宮頸錐切術(shù)聯(lián)合射頻滾球電凝止血治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床研究

宮頸錐切術(shù)聯(lián)合射頻滾球電凝止血治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床研究

宮頸內(nèi)腫瘤（cin）是宮頸內(nèi)腫瘤的前病變。近年來(lái)，隨著宮頸病變篩查方法的改進(jìn)和篩查理念的普及，cin的檢出率逐漸提高。如何有效地治療CIN,降低宮頸癌的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量,是目前婦科臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。宮頸冷刀錐切術(shù)(coldknifeconization,CKC)至今仍是診斷和治療高級(jí)別CIN,即CINⅢ的重要手段,然而傳統(tǒng)的CKC在止血方面存在一定的問(wèn)題,本研究旨在探討CKC聯(lián)合滾球射頻電凝止血治療CINⅢ的臨床價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1活檢診斷及分組選擇2007年10月—2009年10月在天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢診斷為CINⅢ患者100例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組2組,觀察組在冷刀錐切術(shù)中采用射頻滾球電凝止血治療,對(duì)照組在冷刀錐切術(shù)中采用傳統(tǒng)縫扎止血,2組年齡、孕次和產(chǎn)次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。1.2影像學(xué)檢查患者均為22~45歲非妊娠期、非絕經(jīng)期的已婚婦女,術(shù)前均已行常規(guī)婦科檢查、宮頸液基細(xì)胞檢查、陰道鏡下多點(diǎn)活檢,組織學(xué)病理檢查確診為CINⅢ,術(shù)前行血常規(guī)、血凝4項(xiàng)、白帶常規(guī)檢查,并排除衣原體、支原體感染及急性陰道炎等,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版。1.3觀察組和術(shù)后處理手術(shù)在月經(jīng)干凈后3~7d進(jìn)行,麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒手術(shù)野,放置子宮窺器,充分暴露宮頸后,常規(guī)消毒,用5%的碘酊涂抹宮頸擬定手術(shù)范圍,用1∶500的生理鹽水20mL+垂體后葉素6U于宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處局部負(fù)滲封閉止血,用冷刀距碘不著色區(qū)外緣0.5cm處進(jìn)刀,行錐形切除病變組織,錐高2.0~2.5cm,12點(diǎn)處留線以標(biāo)記,完整錐體送檢。觀察組止血使用天津市賽盟醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的射頻綜合治療儀TJSM-RF-Ⅲ,治療功率選用40~50W,將滾球置于出血點(diǎn)處進(jìn)行消融治療,至宮頸出血停止,創(chuàng)面泛白微黃為止。對(duì)照組冷刀錐切術(shù)后,創(chuàng)面采用傳統(tǒng)宮頸成形縫合術(shù)止血。2組術(shù)后均于陰道內(nèi)填塞干紗布及碘仿紗條壓迫止血,術(shù)后24h取出干紗布,術(shù)后3d取出碘仿紗條。1.4術(shù)后出血的干預(yù)處理及隨訪觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(術(shù)后出血及宮頸狹窄),術(shù)中出血量按浸濕大紗布1塊為20mL計(jì)算,如出血多時(shí)用吸引器吸引按實(shí)際體積計(jì)算。術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)的出血為術(shù)后早期出血,術(shù)后24h及之后出現(xiàn)的出血為術(shù)后晚期出血,一般以出血是否超過(guò)月經(jīng)量為限,出血量超過(guò)月經(jīng)量進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)處理。宮頸狹窄定義為術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng),或經(jīng)期腹脹需行宮頸擴(kuò)張,并且擴(kuò)宮時(shí)3號(hào)擴(kuò)宮棒不能順利通過(guò)宮頸。術(shù)后對(duì)所有患者交待注意事項(xiàng)和復(fù)查時(shí)間,術(shù)后隨訪率為100%,隨訪時(shí)間3~6個(gè)月。