第七章肢體經(jīng)絡(luò)病證-第四節(jié)-顫證-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

節(jié)顫證

2021/5/91學(xué)習(xí)提綱2021/5/921．顫證的定義是什么?其范圍主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哪一類疾病?2.病位在哪。病性是什么?3．顫證的病因病機(jī)主要有哪幾類?4．顫證的辨證要點(diǎn)和治療原則是什么?5．顫證的常見證型有哪些?如何辨證論治?6．顫證的調(diào)攝需注意哪些內(nèi)容?7．近年中醫(yī)藥治療帕金森病有何進(jìn)展?2021/5/93概念2021/5/94

定義顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動(dòng)不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。本病又稱“振掉”、“顫振”、“震顫”。2021/5/95

源流《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病已有認(rèn)識(shí)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗啡眨骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！逼洹暗簟弊?，即含震顫之義?！端貑枴っ}要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，《素問·五常政大論》又有“其病搖動(dòng)”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病以肢體搖動(dòng)為其主要癥狀，屬風(fēng)象，與肝、腎有關(guān)，為后世對(duì)顫證的認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)。2021/5/96明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘛疲，其勢(shì)為緩?！边€指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)人于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，“此證多由風(fēng)熱相合，亦有風(fēng)寒所中者，亦有風(fēng)夾濕痰者，治各不同也?！笨隙恕秲?nèi)經(jīng)》肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的觀點(diǎn)，擴(kuò)充了病因病機(jī)內(nèi)容，闡明了風(fēng)寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風(fēng)致顫，并指出本病與瘛疚有別。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》進(jìn)而指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，“病之輕者，或可用補(bǔ)金平木、清痰調(diào)氣之法，在人自斟酌之。中風(fēng)手足彈拽，星附散、獨(dú)活散、金牙酒，無熱者宜之；摧肝丸，鎮(zhèn)火平肝，消痰定顫，有熱者宜之；氣虛而振，參術(shù)湯補(bǔ)之；心虛而振，補(bǔ)心丸養(yǎng)之；夾痰，導(dǎo)痰湯加竹瀝；老人戰(zhàn)振，宜定振丸。”中肯地論述了本病的發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后和治療。2021/5/97孫一奎《赤水玄珠·顫振門》又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術(shù)湯”，“血虛而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧?！敝畏ㄒ恕扒迳涎a(bǔ)下”。至今上述治法仍有臨床價(jià)值。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通·顫振》在系統(tǒng)總結(jié)了前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合I臨床實(shí)踐，對(duì)顫證的病因病機(jī)、辨證治療及其預(yù)后有了較全面的闡述，認(rèn)為本病多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致，并載列相應(yīng)的治療方藥十余首，使本病的理法方藥認(rèn)識(shí)日趨充實(shí)。2021/5/98

范圍根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中震顫麻痹、肝豆?fàn)詈俗冃?、小腦病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節(jié)辨證論治。2021/5/99診查要點(diǎn)2021/5/910

診斷依據(jù)1．頭部及肢體顫抖、搖動(dòng)，不能自制，甚者顫動(dòng)不止，四肢強(qiáng)急。2．常伴動(dòng)作笨拙，活動(dòng)減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識(shí)呆滯等癥狀。

3．多發(fā)生于中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發(fā)病與情志有關(guān)，或繼發(fā)于腦部病變。2021/5/911

病證鑒別顫證與瘛疚的鑒別瘛疚即抽搐，多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作，抽搐多呈持續(xù)性，有時(shí)伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動(dòng)、振搖為主要癥狀，手足顫抖動(dòng)作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發(fā)熱、神昏等癥狀，再結(jié)合病史分析，二者不難鑒別。2021/5/912

相關(guān)檢查顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查，有助于因腦部疾病引起顫證的診斷。眼底角膜色素環(huán)(K—F環(huán))檢查，血銅、尿銅的測(cè)定和肝功能的檢查，有助于因銅代謝異常性疾病引起顫證的診斷；檢測(cè)T3、T4及甲狀腺機(jī)能，有助于內(nèi)分泌疾病的診斷。2021/5/913辨證論治2021/5/914

辨證要點(diǎn)

