塊形成速率血凝塊強度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測:?血凝塊強度/時間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分〔凝血因子、纖維蛋白〕和細胞組分〔PLT、RBC、WBC〕以及它們的濃度對凝血的奉獻36編輯課件

TEG肝素酶比照檢測原理綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在37編輯課件普外科陳琪，凝血常規(guī)檢測：PT20s，延長8s