吳茱萸湯證治

吳茱萸湯證治

吳茱萸湯的“傷寒論”表現(xiàn)為三種。其中一個(gè)是《明朝陽(yáng)明》第243條?！笆澄锖蛧I吐屬于陽(yáng)明，吳茱萸湯是大師。”一見(jiàn)于少陰篇309條:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?！币灰?jiàn)于厥陰篇378條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！弊怨胖两?大多注家均隨文釋義,認(rèn)為吳茱萸湯可統(tǒng)治陽(yáng)陰、少陰、厥陰之證,清·汪昂《湯頭歌訣》中更簡(jiǎn)明扼要、提綱挈領(lǐng)地概括為“陽(yáng)明寒嘔少陰利,厥陰頭痛皆能保。”影響所及,現(xiàn)代五版教材《方劑學(xué)》中吳茱萸湯的“主治”也列為:“1.胃中虛寒,食谷欲嘔,胸膈滿悶,或胃脘痛,吞酸嘈雜。2.厥陰頭痛,干嘔吐涎沫。3.少陰吐利,手足逆冷,煩躁欲死?！比绱嗽忈屗坪鯓O有理致,頗得要領(lǐng),但細(xì)思之,純屬附會(huì),既有悖于《傷寒論》原文的精神,亦不符合臨床實(shí)際,值得進(jìn)一步探究。眾所周知,《傷寒論》是一部闡述辨證論治的臨床醫(yī)籍,即以某一有效方劑的適應(yīng)證候?yàn)闃?biāo)準(zhǔn),分析臨床證候,探索其病機(jī)及治療法則,所謂辨證論治的關(guān)鍵在于病機(jī),即針對(duì)病機(jī)確定治法和選用方藥。也就是說(shuō),一首方劑只能符合一個(gè)相同的病機(jī)才能取效,否則不僅不會(huì)有效,還會(huì)導(dǎo)致病變加重或發(fā)生其他變證。中醫(yī)學(xué)固然有“異病同治”的特點(diǎn),但其根本是臨床表現(xiàn)不同而病機(jī)相同。陽(yáng)明虛寒、少陰陽(yáng)衰、厥陰寒甚三者的機(jī)理根本不同,用吳茱萸湯治療,符合辨證論治的精神嗎?因此應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地探討,不能盲從附和。378條,其病機(jī)為厥陰肝胃虛寒,濁陰上逆。肝寒犯胃,胃失和降,其氣上逆則干嘔,胃陽(yáng)不布,產(chǎn)生涎沫,隨濁氣上逆而吐出;肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖巔頂則頭痛,故用吳茱萸湯溫降肝胃,泄?jié)嵬?yáng)。其為厥陰病正治之方,各家看法基本一致,勿需贅述。243條,一般認(rèn)為本條之病機(jī)是陽(yáng)明胃中虛寒,不能蒸化水谷,寒飲內(nèi)生,胃失和降,則“食谷欲嘔”,“飲水則噦”(226條)。然果屬陽(yáng)明胃中虛寒,胃氣上逆,則宜理中湯溫中祛寒,寒甚加附子溫而散之,嘔噦甚加丁香、蔻仁溫而降之;若中陽(yáng)不足,寒飲內(nèi)盛之干嘔吐逆,吐涎沫,又可用半夏干姜散溫中散寒,降逆止嘔;若中陽(yáng)式微,陰寒內(nèi)盛之嘔吐、腹痛,又宜用大建中湯溫建中陽(yáng),補(bǔ)虛散寒。何以徑用厥陰之方吳茱萸湯呢?則243條絕非單純的陽(yáng)明胃中虛寒證。用吳茱萸湯,必與厥陰肝經(jīng)有關(guān)。誠(chéng)如清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷四》所說(shuō):“食谷欲嘔,雖屬陽(yáng)明,恐挾肝經(jīng)逆胃所致,先以吳茱萸溫肝下逆而探之,若得湯反劇,則非厥陰之嘔,乃少陽(yáng)或太陽(yáng)之邪傳入陽(yáng)明腑病之嘔,為屬上焦也?！鼻濉ぶ軗P(yáng)俊《傷寒論三注·卷四》也說(shuō):“然則仲景立吳茱萸湯,本以治厥陰病,乃于陽(yáng)明之食谷欲嘔亦用之何哉?蓋脾胃既虛,則陽(yáng)退而陰寒獨(dú)盛,與辛熱之氣相宜。況土虛則木必乘,乘則不下泄,必上逆,自然之理也。然后知未得谷前已具上逆之勢(shì),況谷入而望其安胃耶?！鄙蚴险J(rèn)為本證為“挾厥陰肝經(jīng)逆胃而致”,周氏認(rèn)為本證是“土虛則木必乘”,皆切中病機(jī),要言不煩。可見(jiàn)本條的病機(jī)為肝胃虛寒或胃氣虛寒,木來(lái)克土,乃厥陰與陽(yáng)明同病,絕非單純的陽(yáng)明胃中虛寒證。再觀309條,一般認(rèn)為本條是寒中少陰,陽(yáng)虛陰盛,正邪劇爭(zhēng)的證治。