骶尾部藏毛竇的診斷和治療

骶尾部藏毛竇的診斷和治療

藏毛病和藏毛囊腫統(tǒng)稱為藏毛疾病。它是仙女骨關(guān)節(jié)和囊內(nèi)軟組織中的慢性關(guān)節(jié)。內(nèi)藏頭發(fā)。本病在臨床上較為罕見,在骶尾部以外的地方更是罕見,青春期前及40歲之后很少發(fā)病,且發(fā)病人群中男性居多,因毛發(fā)脂腺活動增加才出現(xiàn)癥狀。通過對我科2007年1月至2011年1月期間收治的84例骶尾部藏毛竇診治過程的分析,加深對該病的認識并總結(jié)其治療方法,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1竇道走形及影像學檢查本組84例骶尾部藏毛竇患者中男64例,女20例;年齡19~45歲,平均24.9歲。病程為0.6~3年(中位病程時間為11個月)。其中14例曾在外院診斷為肛周膿腫,行切開引流術(shù),半年后復發(fā);6例因竇道合并感染(后于我院術(shù)中見其竇道走形長度均在7cm以上,且深達骨膜,無骨質(zhì)破壞,但感染較重),曾在外院行切除一期縫合術(shù),術(shù)后1年復發(fā);其余患者均為首發(fā)。84例患者體型均較肥胖,且為多毛體質(zhì)。?？撇轶w:24例于骶尾部見一腫物,未破潰;其余60例均有反復破潰流膿病史,其中38例有1個外口,16例有2個外口,6例有3個外口。所有患者在腰椎穿刺部位(腰椎3、4間隙)均無腫物及外口,且所有患者均未見內(nèi)口。指診及肛門鏡檢查未見肛內(nèi)條索狀腫物,探針檢查發(fā)現(xiàn)竇道走形均向顱側(cè)。以上患者有12例術(shù)前行X線瘺管造影檢查;36例行骶尾部彩超檢查,提示骶尾部囊實混合性包塊;36例行CT掃描,提示骶尾部后方脂肪層內(nèi)可見條狀密度較均勻的軟組織影。84例患者經(jīng)過影像檢查后均排除骶尾骨骨質(zhì)破壞性病變。1.2有感染的患者,術(shù)后發(fā)生情況即初發(fā)酵(1)術(shù)前準備:所有患者術(shù)前預防性應用抗生素,術(shù)區(qū)備皮?；颊卟扇≌鄣段?常規(guī)消毒鋪無菌巾。所有患者均無腰穿禁忌證,采用雙阻滯麻醉(有文獻指出腰椎穿刺可能將感染帶入椎管內(nèi),本組84例患者術(shù)后均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染現(xiàn)象)。(2)手術(shù)治療:對復發(fā)者及瘺道走形長度大于5cm者采用竇道切除切口敞開;對于無復發(fā)者且瘺道走形長度小于5cm者采用切除一期縫合。無破潰者以腫物為中心行縱向梭形切口,暴露瘺道;有外口者自破潰口持球形探針向顱側(cè)緩慢探查,自瘺道尾側(cè)向顱側(cè)注射亞甲藍注射液10ml膿腔染色,在探針引導下完整切除瘺道,瘺道顱側(cè)殘端未見染色劑,使用電刀將瘺道壁徹底清除,電凝止血,雙氧水、生理鹽水反復沖洗。一期縫合者采用切口褥式縫合,盡量消滅死腔。切口敞開者將創(chuàng)面敞開,呈一梭形切口,白眉蛇毒血凝酶局部噴灑,凡士林紗條填塞創(chuàng)面,切除的標本均送病理檢查。1.3微創(chuàng)康復護理術(shù)后均應用抗生素5~7d,術(shù)后6h采取俯臥位,創(chuàng)面砂袋壓迫。6h后可采取自由體位,但應避免腰骶部長時間受壓,減少活動,以減輕張力,以利創(chuàng)面愈合。所有患者創(chuàng)面均行微波理療,促進局部血運循環(huán);保持局部創(chuàng)面清潔,且于排便后予以2次/d換藥,觀察創(chuàng)面新生肉芽組織是否完整,有無出血、滲出。竇道切除切口敞開者每日換藥時予以康復新液浸泡的紗條濕敷,抗炎、消腫、促進局部組織生長。