中東呼吸綜合征病例診療方案

中東呼吸綜合征病例診療方案（）前言9月沙特初次報(bào)告了2例臨床體現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國(guó)自5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中死亡9例。根據(jù)WHO通報(bào)的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征病例診療方案（）》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種含有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長(zhǎng)約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，重要分布于人深部呼吸道組織，能夠部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。分別從沙特地區(qū)一種MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過(guò)的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相似的MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其它地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來(lái)源。但不排除蝙蝠或其它動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學(xué)特性仍不完全清晰，病毒構(gòu)造、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特性尚有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué)截至6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個(gè)：法國(guó)、德國(guó)、意大利、英國(guó)、希臘、荷蘭、奧地利和英國(guó)）、非洲（2個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個(gè)：馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國(guó)、中國(guó)）與美洲（1個(gè)：美國(guó)）等25個(gè)國(guó)家報(bào)告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來(lái)，涉及沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了最少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。本次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。根據(jù)現(xiàn)在已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已含有一定的人傳人能力，即使大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其它病人或探視的家眷，尚無(wú)證據(jù)表明該病毒含有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳輸?shù)目赡苄?。MERS-CoV確實(shí)切來(lái)源和向人類傳輸?shù)木_模型尚不清晰。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間重要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳輸，也可通過(guò)親密接觸患者的分泌物或排泄物而傳輸。由于我國(guó)與中東地區(qū)、韓國(guó)等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來(lái)，不能排除疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國(guó)境內(nèi)大范疇播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)親密監(jiān)測(cè)可能來(lái)自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功效衰竭等多器官功效衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理重要體現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從現(xiàn)在中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)分炎癥反映。其具體機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床體現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床體現(xiàn)1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床體現(xiàn)。早期重要體現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨即出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功效衰竭、甚至多臟器功效衰竭。年紀(jì)不不大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功效缺點(diǎn)等），為重癥高危因素。部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅體現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)體現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可體現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)變化，重要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.普通實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)普通不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學(xué)有關(guān)檢查。重要涉及病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金原則”；病毒核酸檢測(cè)能夠用于早期診療。及時(shí)留取多個(gè)標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中下列呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測(cè)（PCR）。以RT-PCR（最佳采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV,但普通在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診療（一）疑似病例。患者符合流行病學(xué)史和臨床體現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)根據(jù)。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診療/確診病例有親密接觸史。2.臨床體現(xiàn)。難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診療病例。1.滿足疑似病例原則，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查成果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。2.滿足疑似病例原則，因僅有單份采集或解決不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而造成實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)成果陰性或無(wú)法判斷成果的患者。（三）確診病例。含有下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.最少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、鑒別診療重要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)定擬定治療場(chǎng)合：疑似、臨床診療和確診病例應(yīng)在含有有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采用隔離防護(hù)方法。2.普通治療與親密監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋?。?）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)予以有效氧療方法，涉及鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等方法。3.抗病毒治療?，F(xiàn)在尚無(wú)明確有效的抗MERS冠狀病毒藥品。體外實(shí)驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，含有一定抗病毒作用，但臨床研究成果尚不擬定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過(guò)程中應(yīng)注意藥品的副作用。4.抗菌藥品治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥品，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥品。5.中醫(yī)中藥治療。根據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。慣用藥品：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。慣用藥品：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。慣用藥品：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。慣用藥品：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的