64排螺旋c冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用

64排螺旋c冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)病率正在增加，死亡率也在下降。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的血管造影是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這是一種意外的檢查，冠狀動(dòng)脈血管形成的陰性比例也很高。近年來，隨著ct技術(shù)和計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的發(fā)展，ct動(dòng)脈成像取得了突破。64個(gè)螺旋ct應(yīng)用了下一代的掃描器，其時(shí)間和空間分析力有所提高。掃描可以覆蓋整個(gè)心臟5.9秒，圖像質(zhì)量顯著提高。這是真正正確評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的現(xiàn)實(shí)。從2008年3月到2008年4月，共收集了56名患者通過64個(gè)螺旋ct（msct）進(jìn)行動(dòng)脈成像的患者的臨床應(yīng)用報(bào)告。1冠狀動(dòng)脈成像本組56例，其中：男42例，女14例，年齡45～78歲，平均（61±5）歲．使用GE公司LightspeedVCT64排螺旋CT行心臟冠狀動(dòng)脈成像．檢查前對(duì)竇性心率、心率>80次/min的患者給予口服β受體阻滯劑（已除外服用β受體阻滯劑禁忌證），待心率穩(wěn)定在70次/min以下再行冠狀動(dòng)脈CT檢查．1.2冠狀動(dòng)脈檢查方法掃描方法采用美國(guó)GE公司“l(fā)ightspeedVCT64排螺旋CT機(jī)，掃描前對(duì)患者行呼吸訓(xùn)練，連接心電監(jiān)護(hù)儀；先做胸部屏氣定位像確定掃描范圍（氣管隆突下～心尖部），然后行心臟低劑量掃描及峰值時(shí)間測(cè)量掃描（TimingBolus），再根據(jù)達(dá)峰時(shí)間行心臟掃描．掃描參數(shù)為120KV,550～700mA（根據(jù)病人的體形設(shè)定），機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35r/s，層厚0.625mm，螺距0.2，視野25cm，矩陣512×512.對(duì)比劑的使用采用20G靜脈留置針，肘正中靜脈穿刺．對(duì)比劑選用碘帕醇（370mgI/mL），使用MEORAO雙筒高壓注射器以5mL/s速率注射，注射對(duì)比劑后即以相同速率注射生理鹽水．行峰值時(shí)間測(cè)量掃描（TimingBolus）對(duì)比劑劑量為20mL、生理鹽水20mL，行冠狀動(dòng)脈掃描時(shí)對(duì)比劑用量60～70mL（根據(jù)達(dá)峰時(shí)間選擇）、生理鹽水30mL.掃描后原始數(shù)據(jù)處理心臟掃描是心電后門控的螺旋掃描方法，它是一種連續(xù)采集方式，可以在掃描后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行挑選和處理以獲得更好的圖像質(zhì)量．在掃描時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)的后門控取樣期相為75%，如果在對(duì)圖像進(jìn)行初步觀察后，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈顯示不佳，為了充分選擇理想的期相顯示冠狀動(dòng)脈，可以對(duì)患者的掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多期相重建．臨床應(yīng)用中我們選用35%～80%間期、間隔5%重建，再經(jīng)過初步瀏覽后選擇一個(gè)或兩個(gè)最佳期相，分別或同時(shí)顯示左、右冠狀動(dòng)脈．圖像后處理將圖像傳輸至圖像后處理工作站進(jìn)行圖像后重建，采用回顧性心電門控技術(shù)，使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組、曲面重建、血管分析及仿真內(nèi)窺鏡等多種后處理方法，在工作站上對(duì)各支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多角度旋轉(zhuǎn)觀察．對(duì)有狹窄的冠狀動(dòng)脈，使用測(cè)量軟件對(duì)狹窄段血管進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在狹窄段使用斑塊分析軟件對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)感興趣區(qū)血管進(jìn)行內(nèi)窺鏡觀測(cè)．冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)根據(jù)冠狀動(dòng)脈各支的顯示情況，對(duì)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量按優(yōu)、良和差進(jìn)行分級(jí)．優(yōu)：圖像質(zhì)量良好，血管連續(xù)，對(duì)比劑分布均勻，遠(yuǎn)端顯示清楚；良好：圖像質(zhì)量一般，血管連續(xù)性稍差，近段顯示好，遠(yuǎn)端顯示不清，但可進(jìn)行診斷；差：圖像質(zhì)量差，血管不連續(xù)或不顯示，診斷受限．2冠狀動(dòng)脈狹窄顯示的價(jià)值本研究除1例房顫并房間隔缺損的患者冠狀動(dòng)脈對(duì)比劑充盈淺淡外，其余55例患者冠狀動(dòng)脈均可良好顯示絕大部分1、2、3級(jí)分支和部分4級(jí)分支；冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)，優(yōu)87.5%（49/56）見圖1，良好10.7%（6/56），差1.8%（1/56），優(yōu)良率為98.2%（55/56）．本研究中91%（50/55）患者冠狀動(dòng)脈最佳的顯示期相為70%～75%R～R間期，9%（5/55）的患者右冠狀動(dòng)脈最佳的顯示期相為45%～50%R～R間期．冠狀動(dòng)脈狹窄顯示的價(jià)值，國(guó)內(nèi)外的研究表明MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的顯示具有較高的準(zhǔn)確性．