2術(shù)后康復及術(shù)后愈合時間以傷口愈合1年無復發(fā)為治愈標準。本組84例患者中采用切除一期縫合術(shù)者36例,竇道切除切口敞開術(shù)者48例。有2例術(shù)后半年復發(fā),行竇道切除切口敞開術(shù)后康復新液換藥而愈;其余82例均一次性手術(shù)治愈。隨訪1年以上均無復發(fā)。切除一期縫合術(shù)者的傷口愈合時間為14~35d,平均為26d;竇道切除切口敞開術(shù)者愈合時間為30~45d,平均37d。無一例發(fā)生并發(fā)癥。全組病理結(jié)果回報:肉眼下見灰黃色或灰褐色不完整組織,其中有13例送檢組織表面被有毛發(fā),其余均未見毛發(fā);光鏡下見表面鱗狀上皮未見異型性,皮下纖維脂肪組織有炎性細胞浸潤。3討論3.1檢索量:平均年發(fā)表發(fā)表類型骶尾部藏毛竇是一種罕見疾病,在歐美人中多見,在美國發(fā)病率約為26/10萬;在國內(nèi)發(fā)病率較低,但隨著國內(nèi)醫(yī)師對該病認識的加深和重視,近幾年國內(nèi)文獻關(guān)于骶尾部藏毛竇的報道明顯增多(在CNKI、萬方、維普等國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中,以藏毛竇或藏毛囊腫為關(guān)鍵詞進行檢索,從1991~2005年平均每年發(fā)表1~2篇,而2006~2012年期間平均每年發(fā)表達14篇)。本病發(fā)病機制復雜,具體病因尚不清楚,有先天性學說和后天獲得性學說兩種,現(xiàn)普遍支持后天獲得性學說。后天獲得性學說認為,行走時臀部的扭動和摩擦,特別是多毛的男性,使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近的皮膚,形成短管道,毛發(fā)仍與根部相連,管道上皮化,當毛發(fā)由原來的毛囊脫落后,被上皮化的管道產(chǎn)生的吸引力吸入,因而提出第一階段為刺入性竇道,第二階段為吸入性竇道。毛發(fā)聚集在皮下脂肪內(nèi)成為異物,一旦細菌感染,即形成慢性感染或膿腫。本病的危險因素包括長期久坐及駕駛、有該病家族史、體質(zhì)指數(shù)>25kg/m2、不健康的個人衛(wèi)生、以及局部刺激和外傷,性激素、毛發(fā)、摩擦和感染在本病的發(fā)病機制中也起了關(guān)鍵性作用。3.2分離株患者分離,診斷為肉瘤骶尾部藏毛竇在我國發(fā)病率低,誤診率高,主要是由于對該病認識不足所致。結(jié)合影像學檢查可以幫助診斷。本組病例采用的是探針探查、X線瘺管造影、骶尾部彩超、CT掃描等檢查,術(shù)前X線瘺管造影可以排除有無骶尾部骨質(zhì)破壞及了解藏毛竇的范圍、深度及走向。骶尾部藏毛竇應與以下疾病相鑒別:(1)肛周膿腫,多為急性起病,患者疼痛明顯,局部多有紅腫,彩超多提示其內(nèi)有液性暗區(qū)。本組有14例于外院診斷為肛周膿腫,并行膿腫切開引流術(shù)。(2)肛瘺,有肛周膿腫病史,直腸指診可觸及向肛內(nèi)走形之硬條索狀物,直腸腔內(nèi)B超可助鑒別。本組有5例曾于外院診斷為肛瘺,未予治療,于我院進一步檢查后診斷為骶尾部藏毛竇。(3)結(jié)核性或梅毒性肉芽腫,X線檢查可見骨質(zhì)有破壞以及梅毒血清反應陽性可予以鑒別。本組患者中無發(fā)現(xiàn)誤診為此病者。(4)骶尾部畸胎瘤,多為實性,X線平片可見腫瘤內(nèi)有骨、牙陰影,血液AFP檢查陽性率高。本組患者中無發(fā)現(xiàn)誤診為骶尾部畸胎瘤者。Aysan等報道還存在一部分骶尾部藏毛竇的沉默疾病例子,即臨床癥狀及體征表現(xiàn)為陰性,而組織學上為陽性結(jié)果,符合骶尾部藏毛竇的診斷,陰性患病率為3.7%。