顫證首先要辨清標(biāo)本虛實(shí)。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素多為病之標(biāo)，屬實(shí)。一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發(fā)者，多為實(shí)證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標(biāo)本虛實(shí)夾雜，臨證需仔細(xì)辨別其主次偏重。2021/5/915

治療原則本病的初期，本虛之象并不明顯，常見風(fēng)火相煽、痰熱壅阻之標(biāo)實(shí)證，治療當(dāng)以清熱、化痰、熄風(fēng)為主；病程較長(zhǎng)，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)陰陽為主，兼以熄風(fēng)通絡(luò)。由于本病多發(fā)于中老年人，多在本虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致標(biāo)實(shí)，因此治療更應(yīng)重視補(bǔ)益肝腎，治病求本。2021/5/916

證治分類1．風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證主證：肢體顫動(dòng)粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動(dòng)，心情緊張時(shí)顫動(dòng)加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。證機(jī)概要：肝郁陽亢，化火生風(fēng)，擾動(dòng)筋脈。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，舒筋止顫。代表方：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。前方具有平肝熄風(fēng)，清熱安神作用，適用于肝陽上亢，震顫，煩躁，眩暈者；后方具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，育陰潛陽，舒筋止顫作用，適用于水不涵木，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽擾動(dòng)筋脈之顫證。2021/5/917常用藥天麻、鉤藤、石決明、代赭石、生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝熄風(fēng)止顫；生地黃、白芍、玄參、龜板、天門冬育陰清熱，潛陽熄風(fēng)；懷牛膝、杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎；黃芩、山梔清熱瀉火；夜交藤、茯神寧心安神。加減肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養(yǎng)血補(bǔ)心安神；顫動(dòng)不止，加僵蠶、全蝎，增強(qiáng)熄風(fēng)活絡(luò)止顫之力。2021/5/9182．痰熱風(fēng)動(dòng)證主證：頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈?zāi)垦?，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎。舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱極生風(fēng)，筋脈失約。治法：清熱化痰，平肝熄風(fēng)。代表方：導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯加減。前方祛痰行氣，后方清熱平肝熄風(fēng)，二方合用，清熱化痰，平肝熄風(fēng)，適用于痰熱內(nèi)蘊(yùn)，擾動(dòng)肝風(fēng)之顫證。2021/5/919常用藥半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩清熱化痰；羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)止顫；生地、生白芍、甘草育陰清熱，緩急止顫；橘紅、茯苓、枳實(shí)健脾理氣。

加減若痰濕內(nèi)聚，證見胸悶惡心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以燥濕豁痰；震顫較重，加珍珠母、生石決明、全蝎；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、郁金；胸悶脘痞，加瓜萎皮、厚樸、蒼術(shù)；肌膚麻木不仁，加地龍、絲瓜絡(luò)、竹瀝；神識(shí)呆滯，加石菖蒲、遠(yuǎn)志。2021/5/9203．氣血虧虛證主證：頭搖肢顫，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，動(dòng)則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細(xì)弱。

證機(jī)概要：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。代表方：人參養(yǎng)榮湯加減。本方益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益心脾，用于氣血不足，心脾兩虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之顫證。2021/5/921常用藥熟地、當(dāng)歸、白芍、人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草健脾益氣養(yǎng)血；肉桂助陽，鼓舞氣血生長(zhǎng)；天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風(fēng)止顫；五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

加減氣虛運(yùn)化無力，濕聚成痰，應(yīng)化痰通絡(luò)止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養(yǎng)，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。2021/5/9224．髓海不足證主證：頭搖肢顫，持物不穩(wěn)，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：髓海不足，神機(jī)失養(yǎng)，肢體筋脈失主。治法：填精補(bǔ)髓，育陰熄風(fēng)。代表方：龜鹿二仙膏合大定風(fēng)珠加減。前方重在益氣，填補(bǔ)精髓，適用于腎精虧損，神機(jī)失用，肢體震顫伴有智能障礙者；后方增液滋陰熄風(fēng)，用于熱盛耗傷陰津，或肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。2021/5/923常用藥龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠育陰潛陽，平肝熄風(fēng)；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥；人參、山藥、茯苓健脾益氣，化生氣血；五味子、甘草酸甘化陰以安神。

