神經(jīng)科值班常見(jiàn)急癥與應(yīng)對(duì)策略

神經(jīng)科值班常見(jiàn)急癥與應(yīng)對(duì)方略值班是每位醫(yī)生的必修課，也是提高臨床能力的重要環(huán)節(jié)。錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)和高深莫測(cè)的神經(jīng)病學(xué)使得不少年輕醫(yī)生望而生畏，在值班時(shí)難免有些惴惴不安。神經(jīng)科值班無(wú)論是病房還是急診，總是忙忙碌碌，馬不停蹄，很難有歇息的時(shí)候。突發(fā)狀況層出不窮，電話鈴聲此起彼伏?！肝?，值班醫(yī)生，0701床體溫39℃」，「喂，值班醫(yī)生，2202床抽搐了」，「喂，值班醫(yī)生，1003床頭痛」。面對(duì)如此紛繁的病人主訴，應(yīng)當(dāng)如何從容應(yīng)對(duì)？扎實(shí)的大內(nèi)科功底、全方面的神經(jīng)病學(xué)知識(shí)儲(chǔ)藏、處變不驚的良好心態(tài)是成功解決值班時(shí)多個(gè)狀況的三要素。與其它科室有所不同，神經(jīng)科醫(yī)生值班，不僅要解決內(nèi)科方面的癥狀，更多的時(shí)候還要解決神經(jīng)專(zhuān)科有關(guān)問(wèn)題。今天，我們先來(lái)簡(jiǎn)樸梳理下神經(jīng)科夜班時(shí)常見(jiàn)大內(nèi)科急癥與應(yīng)對(duì)方略，下次我們?cè)俳又膶?zhuān)科狀況。有一點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)住院患者而言，新出現(xiàn)的急癥一定要小心原發(fā)病變化的可能。發(fā)熱機(jī)體在致熱原或多個(gè)因素作用下引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞功效障礙時(shí)，體溫升高超出正常范疇（口溫≥37.3℃，耳溫≥37.7℃），即為發(fā)熱。1.常見(jiàn)病因鑒別

感染性發(fā)熱多個(gè)病原體引發(fā)的局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生而言，除了神經(jīng)系統(tǒng)感染外，由于癱瘓或意識(shí)障礙的患者較多，他們長(zhǎng)久臥床，身上留置多個(gè)導(dǎo)管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導(dǎo)管感染。非感染性發(fā)熱（1）中樞性高熱：為發(fā)熱的少見(jiàn)因素，但在神經(jīng)科病房需重點(diǎn)考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見(jiàn)于腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。（2）自主神經(jīng)功效紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功效紊亂的其它體現(xiàn)。（3）藥品所致發(fā)熱：某些抗生素，抗過(guò)敏藥品等均可引發(fā)藥品熱，神經(jīng)科醫(yī)生還需警惕抗精神病藥品引發(fā)的惡性綜合征。（4）其它疾?。喝缂谞钕俟πЭ哼M(jìn)、結(jié)締組織疾病等。2.病史采集

（1）理解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的重要病因）。（2）回想近來(lái)一段時(shí)間的體溫，以判斷發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與程度。（3）觀察發(fā)熱的隨著癥狀與體征。（4）詢(xún)問(wèn)病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。（5）掌握患者近階段的用藥和導(dǎo)管留置狀況。3.體格檢查

生命體征評(píng)定，心肺聽(tīng)診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是腦膜刺激征），認(rèn)真檢查皮膚（特別是留置導(dǎo)管部位）有無(wú)破潰、膿腫、皮疹等。4.輔助檢查

血常規(guī)、C反映蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、痰涂片、導(dǎo)管培養(yǎng)、腦脊液化驗(yàn)、胸部CT等，根據(jù)不同狀況進(jìn)行選擇。5.解決原則

（1）對(duì)因治療；（2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）；（3）退熱藥品（吲哚美辛栓塞肛，對(duì)乙酰氨基酚口服，復(fù)方氨林巴比妥肌注等）；（4）熱退汗出可能造成血容量局限性，必要時(shí)適宜補(bǔ)液；（5）避免盲目使用抗生素；（6）必要時(shí)有關(guān)科室會(huì)診。惡心嘔吐惡心是一種可引發(fā)嘔吐沖動(dòng)的上腹部不適感，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)排出的現(xiàn)象，兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作。1.常見(jiàn)病因鑒別

（1）中樞性嘔吐：顱內(nèi)感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續(xù)狀態(tài)），前庭功效障礙，藥品與中毒，全身疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高）（2）反射性嘔吐：咽喉部刺激，消化系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、潰瘍、梗阻等），其它疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、青光眼等）（3）神經(jīng)性嘔吐：功效性嘔吐，神經(jīng)性厭食等。2.病史采集

（1）理解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的重要病因）。（2）回想惡心嘔吐的病程，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嘔吐物的性狀。（3）觀察惡心嘔吐的隨著癥狀與體征。（4）詢(xún)問(wèn)患者既往史，個(gè)人史（飲酒，毒物接觸）和月經(jīng)史等。（5）掌握患者近階段的用藥狀況。3.體格檢查

