急性胰腺炎病人的護理

(一)概述急性胰腺炎(acutepancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點,多見于青壯年。

單巖

急性胰腺炎病人的護理

(二)病因及發(fā)病機制

1．膽道疾病當(dāng)結(jié)石、感染、蛔蟲、腫瘤、息肉等因素造成奧狄括約肌水腫、痙攣，使壺腹部出口受阻，致膽道內(nèi)壓高于胰管內(nèi)壓，膽汁反流人胰管或胰液溢人間質(zhì)引起急性胰腺炎；亦可因膽結(jié)石在移行過程損傷膽總管、壺腹部引起奧狄括約肌松弛，使十二指腸液反流人胰管引起急性胰腺炎。

2．飲食因素

大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣；劇烈嘔吐時十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二指腸液反流；慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。3.胰管梗阻胰管狹窄，胰管內(nèi)壓升高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質(zhì)。3．其他手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰管或胰腺；某些急性傳染??；藥物如硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；高鈣血癥、高脂血癥以及免疫因素等均可引起或并發(fā)急性胰腺炎。

在以上各種病因的作用下，胰腺自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，胰腺消化酶原被激活，使胰腺發(fā)生自身消化。

(三)病理

水腫型和出血壞死型兩型，水腫型發(fā)生胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血等改變；出血壞死型以胰腺腫大、腺泡壞死、血管出血壞死;水腫型胰腺炎癥狀相對較輕，呈自限性經(jīng)過；出血壞死型胰腺炎起病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，常伴有休克及多種并發(fā)癥。

（四）、臨床表現(xiàn)

一癥狀1．腹痛①誘因：多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作不久，酗酒或暴飲暴食后發(fā)病。②部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者③性質(zhì)：疼痛呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。水腫型病人腹痛3～5天后緩解，出血壞死型者劇痛持續(xù)時間較長，當(dāng)有腹膜炎時則疼痛彌漫全腹。少數(shù)年老體弱者有時疼痛輕微甚或無腹痛。

2．惡心、嘔吐及腹脹起病時有惡心、嘔吐，大多顯著而持久。劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，多同時伴有腹脹。出血壞死型者常有明顯腹脹或有麻痹性腸梗阻。

3．發(fā)熱水腫型胰腺炎可有中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3～5天；出血壞死型發(fā)熱較高，多持續(xù)不退。4．水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂及血鈣的降低。5．休克

出血壞死型病人在起病后數(shù)小時可突然出現(xiàn)，提示胰腺大片壞死。

二體征1．水腫型體征較少，上腹有中等壓痛；無腹肌緊張及反跳痛。2．出血壞死型者視：急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安，觸：脈速，呼吸快，血壓降低。上腹壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。聽：因腸麻痹常有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。

少數(shù)病人①胰酶滲入腹腔或胸導(dǎo)管時，可產(chǎn)生腹膜炎與胸膜炎(左側(cè)多見)，②胰酶和壞死組織液穿過筋膜和肌層進入腹壁皮下，腰部兩側(cè)出現(xiàn)灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)。③胰頭水腫可壓迫膽總管，出現(xiàn)黃疸。④低血鈣時有手足抽搐。

局部：并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身：病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、成人型呼吸窘迫綜合征、心衰、DIC等，病死率極高。

三并發(fā)癥

主要見于出血壞死型胰腺炎

血常規(guī)多有白細胞增多及粒細胞核左移，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細胞比容升高可達50％血生化血糖上升、血鈣降低X線腹部平片腸麻痹B超與CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點增多、輪廓與周圍邊界不清楚等

(五)實驗室及其他檢查淀粉酶測定血清淀粉酶一般在起病后6－12h開始上升，48后開始下降，歷時3—5天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時由于胰腺細胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正?；蛏踔恋陀谡Ｈ缒I功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后12－24h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時可持續(xù)I一2周(六)診斷要點1．有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史2．突發(fā)的持續(xù)性上腹部劇痛、陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐及上腹部壓痛3．血尿淀粉酶測定(七)治療要點原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發(fā)癥

(一)抑制或減少胰腺分泌

1．禁食和胃腸減壓。

2．生長抑素類如奧曲肽，對急性出血壞死型胰腺炎效果較好。3．抗膽堿能藥物，常用阿托品、654—2等肌注。(二)解痙鎮(zhèn)痛

阿托品或654—2肌注，劇痛者可加用哌替啶50—100mg肌內(nèi)注射，必要時6一8h重復(fù)一次，普魯卡因0．5～1g溶于0．9％氯化鈉溶液500~1000ml靜脈滴注，可使腹痛減輕。(三)抗感染

膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，通常選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等。

(四)抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)應(yīng)積極補充液體和電解質(zhì)，休克者在擴容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡。(五)胰酶抑制劑，僅用于出血壞死型早期，常用抑肽酶2萬u／(kg·d)，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注。

(六)并發(fā)癥的處理

1對腹膜炎病人，多主張采用腹膜透析2治療成人型呼吸窘迫綜合征，除藥物治療外，可作氣管切開應(yīng)用人工呼吸機3有急性腎衰竭時，多主張采用透析療法4并發(fā)糖尿病可使用胰島素。

(七)手術(shù)治療如出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、并發(fā)胰腺膿腫、膽道梗阻加重者可手術(shù)治療。(八)護理評估(九)護理診斷1．疼痛2．有體液不足的危險

3．體溫過高(十)目標(biāo)1．病人主訴疼痛減輕或緩解。

2．保持體液平衡。3．一旦發(fā)生低血容量性休克，能被及時發(fā)現(xiàn)和控制。

4．體溫逐漸恢復(fù)至正常范圍。

(十一)護理措施及依據(jù)1．疼痛：腹痛

(1)病人絕對臥床休息，保證睡眠時間，選擇舒適的體位(2)向病人解釋禁食、禁飲的意義，讓病人嚴(yán)格禁食禁飲1—3天，明顯腹脹者行胃腸減壓(3)遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑(4)觀察疼痛有無減輕，其性質(zhì)和特點有無改變。(5)安慰病人

2．體液不足的危險

(1)注意嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，保持引流管通暢，觀察和記錄引流量及性質(zhì)(2)按醫(yī)囑根據(jù)脫水程度、年齡大小和，心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱及禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿失衡(3)定時測量病人體溫、脈搏、呼吸，特別是血壓、神志及尿量的變化3．體溫過高

(1)監(jiān)測病人體溫的變化，注意熱型及升高的程度；監(jiān)測血象中白細胞計數(shù)的變化

(2)高熱時可采取頭部冰敷、酒精擦浴等物理降溫的方法廠并觀察降溫效果(3)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作(4)病房注意定期進行空氣消毒，減少