加減若肝風(fēng)甚，肢體顫抖、眩暈較著，加天麻、全蝎、石決明；陰虛火旺，兼見五心煩熱，躁動(dòng)失眠，便秘溲赤，加黃柏、知母、丹皮、元參；肢體麻木，拘急強(qiáng)直，加木瓜、僵蠶、地龍，重用白芍、甘草以舒筋緩急。2021/5/9245．陽氣虛衰證主證：頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動(dòng)則氣短，自汗，小便清長(zhǎng)或自遺，大便溏。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。證機(jī)概要：陽氣虛衰，失于溫煦，筋脈不用。治法：補(bǔ)腎助陽，溫煦筋脈。代表方：地黃飲子加減。本方主要補(bǔ)腎助陽，以溫煦筋脈，用于腎陽衰微，筋脈拘攣，顫抖不止。2021/5/925常用藥附子、肉桂、巴戟天補(bǔ)。腎溫陽；山萸肉、熟地黃補(bǔ)腎填精；黨參、白術(shù)、茯苓、生姜補(bǔ)氣健脾，祛痰除濕；白芍、甘草緩急止顫。加減大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻溫中健脾；心悸者加遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神。2021/5/926轉(zhuǎn)歸預(yù)后2021/5/927預(yù)防調(diào)護(hù)2021/5/928預(yù)防顫證應(yīng)注意生活調(diào)攝，保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，避免憂思郁怒等不良精神刺激，飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，戒除煙酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中風(fēng)、顱腦損傷對(duì)預(yù)防顫證發(fā)生有重要意義。顫證病人生活要有規(guī)律，保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。平時(shí)注意加強(qiáng)肢體功能鍛煉，適當(dāng)參加力所能及的體育活動(dòng)，如太極拳、八段錦、內(nèi)養(yǎng)功等。病室應(yīng)保持安靜，通風(fēng)好，溫濕度宜人。對(duì)臥床不起的患者，注意幫助患者翻身，經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩，以防發(fā)生褥瘡，一旦發(fā)生褥瘡，要及時(shí)處理，按時(shí)換藥，保持創(chuàng)口干燥，使褥瘡早日愈合。2021/5/929臨床禁忌2021/5/930結(jié)語2021/5/931

本病是以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的病證。其常見原因有年老體虛、情志過極、飲食失宜、勞逸失當(dāng)或其它慢性病證致使肝脾腎病損。肝藏血主筋，血虛筋脈失養(yǎng)，則風(fēng)動(dòng)而顫；脾為氣血生化之源，主四肢、肌肉，脾虛則生化不足，不能濡養(yǎng)四肢筋脈；腎陽虛衰，筋脈失于溫煦；腎虛精虧，筋脈失于潤(rùn)養(yǎng)，神機(jī)失用，而筋惕肉咽，漸成顫證。2021/5/932治療緩則以治本為主，急則以治標(biāo)為主。治本予滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)陰陽；治標(biāo)予熄風(fēng)，祛痰，化瘀。臨床各種證型均可適當(dāng)配伍熄風(fēng)止顫之品。風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)者，宜潛陽；痰熱動(dòng)風(fēng)者，宜清熱化痰熄風(fēng)；氣血虧虛者，宜補(bǔ)益氣血；髓海不足者，宜填精益髓；陽氣虛衰者，宜補(bǔ)腎溫陽。對(duì)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜者，宜標(biāo)本兼治，靈活變通。本病為難治病證，部分患者呈逐年加重傾向，因此，除藥物治療外，還應(yīng)重視調(diào)攝。2021/5/933研究進(jìn)展2021/5/934病案分析2021/5/935男性，58歲，肢體靜止性震顫半年余?；颊咂綍r(shí)急躁易怒，患有高血壓病5年，長(zhǎng)期服用降壓藥，時(shí)有頭暈耳鳴，腰膝酸軟。半年前開始出現(xiàn)雙上肢靜止性震顫，精細(xì)動(dòng)作能力下降，常持物跌落，3個(gè)月前逐漸出現(xiàn)雙下肢震顫，步行速度減慢。伴口干口苦，便秘?？淘\：血壓18／1lkPa，面部表情欠豐富，油脂較多，雙上肢肌肉張力增加，腱反射正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。請(qǐng)分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。2021/5/936習(xí)題摘錄2021/5/9371．顫震的范圍：