陽(yáng)氣虛弱,陰寒內(nèi)盛,則見(jiàn)嘔吐、下利、手足逆冷;而“煩躁欲死”,標(biāo)志著陰邪雖然很盛,但陽(yáng)氣尚能與之劇爭(zhēng),不同于陰盛陽(yáng)亡。然果為少陰病,則心腎兩虛,陽(yáng)氣衰微,溫煦推動(dòng)之力不足,陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)氣絕對(duì)無(wú)力與陰相爭(zhēng),故出現(xiàn)嘔吐、下利清谷、手足厥冷之癥,何況更出現(xiàn)“煩躁欲死”,險(xiǎn)象環(huán)生,296條明言“少陰病,吐利躁煩,四逆者死”,此時(shí)用四逆湯、通脈四逆輩急溫之猶恐不及,難保十全,區(qū)區(qū)一吳茱萸湯能當(dāng)之乎?一般陽(yáng)虛之證,即使太陰證,脾陽(yáng)虛弱,寒濕停滯,出現(xiàn)下利清谷,猶用理中湯加附子,或徑用四逆湯補(bǔ)火生土,何況陽(yáng)氣衰微的少陰證乎?故本條所述絕非少陰證。清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷七》嘗言:“此少陰并挾厥陰而乘胃也。少陰邪盛,淫溢于肝,肝腎之邪協(xié)逆胃中,逼迫水谷下奔,陽(yáng)微不能固攝,故上吐下利而手足厥冷。然肝為將軍之官,是被腎陰逼迫,則陽(yáng)神飛越,躁急不寧,此乃陽(yáng)欲上脫,陰欲下脫,故煩躁欲死.但無(wú)自汗,正在欲脫未脫之際,還可追陽(yáng)返宅,故用吳茱萸湯專(zhuān)驅(qū)肝腎之寒而下逆氣,人參、姜、棗溫胃補(bǔ)中,俾正氣得補(bǔ)而寒氣散,吐利煩躁即止矣?！鄙蚴现^本證病機(jī)為“少陰并挾厥陰而乘胃也,”已認(rèn)識(shí)到與厥陰關(guān)系密切,頗有見(jiàn)地,其分析上吐下利而手足逆冷及方藥的作用,亦皆言之有理,只是尚未脫離“少陰病”之囿,尤其是對(duì)“煩躁欲死”的解釋,更與少陰病陽(yáng)衰陰盛、陰陽(yáng)離決混為一談。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中謂:“名曰少陰病,主厥陰藥者,以少陰、厥陰多合病,證同情異而治別也。少陰有吐利,厥陰亦有吐利,少陰有厥逆,厥陰亦有厥逆,少陰有煩躁,厥陰亦有煩躁,此合病而證同者也。少陰之厥有微甚,厥陰之厥有寒熱,少陰之煩躁則多躁,厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽(yáng),故主以四逆之姜附,逐陰以回陽(yáng)也。厥陰之病多陰盛郁陽(yáng),故主以吳茱萸湯之辛熱,迅散以通陽(yáng)也,此情異而治別者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故主以少陰病名之也,蓋厥冷不過(guò)肘膝,多煩而躁欲死,故屬厥陰主治也,所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也?！眳鞘险撌稣f(shuō)理精辟,理明詞達(dá),卓有見(jiàn)識(shí)?！懊簧訇幉?主厥陰藥”是“證同情異而治別”,名列少陰病,是癥狀相同,病機(jī)相異,而治法有別?！皩儇赎幉≈髦我病?極有見(jiàn)地。事實(shí)上,據(jù)臨床所見(jiàn),吳茱萸湯證之“煩躁欲死”,為患者心下痞滿,胃脘不適較甚,痛苦不堪,并非死證,是由于寒著厥陰,脾胃虛寒,氣血郁阻不通所致,即《醫(yī)宗金鑒》所謂“陰盛郁陽(yáng)”。對(duì)此,日·矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》引《漢方治療實(shí)際》言:“發(fā)作時(shí)診察之,主訴心下部臌滿,胃不適者甚多,稱為中醫(yī)之‘心下逆滿’證,這也是此方重要之目標(biāo).又發(fā)作時(shí),是厥冷甚,脈有沉遲之象。另伴有一種煩躁?duì)顟B(tài),坐臥不安,起居苦悶,發(fā)生劇烈嘔吐時(shí),常不休止?！笔笖?shù)先生還引用目黑道琢《餐英館治療雜話》更對(duì)此方證與四逆湯證作了詳細(xì)的鑒別,對(duì)深入領(lǐng)會(huì)吳茱萸湯證很有幫助,其說(shuō)此方“雖與四逆湯證相同。然四逆湯證,有吐利而元?dú)怙w越,手足厥冷,煩躁為元陽(yáng)之氣(元?dú)庵?欲脫之故,手足之厥冷有自下焦冷起之傾向。且腹軟而心下無(wú)阻塞也。