體外受精-胚胎移植結(jié)局預(yù)測(cè)因素分析

體外受精-胚胎移植結(jié)局預(yù)測(cè)因素分析

在把精外受刺的胚胎移植（ivf-et）的治療過程中，ivf-et的結(jié)局是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。卵巢儲(chǔ)備功能降低易導(dǎo)致IVF-ET中卵巢反應(yīng)性下降,獲得的卵子減少甚至無卵子生成,影響IVF-ET的結(jié)局。預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)能否預(yù)測(cè)IVF-ET的結(jié)局?本研究擬采用最直觀、簡便、易得的4個(gè)指標(biāo),即:年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC),比較各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局的價(jià)值,以尋找簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局的方法,為IVF-ET治療前評(píng)估及采取適宜的方法提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠3.選擇2009年7月至2010年12月在本中心接受IVF-ET治療的不孕患者。入選標(biāo)準(zhǔn):具有IVF適應(yīng)證,有雙側(cè)卵巢,無卵巢手術(shù)史,行IVF-ET或單精子卵胞漿內(nèi)注射(ICSI)的不孕患者,不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩睾湍蟹揭蛩?嚴(yán)重少精、弱精或無精癥)及其他因素(多次人工授精失敗及不明原因)。排除標(biāo)準(zhǔn):有卵巢手術(shù)史或切除一側(cè)卵巢;移植日子宮內(nèi)膜厚度<7mm、≥16mm或者子宮內(nèi)膜回聲不均;移植胚胎為4級(jí)或5級(jí)以下。共收集736例臨床資料,其中因各種原因取消移植50例,故移植周期686例。1.2方法1.2.1性激素測(cè)試1.2.2陰道b超常規(guī)查組織學(xué)檢測(cè)IVF-ET周期前月經(jīng)第2~4天,用ALOKA-SSD-1000型陰道B超常規(guī)探查盆腔,記錄雙側(cè)卵巢內(nèi)5~10mm的基礎(chǔ)卵泡數(shù),雙側(cè)之和為AFC。1.2.3陰道b超檢查采用標(biāo)準(zhǔn)長方案超促排卵。即:患者在上一月經(jīng)周期的黃體中期肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)1.25mg,14天后空腹查血黃體生成素(LH)、E2,B超檢查子宮內(nèi)膜厚度,當(dāng)垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)時(shí)給予促性腺激素(Gn,75U/支),起始劑量依患者年齡、bFSH等綜合考慮,2~4支/d。使用Gn5天后開始陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,同時(shí)監(jiān)測(cè)血E2和LH,依據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量。當(dāng)≥2個(gè)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)皮下注射絨毛膜促性腺激素(HCG)250~500μg,34~36小時(shí)經(jīng)陰道B超穿刺取卵。卵子成熟度的判斷:依據(jù)卵冠丘細(xì)胞松散度及顏色判斷卵子成熟度。成熟卵子用MII表示。1.2.4妊娠合并妊娠的診斷所獲卵細(xì)胞按常規(guī)方法進(jìn)行體外受精,18小時(shí)后觀察原核和極體等評(píng)價(jià)受精情況,第2天和第3天觀察胚胎情況,第3天移植者細(xì)胞數(shù)目為6~10個(gè)。胚胎移植后14天檢測(cè)尿和血β-HCG,28~35天B超檢查見孕囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)或手術(shù)病理檢查證實(shí)為異位妊娠診斷為臨床妊娠。依據(jù)胚胎發(fā)育速度,碎片率及卵裂球?qū)ΨQ性對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分,共分為Ⅴ級(jí)。取卵后第3天胚胎7細(xì)胞以上,碎片10%以下,卵裂球大小對(duì)稱為Ⅰ級(jí)胚胎;取卵后第3天胚胎6細(xì)胞以上,碎片20%以下,為Ⅱ級(jí)胚胎。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。1.2.5觀察指標(biāo)MII數(shù)、MII率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、正常受精率、多精受精率、卵裂率、可利用的胚胎率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)、Mantel-Haenszel分層分析;計(jì)量資料用t檢驗(yàn)和方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1促排卵時(shí)間及bfsh6.本組資料移植周期686例,年齡31.36±4.32歲,不孕年限4.92±3.31年,促排卵時(shí)間11.02±1.69天,內(nèi)膜厚度10.40±4.74mm,bFSH6.43±2.32U/L。2.2種性別優(yōu)胚率,我國3533歲和32歲的優(yōu)胚率,其比前蘇聯(lián)5.32歲評(píng)分移植周期686例,表1所示,按年齡分組3組比較優(yōu)胚率、可利用胚胎率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05),但<35歲和≥38歲組的優(yōu)胚率相近(P>0.05),35~37歲組優(yōu)胚率較另兩組明顯降低(P<0.01)。