隨訪方法:術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次,記錄創(chuàng)面情況;術(shù)后1、2個(gè)月月經(jīng)干凈后隨訪,記錄創(chuàng)面情況;術(shù)后3個(gè)月做宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,必要時(shí)陰道鏡下檢查或活檢。1.5組統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,2組比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn),理論頻數(shù)<5時(shí),用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表2。2組術(shù)后并發(fā)癥比較,觀察組術(shù)后出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少(P<0.05),見(jiàn)表3。宮頸狹窄及宮頸粘連比例雖然較對(duì)照組少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。3熱缺損微創(chuàng)治療宮頸錐切術(shù)是診治CIN的經(jīng)典方法,雖然近年來(lái)出現(xiàn)了錐切新技術(shù)如環(huán)形電刀LEEP術(shù)及宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)(TCRC),但在保證切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率上,CKC仍是目前較常用的手術(shù)方法,同時(shí)也避免了傳統(tǒng)電刀所致的出血量多、組織拉扯、碳化現(xiàn)象及觸電和灼燒的危險(xiǎn)。CKC遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥包括原發(fā)及繼發(fā)出血、感染、宮頸狹窄,其并發(fā)癥發(fā)生率高,尤其術(shù)中與術(shù)后出血的發(fā)生率為13%~14.3%,進(jìn)而影響了CKC在臨床的應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融滾球電凝止血進(jìn)一步避免或減少了宮頸冷刀錐切存在的弊端。射頻技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的熱毀損微創(chuàng)治療技術(shù),其主要是利用射頻電流通過(guò)組織時(shí)產(chǎn)生的高生物熱使局部組織發(fā)生凝固性壞死、血管閉塞、血栓形成達(dá)到治療目的,目前此技術(shù)已成功應(yīng)用于子宮肌瘤、腺肌瘤和頑固性功血等治療。射頻治療的優(yōu)點(diǎn)包括定位準(zhǔn)確,創(chuàng)面愈合時(shí)間短,安全、可靠,不良反應(yīng)小;操作簡(jiǎn)單迅速,不需防護(hù);探頭不沾組織,治療過(guò)程無(wú)煙、無(wú)異味等。筆者采用該原理用于輔助CKC術(shù)中及術(shù)后止血的治療,通過(guò)與傳統(tǒng)縫合止血方法相比,發(fā)現(xiàn)CKC聯(lián)合射頻消融滾球電凝止血的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,術(shù)后無(wú)瘢痕形成,從而避免或減少了術(shù)后結(jié)痂后出血及宮頸管狹窄的問(wèn)題。結(jié)痂后出血是CKC的主要并發(fā)癥,減少其發(fā)生的關(guān)鍵是把握住損傷的范圍及深度,術(shù)中準(zhǔn)確找到出血點(diǎn),通過(guò)射頻滾球進(jìn)行點(diǎn)狀燒灼可減少因大片脫痂引起的術(shù)后大量出血的發(fā)生率。而本研究發(fā)現(xiàn)CKC聯(lián)合射頻消融滾球電凝止血的手術(shù)后結(jié)痂后出血的例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)對(duì)照組(P<0.05)。宮頸管狹窄與患者的年齡和錐切深度有關(guān),多見(jiàn)于極年輕或絕經(jīng)者,術(shù)后感染和術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)也是造成宮頸管狹窄的主要原因。而射頻滾球電凝止血有一定的輻射穿透作用,使病灶創(chuàng)面下0.5~1cm組織發(fā)生凝固性壞死,預(yù)防了CKC術(shù)后出血及病灶殘留等并發(fā)癥,進(jìn)而減少了宮頸狹窄及粘連的發(fā)生,而本研究發(fā)現(xiàn)CKC聯(lián)合射頻消融滾球電凝止血的手術(shù)后宮頸狹窄或粘連的發(fā)生率低于傳統(tǒng)對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與樣本量小有關(guān),可于今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述,CKC聯(lián)合射頻滾球電凝止血既延續(xù)了冷刀錐切的特點(diǎn),不