無論如何,術(shù)前都應積極完善相關(guān)化驗檢查及影像學檢查,明確診斷,避免誤診、誤治。3.3主要手術(shù)方法明確診斷后,以手術(shù)治療為主。由于非手術(shù)治療復發(fā)率高,現(xiàn)幾乎為手術(shù)治療所取代。目前手術(shù)治療的方法較多,傷口的愈合問題是手術(shù)治療骶尾部藏毛竇中最重要的問題,不能單純地通過感染率或復發(fā)率的高低來評價手術(shù)方法的好壞,而應全面考慮并發(fā)癥、出血、感染、復發(fā)等。而不同的手術(shù)方法各有其利弊,這也是目前仍沒有對于骶尾部藏毛竇最好的統(tǒng)一的治療方法的原因。常用的術(shù)式包括:(1)切開排膿術(shù),對于感染較重的藏毛竇患者,可先行切開引流及抗炎治療,待急性炎癥局限或緩解后再行藏毛竇切除及切口閉合術(shù)。(2)切除一期縫合術(shù),適用于竇道及囊腫的深度較淺且無感染者。本組病例中對瘺道走形長度小于5cm者采用此法,該方法應盡量減少死腔。有報道提倡對于無癥狀的慢性骶尾部藏毛竇患者應積極采取門診手術(shù)治療,治療方法為外側(cè)切口、一期縫合術(shù),結(jié)果顯示良好,其平均手術(shù)時間為18.4min,具有立即手術(shù)、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。Othman還報道了一種能用于改善切除一期縫合術(shù)者切口愈合、減少并發(fā)癥及復發(fā)的組織黏合劑。(3)竇道切除切口敞開術(shù),適用于傷口過大不能縫合以及手術(shù)后復發(fā)者,關(guān)鍵在于完全切除病變組織,無壞死竇道殘留,該方法并發(fā)癥少,感染率及復發(fā)率均較其他方法低,缺點在于其愈合時間較長。Dudink等報道62例骶尾部藏毛竇患者中18例采取竇道切除切口敞開二次愈合,愈合時間為23~101d;本組48例采用竇道切除切口敞開術(shù),術(shù)后予以康復新液紗條濕敷,愈合過程中見新鮮肉芽組織生長良好,平均愈合時間為37d,術(shù)后無一例復發(fā)。(4)竇道切除部分縫合術(shù),適用于有較多竇口及竇道者,切除病變組織,傷口兩側(cè)皮膚和骶骨筋膜縫合,使大部分傷口一期愈合,中間部分傷口由肉芽組織填充愈合,愈合時間介于切除一期縫合術(shù)與竇道切除切口敞開術(shù)之間。(5)整形手術(shù),如“Z”形皮瓣成形術(shù)、袋形縫合術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式,以及一些新近改良術(shù)式。孫壯等報道的V-Y皮瓣治療骶尾部藏毛竇49例,耿學斯等報道的改良袋狀縫合術(shù)治療骶尾部藏毛竇17例,均是在傳統(tǒng)整形手術(shù)基礎上改進形成,各有其優(yōu)點,如易操作、方法簡單、復發(fā)少等。3.4術(shù)后切口感染藏毛竇手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥有切口感染、切口裂開、切口出血需再次行手術(shù)治療等。Dudink等報道62例骶尾部藏毛竇患者,切除一期縫合術(shù)者切口感染及切口裂開的發(fā)生率分別為54.5%和50%,而竇道切除切口敞開術(shù)者術(shù)后切口感染及切口裂開發(fā)生率均為5.6%。骶尾部藏毛竇很少會發(fā)生癌變,Pandey等報道了1例骶尾部藏毛竇發(fā)生鱗狀細胞癌癌變。另有報道指出,肥胖和吸煙是導致切口感染的高危因素,因此有上述高危因素者應盡量避免行切除一期縫合術(shù)。本組術(shù)后無一例有上述