生命體征評(píng)定，判斷有無(wú)休克、窒息等需要緊急急救的狀況，重點(diǎn)行腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體（涉及眼底檢查）。4.輔助檢查

血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗(yàn)、心電圖等，根據(jù)不同狀況進(jìn)行選擇。5.解決原則

（1）對(duì)因治療；（2）禁食，必要時(shí)胃腸減壓；（3）對(duì)癥止吐：甲氧氯普胺，異丙嗪；（4）避免誤吸，警惕激烈嘔吐引發(fā)的消化道出血；（5）嘔吐造成電解質(zhì)紊亂，代謝性堿中毒和血容量局限性等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并定時(shí)復(fù)查有關(guān)指標(biāo)；（6）必要時(shí)有關(guān)科室會(huì)診。血壓升高重要體現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關(guān)系十分親密。1.缺血性卒中患者的血壓管理約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，因素重要涉及：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)含糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》推薦意見(jiàn)以下：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎解決。應(yīng)先解決緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥品，避免使用引發(fā)血壓急劇下降的藥品。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥品或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。2.腦出血患者的血壓管理腦出血患者經(jīng)常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度普通超出缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功效惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。與缺血性卒中不同，腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。綜合《中國(guó)腦出血診治指南（）》和《自發(fā)性腦出血診療治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》的推薦意見(jiàn)以下：（1）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)主動(dòng)使用靜脈降壓藥品減少血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥品控制血壓，根據(jù)患者臨床體現(xiàn)調(diào)節(jié)降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目的值。（2）對(duì)于收縮壓在150~220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的，且能有效改善功效結(jié)局。靜脈快速降壓藥品可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。為了避免過(guò)分降壓造成腦灌注壓局限性，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%~20%，這種分布階梯式的降壓辦法可供參考。3.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理普遍認(rèn)為，應(yīng)予以有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前的急性高血壓，但尚未限定血壓控制的具體數(shù)值。能夠選用多個(gè)經(jīng)靜脈予以的藥品。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。美國(guó)心臟/卒中協(xié)會(huì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南推薦意見(jiàn)以下：（1）在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥品控制血壓，力求平衡卒中、高血壓有關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。（2）尚未擬定能夠減少再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg下列是合理的。4.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)血壓升高多數(shù)患者本身罹患原發(fā)性高血壓，在疾病急性期應(yīng)激作用下出現(xiàn)血壓波動(dòng)，普通通過(guò)調(diào)節(jié)口服藥品劑量和聯(lián)合用藥來(lái)控制，可參考高血壓診治有關(guān)指南。如出現(xiàn)高血壓急癥（普通超出180/120mmHg），應(yīng)予以靜脈制劑快速降壓。需要注意的是，顱內(nèi)壓升高的高血壓急癥患者，不能選擇直接增加腦血流量的藥品，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普鈉慎用。呼吸困難患者主觀感覺(jué)空氣局限性或呼吸費(fèi)力，客觀上體現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口或端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常?；颊叱１硎鰹椤感貝灐埂ⅰ副餁狻?、「氣短」、「氣喘」、「接不上氣」等。可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。1.常見(jiàn)病因鑒別

（1）呼吸系統(tǒng)：涉及大氣道（異物、腫瘤、過(guò)敏等），小氣道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、氣道痙攣等），肺實(shí)質(zhì)（感染、腫瘤等），肺血管（肺栓塞[長(zhǎng)久臥床，有血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的住院患者需高度警惕]、肺動(dòng)脈高壓等），胸膜（胸腔積液、氣胸等）病變。神經(jīng)科醫(yī)生還需特別注意神經(jīng)-肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、吉蘭-巴雷綜合征、高位脊髓病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、周期性麻痹，多發(fā)性肌炎等）累及呼吸肌所造成的呼吸困難。某些藥品（肌松劑，氨基糖苷類(lèi)抗生素，克林霉素等）也可造成呼吸肌麻痹。（2）循環(huán)系統(tǒng)：心功效不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)：顱腦疾患累及呼吸中樞，癔癥發(fā)作，焦慮等造成過(guò)分通氣綜合征.（4）血液系統(tǒng)：貧血等。（5）中毒與代謝紊亂：酸中毒，有機(jī)磷，苯二氮卓類(lèi)，一氧化碳等中毒。（6）其它：腹腔張力增高，如腹水腸梗阻，肥胖，妊娠等。2.病史采集

（1）明確患者原發(fā)疾病（本次入住神經(jīng)科的重要病因）。（2）關(guān)注隨著癥狀與體征。（3）詢(xún)問(wèn)患者既往疾病史。（4）理解有無(wú)誘因，有無(wú)重復(fù)發(fā)作，有無(wú)過(guò)敏原接觸以及有無(wú)毒物接觸。（5）掌握患者近階段的用藥狀況。3.體格檢查

生命體征評(píng)定（涉及氧飽和度），注意