冠狀動(dòng)脈狹窄程度的定量分析有助于冠心病的治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估．隨著MSCT在冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)用研究的深入，使更多的臨床醫(yī)師和患者更愿意接受這項(xiàng)無創(chuàng)性的檢查方式．遲永輝等對(duì)101例冠狀動(dòng)脈CT與冠狀動(dòng)脈血管造影結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比分析表明，64排CT冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.9%、96.6%、95.3%、97.0%，95%可信度區(qū)間根據(jù)正態(tài)分布資料原則計(jì)算為94.1%～98%，靈敏度和特異度優(yōu)于16排CT的檢查結(jié)果，見圖2.3最佳檢測(cè)成功率的確定與應(yīng)用MSCT回顧性心電門控技術(shù)應(yīng)用在心臟冠狀動(dòng)脈成像，可通過一次屏氣的冠狀動(dòng)脈連續(xù)螺旋掃描及系統(tǒng)自動(dòng)補(bǔ)償心率的變化，使R～R間期中任一期相的圖像都在相同的位置上，減少了運(yùn)動(dòng)偽影、保證了圖像質(zhì)量．同時(shí)應(yīng)用多種圖像后處理重建方法，可以多視角評(píng)估血管腔和血管壁的病理變化，可以準(zhǔn)確地判斷斑塊的性質(zhì)，良好地顯示橋血管和血管內(nèi)支架的情況．心率對(duì)圖像質(zhì)量的影響MSCT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的因素有受檢者的呼吸訓(xùn)練、患者的心率、心律、掃描參數(shù)、對(duì)比劑注射速率和總量、掃描延遲時(shí)間、和后處理期相的選擇等因素．目前，心臟搏動(dòng)所致的冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影是影響冠狀動(dòng)脈MSCT圖像的主要因素，其中心率是重要的影響因素．心率和心臟收縮的快慢決定了心臟舒張期的持續(xù)時(shí)間，利用心臟舒張期掃描和重建可獲得近乎非運(yùn)動(dòng)的圖像，當(dāng)心率低于75次/min，將延長(zhǎng)心臟舒張期從而增加采集時(shí)間窗，大大地提高檢查的成功率．所以，適當(dāng)控制被檢者的心率有助于減輕或消除冠狀動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)偽影改善冠狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量.本研究給予心率>80次/min患者口服β受體阻滯劑控制心率，使檢查成功率明顯提高，冠狀動(dòng)脈顯示優(yōu)良率達(dá)到98.2%．心律不齊對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔的顯示有較大的影響，患者心率波動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈MSCT圖像質(zhì)量的影響目前還未有較好的解決辦法．可在造影前充分與患者溝通，利用心理暗示以及吸氧等手段有助于消除患者緊張的情緒，使患者心率波動(dòng)減小．另外，LightspeedVCT64排螺旋CT機(jī)為寬探測(cè)器（40mm寬度）設(shè)計(jì)，使得完成整個(gè)心臟的掃描時(shí)間縮短（5s心臟掃描），縮短了病人的屏氣時(shí)間，也有助于縮小心率波動(dòng)的范圍，減少心率波動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響．因冠狀動(dòng)脈各分支的CT重建圖像最佳顯示期相的差異，為了得到更好的圖像質(zhì)量，仍需對(duì)各期相的冠狀動(dòng)脈圖像進(jìn)行比較觀察，然后選擇一個(gè)最佳期相的圖像做診斷、分析.對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠狀動(dòng)脈狹窄的主要原因，粥樣硬化斑塊的顯示及性質(zhì)判定具有重要的臨床意義．粥樣硬化斑塊可分為軟斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊3類．因?yàn)榉氢}化斑塊早期易破裂、脫落，區(qū)分鈣化斑塊和非鈣化斑塊對(duì)決定冠心病治療方法和預(yù)后有重要幫助．通過對(duì)斑塊的CT值測(cè)量可以明確斑塊的性質(zhì)，同時(shí)MSCT還能明確軟斑塊的位置、形態(tài)、長(zhǎng)度以及與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系．斑塊的CT值測(cè)量以橫軸面圖像最佳，需結(jié)合觀察MPR、MIP圖像，同時(shí)可以使用工作站中的彩色編碼軟件對(duì)斑塊進(jìn)行偽彩色顯示，使圖像能直觀地再現(xiàn)整個(gè)斑塊的組成成份．國(guó)內(nèi)外的研究表明，MSCT對(duì)斑塊成份的區(qū)分優(yōu)于冠狀動(dòng)脈血管造影.對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入的評(píng)價(jià)在經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及內(nèi)支架置入術(shù)是臨床治療冠心病的首選方法．少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)支架變形、再狹窄和閉塞，臨床對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后隨訪尚無特別有效可靠的無創(chuàng)檢查方法．64排CT具有很高的空間分辨力，同時(shí)通過多種圖像后處理技術(shù)能夠很好地顯示冠脈支架的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)．對(duì)支架內(nèi)及支架近端、遠(yuǎn)端血管的管腔均能清楚顯示，為冠脈內(nèi)支架的評(píng)估提供了高質(zhì)量的圖像．本組4例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)患者，經(jīng)64排CT冠脈成像檢查，均無支架內(nèi)再狹窄，通過CT內(nèi)窺鏡能很好地顯示支架內(nèi)部管壁情況．總之，64排螺旋CT以其掃描速度