bE2≥292.8pmol/L與bE2<292.8pmol/L比較,MII率下降(P=0.01),而AFC≥5個(gè)與AFC<5個(gè)比較,多精受精率增加(P=0.037),不同bFSH組MII率、正常受精率、多精受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率、種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.3年齡33歲的臨床妊娠率考慮到≥38歲的病例數(shù)較少,故將年齡分為<35及≥35歲兩層,對(duì)bFSH、bE2、AFC各指標(biāo)分別做Mantel-Haenszel分層分析,結(jié)果顯示年齡對(duì)于<35歲組患者,不同bFSH、bE2、AFC水平下臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)于年齡≥35歲組患者,bE2≥292.8pmol/L時(shí)臨床妊娠率明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同bFSH和AFC水平下臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。3年齡、bfsh、be、afc水平對(duì)妊娠率的預(yù)測(cè)作用IVF-ET后臨床妊娠率及妊娠結(jié)局與諸多因素相關(guān),如:移植胚胎的質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性等,因此,不能一概而論。年齡、bFSH、AFC、bE2是目前預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性較常用、又簡便易得的指標(biāo),本文僅從這4個(gè)方面來探討它們與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系。眾所周知,年齡是影響臨床妊娠的一個(gè)關(guān)鍵性因素,隨著年齡的增加,非整倍體的發(fā)生率增加,導(dǎo)致臨床妊娠率下降和流產(chǎn)率升高,中國婦女卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生率為11.9%,在IVF-ET中卵巢反應(yīng)不良者的臨床妊娠率較低,尤其年齡>40歲者妊娠率快速降低。目前公認(rèn),年齡≥35歲女性生育力下降,主要表現(xiàn)為臨床妊娠率降低和流產(chǎn)率增高,37歲以后生育力進(jìn)一步減退。Smotrich等證明bE2>292pmol/L的患者臨床妊娠率明顯下降,IVF取消率較高。Buyalos等研究發(fā)現(xiàn)年齡在38~42歲的婦女若bE2≥292pmol/L且bFSH≥13U/L,無一例妊娠,與本研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示,在年齡、bFSH、bE2、AFC4項(xiàng)指標(biāo)中僅年齡能預(yù)測(cè)臨床妊娠率和流產(chǎn)率,隨年齡增加,臨床妊娠率下降,流產(chǎn)率升高,當(dāng)年齡≥38歲時(shí)流產(chǎn)率高達(dá)30%。當(dāng)年齡在≥35歲、bE2≥292.8pmol/L時(shí)臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明單獨(dú)的月經(jīng)周期第3天的血清E2檢測(cè)不能預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局,但將其與年齡結(jié)合起來,能提高其預(yù)測(cè)臨床妊娠率的價(jià)值。因卵巢年齡與實(shí)際年齡的差異,或許兩者聯(lián)合可彌補(bǔ)單純年齡因素預(yù)測(cè)的局限性。這與Frattarelli的研究不一致,Frattarelli等認(rèn)為對(duì)于可以成功獲得卵母細(xì)胞的患者,bE2值并不影響IVF的妊娠率。本組資料顯示,在不同年齡分組下bFSH、AFC對(duì)臨床妊娠率不具有預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)今,一般FSH輕度升高是指FSH10~20U/L,顯著升高指20U/L以上。本組資料bFSH均在20U/L以下,bFSH<10U/L和≥10U/L以及AFC<5個(gè)和≥5個(gè)相比優(yōu)胚率、臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此推測(cè)雖然bFSH水平輕度升高或AFC減少會(huì)影響卵巢反應(yīng)性,使獲卵數(shù)減少,但一旦得到卵子,治療得以繼續(xù),仍能得到與bFSH水平正?；駻FC正?；颊呦喈?dāng)?shù)呐R床妊娠率。然而當(dāng)FSH水平進(jìn)一步升高時(shí)可能就會(huì)對(duì)臨床妊娠率產(chǎn)生影響,Bancsi等分析了bFSH水平預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和IVF周期中繼續(xù)妊娠率的21項(xiàng)研究,認(rèn)為bFSH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局的價(jià)值有限,但當(dāng)bFSH>20U/L時(shí)有一定意義。本研究中不同年齡組優(yōu)胚率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但<35歲和≥38歲組的優(yōu)胚率相近(P>0.05),35~37歲組優(yōu)胚率較另兩組明顯降低(P<0.01),3個(gè)年齡組間優(yōu)胚率的差異可能是由于治療方案或是臨床診斷在組間的分布不均衡所致。bE2≥292.8pmol/L時(shí)MII卵率較<292.8pmol/L明顯下降,可能由此引起可利用的胚胎數(shù)減少而影響臨床妊娠率。資料中,AFC<5個(gè)與AFC≥5個(gè)的多精受精率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析認(rèn)為,多精受精與卵子的成熟度關(guān)系較為密切,可能因?yàn)楂@卵數(shù)較多時(shí)卵子成熟的同步性相對(duì)不如獲卵數(shù)少的同步性好所致。bFSH對(duì)MII率、正常受精率、多精受精率、