吳茱萸湯之指征,雖云手足厥冷,然不惡冷,且由手指之表冷起。四逆之陰證,自指之里冷起。此陰證與陽(yáng)證有厥冷之區(qū)別。又吳茱萸湯證,必有心下痞塞而煩躁者,而且因痞塞氣血往來(lái)受阻,以致手足厥冷。此證《傷寒論》雖未論脈。然兩證之脈,當(dāng)絕或沉微、沉細(xì)之類(lèi)?！詤擒镙菧辔?通心下痞塞,則陰陽(yáng)平衡諧調(diào),煩躁已,厥冷回。只宜以心下痞塞為標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)以手足指、趾之表冷起為目的。此證,若黏汗出,而陽(yáng)脫者,非附子不治。若有薄汗者,則宜吳茱萸湯?！币?309條證之病機(jī)仍為寒入厥陰肝經(jīng),侵脾犯胃,脾胃虛寒,升降失常所致,侵脾則不能升清而下利,犯胃則不能納降而嘔吐,肝胃虛寒,疏泄失職,升降失常,氣血郁阻不通,則手足逆冷,煩躁欲死,故用吳茱萸湯暖肝、溫胃、散寒、益氣、降逆,毋需用四逆湯回陽(yáng)救逆。歷來(lái)注家之所以錯(cuò)誤地理解經(jīng)文,是拘于文中“屬陽(yáng)明”,“少陰病”之名稱,先入為主,印定眼目,不知變通。《傷寒論》是一部綜合辨證的專(zhuān)書(shū),闡常述變是其基本特征,不但要辨簡(jiǎn)單的證候,而且要辨復(fù)雜的疑似證候。論中的內(nèi)容言變多而言常少,對(duì)于常規(guī)的如六經(jīng)病的主證主方論述不多,絕大部分是探討非典型的、證情疑似的、病勢(shì)不定的復(fù)雜證候,通過(guò)這些復(fù)雜病情的反復(fù)論證,具體分析,從而揭示診察的規(guī)律和方法,因此研讀《傷寒論》必須知常達(dá)變,前后對(duì)勘,互相比較,反復(fù)推敲。掌握了證之常,辨證才有大法在胸,但忽視了證之變,論治則難以圓活靈通。知常者易,達(dá)變者難。明乎此,反觀《傷寒論》中冠以某經(jīng)病,并非定是某經(jīng)病,有時(shí)是為了鑒別診斷而言之,相反有些散見(jiàn)于其他病篇的條文,雖然未以某經(jīng)病冠首,實(shí)際上是某經(jīng)病,這是仲師慣用的章法體例之一,研讀時(shí)不能機(jī)械地理解,死于句下。對(duì)此當(dāng)代名家裘沛然先生在《壺天散墨·傷寒論研究》一文中曾有精辟的論述:“大論體裁,凡列入某一經(jīng)篇內(nèi)的各項(xiàng)條文,不問(wèn)為本經(jīng)或別經(jīng)的病,都冠以本經(jīng)的病名,論中除極少數(shù)條文可能是錯(cuò)簡(jiǎn)之外,其余悉遵此例。如‘陽(yáng)明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之?！吮静窈C,以潮熱似陽(yáng)明,故列入此篇,即冠以陽(yáng)明病三字?！訇幉?自利清水,色純清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?！岁?yáng)明病,為有自利清水疑似少陰處,故置于少陰篇,照例稱少陰病。這種體例,是仲景為鑒別診斷而設(shè),注家不諳此例,往往以臆測(cè)附會(huì)。”同樣的道理,243條以“食谷欲嘔”為肝寒犯胃,似陽(yáng)明胃中寒逆,故入陽(yáng)明篇,而曰“屬陽(yáng)明也”;309條以“吐利,手足逆冷,煩躁欲死”似少陰陽(yáng)衰陰盛、陰陽(yáng)離決之證,故列入少陰篇,而冠以“少陰病”。總之,上述三條經(jīng)文雖涉及陽(yáng)明、少陰、厥陰三篇,分見(jiàn)于三處,以六經(jīng)來(lái)分,都屬于厥陰病,決不是陽(yáng)明病、少陰病,其病機(jī)是一致的,雖每一條都有各自的特點(diǎn)。吳茱萸湯實(shí)際上為厥陰肝經(jīng)主方,主要針對(duì)厥陰肝經(jīng)虛寒病變而設(shè),但由于肝木與脾胃的關(guān)系密切,其為病常相互影響,肝寒內(nèi)盛,最易侵脾犯胃,侵脾則利,犯胃則嘔,肝寒為本,胃(脾)寒為標(biāo),治療上肝胃(脾)同治,在溫肝的同時(shí),兼顧脾胃,治肝為主,治胃為輔,故均施以吳茱萸湯。誠(chéng)如清·周巖《本草思辨錄》所說(shuō):“吳茱萸……能入肝伸陽(yáng)戢陰而辟寒邪,味辛則升,苦則降;辛能散,苦能堅(jiān),亦升亦降,亦散亦堅(jiān);故上不至極上,下不至極下,第為辟肝中之寒邪而已?！边€指出:“雖然有嘔吐主以吳茱萸湯,而曰陽(yáng)明病少陰病者,人