新生兒缺氧缺血性腦病 完整版

新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic–IschemicEncephalopathy

(HIE）

新生兒缺氧缺血性腦病概念新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）：是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。發(fā)病情況我國(guó)HIE發(fā)病率約為活產(chǎn)兒的3-6‰，其中15-20%新生兒期死亡，存活者中20-30%留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥HIE可造成：新生兒死亡或兒童傷殘,是兒童腦癱的重要原因之一常見(jiàn)于嚴(yán)重窒息的足月兒，也可見(jiàn)于早產(chǎn)兒圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血一.病因

缺氧是核心1.腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布2.腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙3.腦組織代謝改變

Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性

細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足二.發(fā)病機(jī)制

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制1大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖獓?yán)重→腦血流重新分布

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)矢狀旁區(qū)損傷圖解

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機(jī)制2腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)Hypoxia（低氧血癥）

cerebralmetabolism（腦代謝）disorder

acidemia.ATP↓Na.Capumpfunction

↓cellularCa.Na↑

cerebraledema（腦

水腫）diminishedcerebralperfusion（腦再灌注）↓ischemia↓

cerebralnecrosis（腦梗死）cerebraledemaIntracranialpressure（顱內(nèi)壓)↑

bloodcapillaryPermeability（毛細(xì)血管通透性）↑

Intracranialhemorrhage（顱內(nèi)出血）三.病理學(xué)改變

病理學(xué)改變除了與神經(jīng)元本身的易損性有關(guān)之外，還與缺氧缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及腦成熟度（胎齡）密切相關(guān)。

主要包括：腦水腫，凋亡，壞死，出血，白質(zhì)軟化，囊性病變等。四.臨床表現(xiàn)主要是表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肌張力、原始反射改變、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性損傷、病變?cè)诖竽X半球：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，50-70%發(fā)生驚厥（輕微發(fā)作型、多灶性陣攣型，嚴(yán)重者強(qiáng)直）。急性損傷腦干、丘腦：出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴(kuò)大、頑固性驚厥，24-72小時(shí)病情惡化或死亡。宮內(nèi)缺氧腦損傷：生后評(píng)分可正常，臟器受損不明顯，生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：肌張力改變：原始反射改變：驚厥：中樞性呼吸衰竭：瞳孔改變：前囟張力：臨床分度根據(jù)病情不同分輕、中、重三度：（一）輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫），擁抱反射活躍。（二）中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。（三）重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時(shí)至12小時(shí)出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕常有瞳孔改變無(wú)無(wú)或縮小不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度五、輔助檢查臍血血?dú)夥治觥崾緦m內(nèi)缺氧狀況血清肌酸磷酸激酶同工酶（小于10U/L）神經(jīng)元特異性烯醇化酶(小于6ug/L)B超—無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、動(dòng)態(tài)，對(duì)水腫、出血敏感，矢狀旁區(qū)損傷不敏感CT掃描—顱內(nèi)出血敏感，放射性核磁共振

–無(wú)放射性損傷，灰白質(zhì)分辨率清晰，能探及超聲、CT不能探及部位，矢狀旁區(qū)尤為敏感腦電圖-普通腦電圖、振幅整合腦電圖血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高

輔助檢查無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周?chē)踪|(zhì)軟化

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類(lèi)型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后4-7天輔助檢查CT分度

1．輕度：散在、局灶低密度分布2個(gè)腦葉。

2．中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。

3．重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。

中重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔充血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。

CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

振幅整合腦電圖（腦功能監(jiān)測(cè)）

輔助檢查六、診斷診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合影象學(xué)檢查可確診。應(yīng)進(jìn)一步明確臨床分度。依據(jù)：①明確胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心小于100次/分，持續(xù)5分鐘以上

和羊水Ⅲ°污染）；

②出生時(shí)重度窒息，Apgar評(píng)分1分鐘小于3分，5分鐘仍小

于5分和出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)釶H≤7.00；

③神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀；

④排除其他原因引起的腦損傷。

同時(shí)具備以上4條確診，第4條不確定可擬診。暫無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷1.有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史2.出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診同時(shí)具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

七、治療治療原則及目的及早、綜合治療。及時(shí)糾正低氧和酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；降低顱內(nèi)壓；阻斷再灌注后腦損傷和代謝障礙；促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生；支持治療1.核心維持良好的通氣功能2.關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌3.維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療1維持良好的通氣功能

—支持療法的核心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低支持治療1維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療2維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3

控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用地西泮頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸治療2

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過(guò)60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次0.5～1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每6～12小時(shí)1次，連用3～5天

一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療3

亞低溫治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)治療，持續(xù)48-72小時(shí)控制體核溫度33-34℃治療4

新生兒期后治療

病情穩(wěn)定

智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)減少后遺癥

治療5與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù)后病情嚴(yán)重

驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙

癲癇等后遺癥

治療（一）支持療法：“三個(gè)支持”1.維